計(jì)虹

自青霉素問(wèn)世至今,抗生素的使用已經(jīng)有幾十年歷史。尤其隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展,新型抗生素不斷涌現(xiàn),在治療感染性疾病方面發(fā)揮了十分重要的作用。但是隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,尤其是無(wú)原則的濫用,也帶來(lái)了諸多不良后果。既加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),最終還可能導(dǎo)致臨床難治性感染增多。本文就合理使用抗生素的進(jìn)行討論,旨在提高合理用藥的水平。

1 抗生素合理應(yīng)用的原則

1.1 準(zhǔn)確判斷用藥適應(yīng)證 臨床醫(yī)生應(yīng)具有基本的微生物學(xué)理論知識(shí)和診治感染性疾病的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn),一般情況下,應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告結(jié)果和臨床檢查結(jié)果對(duì)病情做出正確判斷,當(dāng)確定有感染性疾病存在時(shí),方可選擇使用抗生素。如果一種抗生素能奏效時(shí),就不必同時(shí)用兩種抗生素,以減少細(xì)菌接觸藥物的機(jī)會(huì)而產(chǎn)生耐藥性現(xiàn)象;一種抗生素連續(xù) 3 d以上使用無(wú)效進(jìn),即提示致病菌對(duì)該藥可能已產(chǎn)生抗藥性,應(yīng)更換另一種敏感的抗生素或采取聯(lián)合用藥方式。此外,預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征,防止藥物濫用。

1.2 合理選擇藥物品種 醫(yī)藥人員應(yīng)及時(shí)了解抗生素的發(fā)展動(dòng)態(tài),掌握新、老抗生素的作用特點(diǎn)和同類抗生素中不同品種之間的差別,應(yīng)了解病原微生物與抗菌藥及機(jī)體之間的相互關(guān)系,應(yīng)明確患者的感染部位、感染程度、機(jī)體狀況、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。此外,還應(yīng)考慮抗菌素耐藥現(xiàn)狀及進(jìn)展情況,選用敏感率較高的抗生素。用藥后還應(yīng)嚴(yán)密觀察其臨床效果,及時(shí)調(diào)整抗生素的品種。外科預(yù)防性用藥是盡可能不用為特定細(xì)菌和特殊病菌感染患者確定的保留藥,以延緩耐藥的出現(xiàn)和延長(zhǎng)抗生素壽命。應(yīng)在較小的范圍內(nèi),選擇使用致病菌高度敏感的藥物,對(duì)于時(shí)間短的手術(shù),使用短半衰期的抗生素,時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)則使用長(zhǎng)半衰期的抗生素,注意在術(shù)前和術(shù)后用藥的品種應(yīng)保持一致性。臨床選用時(shí)抗生素要做到能用窄譜抗生素的就不用廣譜抗生素。數(shù)種同樣抗生素可供選擇時(shí),應(yīng)選用藥源充足、價(jià)格低廉、副作用較小的抗生素。

1.3 準(zhǔn)確地選擇給藥方式 臨床醫(yī)生應(yīng)注意掌握藥物在體內(nèi)的分布和藥理學(xué)特點(diǎn),并應(yīng)當(dāng)充分了解患者的身體狀況及病情發(fā)展,以便準(zhǔn)確地選擇藥物的給藥方式。對(duì)較輕或較局限的感染性疾病,可選擇口服或肌肉注射等給藥方式。對(duì)嚴(yán)重感染并適合靜脈用藥的抗生素,應(yīng)選擇靜脈分次或一次性給藥方式。外科預(yù)防性用藥,一般采用術(shù)前單次靜脈注射給藥以覆蓋感染危險(xiǎn)期。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí),則可于術(shù)中或術(shù)后再加藥 1次即可。

1.4 嚴(yán)格掌握藥物用量 為保持體內(nèi)有效的血藥濃度,應(yīng)嚴(yán)格按抗生素藥物說(shuō)明書,結(jié)合患者個(gè)體情況不同確定患者的用藥劑量及療程,嚴(yán)格掌握藥物劑量。使用抗生素應(yīng)保證足夠的劑量和療程,需首次用量加倍的抗生素,應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定用藥。對(duì)有些藥物,應(yīng)指導(dǎo)患者了解與克服用藥過(guò)程中正常的不適現(xiàn)象,但嚴(yán)重不良反應(yīng)除外。應(yīng)避免患者因輕度藥物反應(yīng),或病情有所減輕,或?yàn)楣?jié)省藥物費(fèi)用等原因而自行停藥的現(xiàn)象。此外,還應(yīng)防止因頻繁更換抗生素品種而導(dǎo)致的用藥量不足的現(xiàn)象,以確保臨床療效并防止細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。要注意過(guò)度用藥問(wèn)題,避免用藥劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng),病情輕的患者用重藥等現(xiàn)象的發(fā)生。臨床醫(yī)生應(yīng)為使用抗生素的患者準(zhǔn)備 1～2套調(diào)整用藥的方案和擬用藥品,以利藥物更換。對(duì)慢性感染性疾病的患者,可在使用抗生素的過(guò)程中,穿插使用某些安全而且有效的中藥或在中成藥抗感染藥物。對(duì)較長(zhǎng)期或較大劑量使用抗生素的患者應(yīng)特別予以關(guān)注,一旦出現(xiàn)真菌感染或耐藥金黃色葡萄球菌感染跡象時(shí),應(yīng)采取相應(yīng)措施及時(shí)處理。

