董萬(wàn)超

妊娠高血壓綜合征(妊高征)是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥,也是引起孕產(chǎn)婦、胎嬰兒死亡的主要原因之一。高危妊娠產(chǎn)婦分娩期?；加腥焉锔哐獕壕C合征,如妊娠水腫、妊娠高血壓、妊娠蛋白尿、先兆子癇、子癇等是產(chǎn)科動(dòng)態(tài)高危的因素[1]。本院采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(combined spinal epidural anesthesia,CSEA)用于重度妊高征剖宮產(chǎn)手術(shù) 96例,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 選擇對(duì)象 本組 96例,年齡 24～38歲,體重(67.5±10.5)kg,孕期 35～40周。所有病例均心功能 П～Ш級(jí),血小板計(jì)數(shù)(PLT)＞100×109/L。按麻醉方法不同隨機(jī)分為腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)組和硬膜外麻醉(EA)組,每組 48例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)高血壓、蛋白尿、水腫的中度妊娠患者給予鎮(zhèn)靜降壓藥物。水腫明顯者給予利尿劑。應(yīng)限制鈉鹽攝入及活動(dòng)量,嚴(yán)密觀察病情進(jìn)展,防止子癇發(fā)作。已發(fā)生抽搐的子癇患者,立即給予 10%硫酸鎂或冬眠 1號(hào)靜脈滴注或肌內(nèi)注射。保持呼吸道通暢及吸氧,減少對(duì)患者的刺激應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓,糾正酸中毒。胎兒宮內(nèi)窘迫患者常給予可拉明或洛貝林加 50%葡萄糖液靜脈滴注。待病情穩(wěn)定和子癇抽搐停止、神志清醒后再進(jìn)行手術(shù)。但對(duì)胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫者,應(yīng)及早施行手術(shù)。

1.3 麻醉方法 兩組均選擇 L2～3椎間隙為麻醉穿刺點(diǎn)。CSEA組在穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)即刻注入 0.75%布比卡因 1～1.5ml,15～20 s注完,然后由硬膜外穿刺針向頭端置入導(dǎo)管 3 cm,改平臥位后保持 15°～30°左傾,調(diào)節(jié)麻醉上界平面 T6以下;EA組于置管成功后改平臥位,分次注入1.6%利多卡因,總量為 10～18ml術(shù)后均經(jīng)靜脈接鎮(zhèn)痛泵。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 麻醉起效時(shí)間、最高阻滯平面、麻醉效果:優(yōu):無(wú)痛,肌松好;良:無(wú)痛,有輕度牽拉反應(yīng);差:疼痛,腹肌緊,需輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥才能完成手術(shù);麻醉前后 ECG、BP、HR、SpO2的變化;術(shù)中麻黃素使用情況、并發(fā)癥、麻醉開(kāi)始到新生兒娩出時(shí)間(I-D)及新生兒Apgar評(píng)分。

2 結(jié)果

麻醉起效時(shí)間:達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間、麻醉開(kāi)始到新生兒娩出時(shí)間(I-D)兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;最高阻滯平面:CSEA組達(dá) T4～6水平,EA組達(dá) T6～8水平;麻醉效果:CSEA組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率 100%,無(wú)一例差,EA組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率 90%,有 4例效果不佳,需輔助用藥才完成手術(shù)。兩組在吸氧情況下,SpO2均維持在 97%～100%,所有病例均未發(fā)現(xiàn)出凝血功能異常和硬膜外血腫等其他并發(fā)癥。

3 討論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 重度妊高征是妊高征患者高血壓、水腫、蛋白尿進(jìn)一步加重,出現(xiàn)先兆子癇或子癇的情況,對(duì)母嬰危害極大,是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因之一[2]。妊高征患者行剖宮產(chǎn)術(shù),應(yīng)重視術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中麻醉管理及術(shù)后解痙、降壓、鎮(zhèn)痛等治療,使脈搏、血壓維持在正常范圍內(nèi),并應(yīng)預(yù)防左心衰竭、肺水腫的發(fā)生。對(duì)疑有心力衰竭、肺水腫的患者應(yīng)及早使用強(qiáng)心利尿藥物。

3.2 選擇合適的麻醉方法,是保證術(shù)中鎮(zhèn)痛完善、患者安靜、肌松良好及母嬰安全的關(guān)鍵。CSEA綜合了脊麻以及硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn),具有起效快、作用完善可靠、可控性強(qiáng)、用藥量相對(duì)較小并用于術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)[3,4],同時(shí)降低了術(shù)后頭痛及低血壓等副作用與并發(fā)癥的發(fā)生率。

應(yīng)用 CSEA可充分發(fā)揮腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì):起效快,注藥 5～10m in即可開(kāi)始手術(shù),鎮(zhèn)痛肌松完全,臨床滿意度幾乎達(dá) 100%,加快了胎兒娩出時(shí)間,且無(wú)需輔助藥物;阻滯平面可控性強(qiáng),通過(guò)調(diào)整注藥速度,控制平面高低,不足時(shí)由硬膜外麻醉補(bǔ)充;局麻藥用量少,0.75%布比卡因 1.5 ml即可滿足大部分手術(shù)的需要,降低了局麻藥中毒的危險(xiǎn)。但術(shù)前綜合治療、術(shù)前訪視、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是三大關(guān)鍵。

綜上所述,CSEA具有簡(jiǎn)單、快捷、鎮(zhèn)痛完全、肌松滿意、可行術(shù)后止痛等優(yōu)點(diǎn),可明顯縮短注藥后待手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間[5]。對(duì)需行剖宮產(chǎn)的重度妊高征者,CSEA麻醉是安全、平穩(wěn)的,值得臨床應(yīng)用。

[1] 李國(guó)明.子癇剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉體會(huì).臨床麻醉學(xué)雜志,1998,10(14):312.

[2] 李樹(shù)人.產(chǎn)科麻醉;莊心良,曾固明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003:1316-1318.

[3] 張慶,張曉輝.聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉用于婦科手術(shù)的體會(huì).臨床麻醉雜志,1998,6(3):195.

[4] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1987:777.

[5] 楊淑芳,硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的觀察.臨床麻醉學(xué)雜志,1995,1:50.