張維艷

近年來剖宮產(chǎn)率有所上升，而反復剖宮產(chǎn)是剖宮產(chǎn)率增加的一個原因。剖宮產(chǎn)手術后瘢痕子宮再次妊娠者分娩方式成為困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題，我院自2005年1月至2009年12月以來，對71例疤痕子宮再次妊娠者的臨床資料進行綜合分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

全部病例來自于2005年1月至2009年12月在我院住院分娩的疤痕子宮的足月妊娠產(chǎn)婦(均為剖宮產(chǎn)術后)共71例。年齡25～40歲。71例均為剖宮產(chǎn)術后第1次妊娠，其中第2胎60例，第3胎8例。第1次剖宮產(chǎn)術前有陰道分娩史16例。本次妊娠距剖宮產(chǎn)術后2年以內(nèi)者21例，超過2年者50例。其中30例有術后早孕人流藥流史。

2 結果

自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道順產(chǎn)15例，均有陰道分娩史，3例為第1胎經(jīng)陰道分娩，第2胎剖宮產(chǎn)(臀位2例，過期妊娠3例)，1例為剖宮產(chǎn)術后2年孕7月畸形兒引產(chǎn)。自然臨產(chǎn)無陰道分娩史4例，有陰道分娩史5例，第2產(chǎn)程為縮短產(chǎn)程，行會陰側切胎頭吸引器助娩。無產(chǎn)兆行計劃分娩25例，成功14例(宮頸Bishop評分＞8分)。因家屬拒絕試產(chǎn)6例，宮頸Bishop評分＜7分，第1產(chǎn)程延長行剖宮產(chǎn)2例，產(chǎn)婦不能忍受宮縮疼痛行剖宮產(chǎn)者6例，產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心遲發(fā)減速行剖宮產(chǎn)4例。經(jīng)陰道分娩共31例，孕周37～41周，新生兒體重2500～3800 g，Apgar評分均高于6分。1例產(chǎn)后宮縮乏力出血約700 ml，對癥狀處理后好轉，31例產(chǎn)婦再孕時間距前次剖宮產(chǎn)間隔時間為2～6年，無一例發(fā)生子宮破裂。本次病例中疤痕子宮再次妊娠的陰道分娩率為52%。

3 討論

3.1 影響分娩方式的因素 前次剖宮產(chǎn)術式，子宮切口愈合情況，再妊娠間隔時間，胎兒大小，患方經(jīng)濟基礎，醫(yī)患雙方對風險的承受能力即社會因素均是影響選擇分娩方式的因素，其中社會因素、患方經(jīng)濟基礎、前次剖宮產(chǎn)術式、再孕間隔時間占主導地位。由于普通認為子宮體部切口、再妊娠間隔＜2年。子宮切口愈合不良者易發(fā)生子宮破裂，對此類病例傾向于選擇剖宮產(chǎn)，其次因陰道試產(chǎn)的不可預測性及手術的相對安全性，使一些經(jīng)濟基礎較好、胎兒較大的孕婦選擇剖宮產(chǎn)。

3.2 陰道試產(chǎn)的可行條件 隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，使許多潛在的高危因素得到及時發(fā)現(xiàn);同時剖宮產(chǎn)相對指征放寬，而再次妊娠時指征不再存在;現(xiàn)代剖宮產(chǎn)手術切口的改進，手術質量的提高，以及無菌技術的發(fā)展，子宮切口愈合明顯改善，這就給再次妊娠經(jīng)陰道分娩創(chuàng)造了有利條件。陰道試產(chǎn)的條件為:孕婦及家屬同意試產(chǎn);要肯定上次剖宮產(chǎn)是子宮下段橫切口術式。由于子宮下段是子宮峽部的伸展和延長，下段宮壁肌層薄，彈性、韌性及伸展性好，血竇少，肌層交叉分布，切口易于擴展，術后愈合好，再次妊娠時子宮破裂率較低，產(chǎn)后3個月即可完全愈合，張力與肌肉相近，不易破裂;先露必須入盆;此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2年以上;前次剖宮產(chǎn)指征這次已不存在，也未有新的剖宮產(chǎn)適應證;具有隨時手術輸血和搶救的條件;試產(chǎn)時間＜12 h，產(chǎn)程超過12 h視為失敗，或使用縮宮素2～4 h孕婦產(chǎn)程無進展者，均應以剖宮產(chǎn)結束分娩。

3.3 再次妊娠經(jīng)陰道分娩選擇 詳細了解首次剖宮產(chǎn)的情況，正確的首次手術指征、手術時機、選擇子宮下段橫切口，傷口縫合適度、解剖關系對合準確，控制感染，改善全身營養(yǎng)，是保證子宮切口良好愈合的必備條件;選擇在剖宮產(chǎn)術后2～3年受孕，因為剖宮產(chǎn)術后2～3年子宮疤痕的肌肉化程度達到最佳狀態(tài);首次剖宮產(chǎn)術前應給產(chǎn)婦充分的陰道試產(chǎn)時間，宮頸容受仍是陰道分娩的重要條件，經(jīng)過首次的陰道試產(chǎn)，宮口的一定擴張，使再次妊娠分娩時第一產(chǎn)程明顯縮短，增加陰道分娩的機會;分娩鎮(zhèn)痛應成為降低剖宮產(chǎn)率的重要手段。本組病例中首次和2次手術均有無醫(yī)學指征而因孕婦不能忍受宮縮疼痛而進行剖宮產(chǎn)者;盡量縮短產(chǎn)程。在陰道試產(chǎn)中當宮口開大3 cm時，常規(guī)給安定10 mg緩慢靜脈推注，第2產(chǎn)程適當增加胎頭吸引器的應用;分娩過程中應專人全程監(jiān)護，嚴密觀察血壓、脈搏、宮縮的強度及頻率、下腹壓痛情況、作好輸血搶救及隨時手術的準備;產(chǎn)后詳細檢查宮腔是否完整、宮壁是否缺損、子宮前壁有無裂開。

總之，并非所有病例都適合陰道分娩，對于子宮體部剖宮產(chǎn)、子宮下段縱切口、傷口愈合不良，2次以上剖宮產(chǎn)史者不論再孕間隔長短;均應選擇性剖宮產(chǎn);術后不足2年、子宮肌壁菲薄者、有明顯的產(chǎn)科指征骨盆狹窄、胎位不正、妊娠合并癥、并發(fā)癥，胎兒特別珍貴，拒絕試產(chǎn)者，應選擇性剖宮產(chǎn)，不可隨意擴大剖宮產(chǎn)指征，對無明確剖宮產(chǎn)指征者，應給予以充分試產(chǎn)，試產(chǎn)過程嚴密監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常，及時剖宮產(chǎn)。

［1］林傳喜.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)前瞻性研究.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30(12):712.

［2］林國翹.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的產(chǎn)科處理.實用婦產(chǎn)科雜志，1996，12(1):22.