1.5 精心設(shè)計(jì)用藥方案 當(dāng)病情處于復(fù)雜、較危重時(shí),單獨(dú)使用一種抗菌藥物有時(shí)不能達(dá)到治療目的,此時(shí),應(yīng)充分利用藥物的協(xié)同作用,精心設(shè)計(jì)聯(lián)合用藥方案。聯(lián)合用藥方式在臨床上的應(yīng)用較普遍,但使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格以臨床應(yīng)用指征為依據(jù),可單用一種抗生素抗感染時(shí),無(wú)需聯(lián)合應(yīng)用其他抗生素。聯(lián)合用藥的選擇在組合應(yīng)用時(shí),應(yīng)確保無(wú)藥物配伍禁忌,避免發(fā)生不良反應(yīng)現(xiàn)象。

1.6 建立用藥管理制度 各醫(yī)療單位應(yīng)建立抗生素合理用藥的管理制度,并將此制度納入醫(yī)療質(zhì)量管理的范疇。應(yīng)及時(shí)向臨床醫(yī)生提供抗生素的使用情況。對(duì)治療指數(shù)低、安全范圍窄的抗生素,建議開展治療藥物監(jiān)測(cè),依據(jù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)結(jié)果,指導(dǎo)臨床合理用藥。

2 慎重、恰當(dāng)聯(lián)合使用抗生藥

2.1 嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征 抗生素的聯(lián)合用藥有明確的指征:①病因未明的嚴(yán)重感染;②單一藥物不能控制的混合或嚴(yán)重感染;③藥物不易滲入的特殊部位感染;④長(zhǎng)期用藥可能產(chǎn)生耐藥者(如結(jié)核病);⑤減少藥物毒性反應(yīng)。

2.2 聯(lián)合用藥的原則 杜絕繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑合用,杜絕同類藥聯(lián)合應(yīng)用(特別是氨基甙類抗生素)。除了考慮藥效外,還應(yīng)注意各類抗生素的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及配伍禁忌。作用機(jī)制相同的藥物也不宜聯(lián)合使用,以免增加毒性,或因競(jìng)爭(zhēng)同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象[1]。

3 正確選藥,正確用藥

3.1 留一些新藥作為二線用藥 應(yīng)按梯次選藥原則。如不可先用三代頭孢菌素后再用二代頭孢菌素。不要隨意使用新、特抗生素,有些醫(yī)生和患者喜歡追求價(jià)格昂貴的新藥,這樣容易加快耐藥菌株的產(chǎn)生,并使得二重感染、院內(nèi)感染率上升。在面對(duì)許多性能相似的抗生素時(shí),應(yīng)優(yōu)選價(jià)格低廉,抗菌譜窄、老品種抗生素,以便在以后的治療中有上升空間。

3.2 合適的給藥時(shí)間、途徑 根據(jù)藥物半衰期t1/2決定給藥間隔。一般每天給藥 2～4次,療程以 3～7 d為宜(特殊情況除外)。對(duì) t1/2短、消除快如青霉素,可延長(zhǎng)給藥間隔;對(duì) t1/2長(zhǎng)如長(zhǎng)效磺胺,可縮短給藥間隔。給藥途徑根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及病情需要選擇,一般能口服者不肌內(nèi)注射,能肌內(nèi)注射不靜脈滴注。不同種類抗生素不混用(如:羧芐青霉素和慶大霉素)。

總之,在臨床上,如能正確地使用抗生素物,則可降低耐藥菌的增長(zhǎng),有效控制耐藥菌感染。這對(duì)降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)病率和病死率,并延長(zhǎng)有效抗生素的使用壽命有重要意義。

[1］鄭英麗,周子君.抗生素濫用的根源、危害及合理使用的策略.醫(yī)院管理論壇,2007;1:123-124.