楊茂領

治療股骨遠端嚴重粉碎性骨折臨床分析

楊茂領

目的探討股骨遠端嚴重粉碎性骨折的治療方法。方法回顧分析50例股骨遠端嚴重粉碎性骨折應用股骨遠端髁支撐鋼板內(nèi)固定治療的臨床資料。結果所有患者骨折均在6～15個月內(nèi)愈合，膝關節(jié)功能優(yōu)27例，良15例，可6例，差2例，優(yōu)良率達84%。結論骨折復位后一期植骨，用股骨遠端髁支撐鋼板內(nèi)固定，是治療股骨遠端嚴重粉碎性骨折的較理想方法。

股骨遠端嚴重粉碎性骨折;遠端髁支撐鋼板;內(nèi)固定

股骨遠端粉碎性骨折是高能量暴力所造成的嚴重損傷，具有骨折不穩(wěn)定，易累及關節(jié)面、并發(fā)癥多、致殘率高等特點，是難以治療的骨折之一［1］。2008年1月至2010年2月收治股骨遠端嚴重粉碎性骨折患者50例，應用股骨遠端髁支撐鋼板內(nèi)固定治療并一期植骨，取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男39例，女11例;年齡25～64歲，受傷到手術時間4 h～21 d。左側29例，右側21例。受傷原因:交通傷35例，高處墜落傷10例，摔傷5例。閉合性骨折40例，開放骨折10例;新鮮性骨折45例，陳舊性骨折5例。

1.2 治療方法 外側入路顯露股骨髁部及髁上各骨折片，先整復關節(jié)面以達到解剖復位，以多枚克氏針臨時固定，留出置放鋼板的位置。不影響放置鋼板的情況下可先直接用加壓螺釘固定大骨塊，不必取出，初步使髁間粉碎骨折變成髁上骨折，再逐步復位股骨髁上各骨折塊。充分利用大骨折塊做解剖標志，盡量恢復骨皮質連續(xù)以保持股骨體長度，將髁部與骨干復位，于外側安置股骨髁支撐鋼板。在髁部鉆孔測深后擰入適宜長度的骨松質加壓螺釘，在骨干部位擰入皮質螺釘。在骨缺損處留出1～2枚螺孔，從髂骨取骨植骨，待植骨后再將螺釘擰入植骨塊上。仔細修復髕上滑囊等軟組織，常規(guī)放置閉式負壓引流，48 h后拔除。術后1 d即行患肢股四頭肌等長鍛煉及踝關節(jié)伸屈運動，3 d后行膝關節(jié)主、被動鍛煉，常規(guī)術前1 d及術后7 d應用抗生素。

1.3 療效評價 骨折按Kolment的治療評價標準，優(yōu):膝關節(jié)完全伸直屈曲＞120°，無疼痛;良:膝 關節(jié)完全伸直，屈曲活動90°～120°，無或偶有輕微疼痛;可:膝關節(jié)活動范圍＞60°，常有輕微疼痛;差:膝關節(jié)活動范圍＜60°，經(jīng)常發(fā)生疼痛或持續(xù)性疼痛。

2 結果

本組術后均獲隨防6～24個月，平均13個月。切口均I期愈合，術后14個月攝X線片，骨折均愈合。優(yōu)27例，良15例，可6例，差2例，優(yōu)良率達84%。

3 討論

股骨遠端的解剖是骨密質與骨松質移行部，其髓腔逐漸增寬，骨皮質漸薄，以骨松質為主，滋養(yǎng)孔多，血供豐富骨折生長快，骨折不愈合率低。但在遭受到高能量暴力作用后在皮質、松質骨移行區(qū)易發(fā)生嚴重粉碎性骨折，骨片大小不等。由于松質骨壓縮及開放骨折骨丟失而造成嚴重骨質缺損，需手術大量植骨。部分且由于嚴重粉碎，骨折線累及關節(jié)面，造成關節(jié)面的不平整，屬于關節(jié)內(nèi)骨折。治療的關鍵是恢復股骨長度與力線、保持關節(jié)面平整、堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉。對于遠端嚴重粉碎性骨折，非手術治療難以達到理想的復位與固定效果，同時也難以行早期功能鍛煉，造成伸膝裝置黏連，致使膝關節(jié)功能障礙。手術的主要目的是清除關節(jié)內(nèi)積血及碎骨片，行堅強內(nèi)固定，恢復完整的關節(jié)面及正常的關節(jié)解剖關系，盡可能恢復下肢長度。而對于C3型及A3型骨折，髁上碎骨片較多者，保證股骨遠端基本形態(tài)及力線即可，不應以破壞碎骨片的血供為代價而強求解剖復位［2］。股骨髁部為松質骨，骨折時常致塌陷壓縮。對開放骨折往往有骨丟失，對嚴重粉碎骨折則骨片大小不等，均不利于骨片完全填回原處等，從而造成骨缺損，尤其骨折端復位后內(nèi)側骨缺損后可遺留空隙，術后易發(fā)生內(nèi)固定斷裂和骨折不愈合等并發(fā)癥。為減少這些并發(fā)癥的發(fā)生率，需行植骨填充。自體髂骨植入具有骨誘導和傳導作用，可促進骨折愈合，手術操作簡便，同時也減少患者經(jīng)濟負擔。術中應注意事項為股骨遠端髁支撐鋼板固定前先用克氏針或松質骨螺釘臨時固定，注意克氏針或螺釘不應妨礙股骨遠端髁支撐鋼板的放置;螺釘?shù)奈恢靡獪蚀_，否則股骨遠端髁支撐鋼板與骨面接觸不緊密，影響固定強度;對骨折處因骨折塊的丟失或松質骨的壓縮造成的骨缺損必須植骨，特別是內(nèi)側。對開放性出血多及軟組織損傷較重者，應加強圍手術期抗生素的應用。

良好的骨折復位和牢靠的內(nèi)固定是膝關節(jié)早期活動的基礎，早期可采用CPM機鍛煉，促進靜脈血液回流，減輕疼痛，增加關節(jié)軟骨細胞的營養(yǎng)和代謝活動，促進關節(jié)軟骨的修復，使膝關節(jié)功能逐漸改善恢復。

［1］Schandelmaier P，Partenheimer A，Koenemann B，et al.Distal femoral fractures and LISS stabilizatio.Injury，2001，32:55-63.

［2］王治，查振剛，林宏生，等.AO解剖型支持鋼板治療37例股骨下端復雜骨折.暨南大學學報(醫(yī)學版)，2004，25(2):217-218.

476200 河南省柘城縣人民醫(yī)院骨科