張曉平

近 20年來,輸卵管絕(節(jié))育術(shù)研究旨在簡化方法、減少創(chuàng)傷以及可復(fù)性(或可逆性)方面進行探索,其中尤對后者予以關(guān)注[1]。對于經(jīng)腹式用于臨床的可復(fù)性手術(shù),如將輸卵管包埋于腹膜外的方法,以包埋于闊韌帶間為代表,因其失敗率高且操作較復(fù)雜而未能推廣;采用組織相容性材料制成帽蓋、傘罩以包裹輸卵管傘使與卵巢隔離或經(jīng)腹腔鏡從傘部插入輸卵管竹節(jié)狀栓外加夾子固定等法,也有移位、異物反應(yīng)等問題尚未解決。以下著重介紹經(jīng)宮頸途徑輸卵管絕(節(jié))育術(shù)研究的現(xiàn)況和展望。經(jīng)宮頸途徑行女性絕育術(shù)具有不需麻醉、腹部無創(chuàng)口,以及避免可能的術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點[2]?；痉椒?①破壞性手術(shù);②機械性阻塞法。

1 破壞性手術(shù)方法

1.1 電灼、電凝術(shù) 國外 60～70年代曾有嘗試非直視下直接電凝輸卵管口和間質(zhì)部的方法,但更多關(guān)注的是應(yīng)用宮腔鏡作輸卵管間質(zhì)部電凝閉塞術(shù)。此法若器械設(shè)計佳、嚴格掌握指征和操作原則,術(shù)者經(jīng)驗豐富,臨床上也有不少成功的報告,國內(nèi)在 80年代末和 90年代初曾設(shè)計并臨床試用非直視下輸卵管口或間質(zhì)部的插管間接電灼絕育術(shù),結(jié)果也因電灼條件難以控制,失敗率高和出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而放棄[3]。但隨著宮腔鏡技術(shù)的完善、普及和器械設(shè)備質(zhì)量的提高,間接輸卵管電灼絕育術(shù)可能會重新應(yīng)用于臨床。

1.2 粘堵劑 由于電毀壞方法的弊病,各國學者爭相研究利用化學制劑阻塞輸卵管的方法。報道的粘堵劑有:Gelatin resorcin-ol formaldehyde(GRF)、硝酸銀、阿的平、甲基氰丙烯酸鹽(MCA)、苯酚阿的平糊劑、苯酚膠、水楊酸四環(huán)素等。阿的平系抗瘧藥,有一定副作用,特別當血濃度過高時對中樞神經(jīng)有毒性,但經(jīng)宮腔注射輸卵管絕育其吸收緩慢且血濃度低,通常宮腔內(nèi)注射阿的平 50～100mg,并發(fā)癥不多,雙側(cè)輸卵管閉塞率 80%。少數(shù)婦女出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng),如頭痛、惡心等,其副反應(yīng)與藥物吸收量有關(guān),一般在短時間內(nèi)吸收量大或藥物流入腹腔被快速吸收則易引起毒性反應(yīng),故應(yīng)防止藥物短時間內(nèi)大量吸收。此外,有人提出阿的平可能有致癌作用。MCA是一種傷口愈合劑,采用 FEMCEPT裝置宮腔內(nèi)注射 MCA,可定量無逆流地將 0.6 mlMCA注入(壓入)雙側(cè)輸卵管內(nèi)。據(jù)報道一次注后成功率為 72%,而隔 1月后第 2次注后成功率可達 96%。經(jīng) 291例子宮輸卵管造影(HSG)證實雙側(cè)阻塞的婦女隨訪 3629個周期中僅 2例妊娠。副作用主要有盆腔痛(22%)和發(fā)熱(5%),一般均短期內(nèi)消退。國內(nèi)主要采用非直視手感輸卵管間質(zhì)部插管法定量(0.08～0.1 m l)注射粘堵劑于輸卵管內(nèi),隨訪成功率 92.65%,若應(yīng)用復(fù)方糊劑(加阿的平)副反應(yīng)增多,主要有發(fā)熱、腹痛等,但效果更佳。苯酚糊劑動物實驗示注入后 3個月基本吸收,其吸收與藥物粘度有關(guān),經(jīng) 10多年隨訪證明該藥物安全、可靠。此外,對于手感操作困難或失敗者,也可再用宮腔鏡直視下插管輸卵管內(nèi)注射粘堵劑(補注),提高粘堵絕育成功率。但如粘堵劑注入過多而逸入盆腔可引起化學性盆腔腹膜炎和炎性包塊,處理比較困難,此外,現(xiàn)雖已有施行輸卵管壺膜部宮角植入術(shù)的成功報道,但一般粘堵絕育手術(shù)后欲再孕較困難,故更合適、理想的粘堵材料尚待研究[4]。

2 阻塞性栓器方法

2.1 高分子材料栓條 90年代初國外報道的所謂“注液成形”輸卵管硅膠栓,雖能阻塞輸卵管(形成兩端粗大而中間細的栓以利于固定在輸管內(nèi))并可取出,取出后輸卵管管腔通暢,但由于栓條壓迫致輸卵管上皮細胞、纖毛功能毀壞而喪失生育力。國內(nèi)研制的聚氨酯和單組份硅膠對輸卵管組織的不利影響似低于國外的“雙組份”注液成栓材料,但缺乏宮角成栓的有效操作技術(shù),栓條的固定尚未解決,估計隨著追訪時間的增加,失敗率也會漸漸增高。此外,輸卵管被高分子材料栓條長時間壓迫阻塞對嗣后輸卵管功能的恢復(fù)可能也有影響。

2.2 機械性阻塞栓器法 1986年Craft[5]報道經(jīng)宮腔鏡放置輸卵管子宮連接區(qū)的多孔陶瓷栓,設(shè)想周圍組織能長入多孔的陶瓷栓內(nèi)易使其固定不脫落。后有多種機械栓設(shè)計,如Brueschke氏栓(金屬彈簧栓帶有倒刺)、杉本修氏竹節(jié)型硅膠栓、Hossein-ian氏栓等,其中 Brundin的親水性膨脹膠栓(Hydrogllic UterotubalPlug)和 Hamou氏尼龍節(jié)育栓尚在研究中。①P-block栓(親水性膨脹膠節(jié)育栓):此栓長約 12 mm,兩端較粗(約1.6mm),中間有尼龍蕊,外包敷親水性膨脹膠,末端置有尼龍倒鉤,放置入輸卵管間質(zhì)部內(nèi),此栓濕潤后 1～2h膨脹 1.8倍且稍柔軟。從 2000年起,201位婦女經(jīng)宮腔鏡(局麻)放置 P-b lock栓(平均觀察 13月/每位婦女),最長 94個月。隨訪有 37例妊娠,Pearl指數(shù)為6,總繼存率48%;而未孕婦女續(xù)存率為 99%;2例因出血而取出,48%月經(jīng)無改變,30%月經(jīng)縮短和 22%延長。②輸卵管內(nèi)尼龍節(jié)育栓(ITCD):采用富有彈性和一定硬度的外科尼龍線作支架,外徑 1mm和長約 30mm,前端兼 1 cm內(nèi)置有倒刺和竹節(jié),以防節(jié)育栓在輸卵管間質(zhì)部內(nèi)滑動和脫落,末端配有一個具有彈性記憶的線圈便于取出。從 2000年來近百名婦女放置尼龍栓。結(jié)果:放置困難的失敗率為 4.8%,一側(cè)或雙側(cè)ITCD脫落或移位率為 9.6%,大部分發(fā)生在放置后初 3個月內(nèi);2例受試者取出ITCD后即妊娠。有報道觀察 2471個無其他避孕方法周期中,僅 1例放置 ITCD后 6個月發(fā)生宮內(nèi)妊娠,尚未發(fā)現(xiàn)宮外孕病例。

宮腔鏡技術(shù)對于改進和提高經(jīng)宮頸途徑輸卵管絕(節(jié))育術(shù)有積極作用,但理想的、易被廣泛接受的非直視或B超導(dǎo)引方法可望最終替代較為復(fù)雜的宮腔鏡卵管絕(節(jié))育術(shù)。

[1] 馮纘沖.實用婦產(chǎn)科雜志,2003,9(4):184-185.

[2] 馮纘沖.國外醫(yī)學·計劃生育分冊,2005,14(2):65-67.

[3] 王桂梅,齊方中,張秀蘭.山東醫(yī)科大學學報,2004,32(4):292.

[4] 曾慶樂,陳勇.中國醫(yī)學影像學雜志,2005,7(1):66-67.

[5] 諸臻穎,張旭.國外醫(yī)學·計劃生育分冊,2007,16(4):197-200.