沙良寬 李利昕

應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)針治療股骨中遠(yuǎn)多段骨折

沙良寬 李利昕

目的探討應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)針治療股骨中遠(yuǎn)多段骨折的臨床效果。方法選擇適合的患者21例，平均年齡31歲，先近后遠(yuǎn)將骨折端復(fù)位后，逆向順行置入交鎖髓內(nèi)針，先遠(yuǎn)后近各置入兩枚鎖釘。結(jié)果平均隨訪17個(gè)月，各骨折處均骨性愈合，平均愈合時(shí)間10.3個(gè)月。膝關(guān)節(jié)無(wú)痛屈曲均＞90°。結(jié)論應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)針治療股骨中遠(yuǎn)多段骨折是合理、牢固的彈性固定，可以取得良好的效果。

股骨;多段骨折;逆行交鎖髓內(nèi)針;固定

股骨中遠(yuǎn)多段骨折是一種復(fù)雜骨折，常為粉碎骨折，是最難治療的骨折之一，容易引起膝關(guān)節(jié)功能障礙及畸形的發(fā)生。自2009年1月至2009年12月間，我們應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)針治療股骨中遠(yuǎn)多段骨折21例，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男17例，女4例。年齡21～42歲，平均31歲。開放骨折3例，閉合骨折18例。股骨中段、髁上均為單純骨折12例，股骨中段粉碎、髁上單純骨折2例，股骨中段單純、髁上粉碎骨折7例。合并休克8例，顱腦損傷4例，胸腹損傷5例，其他部位骨折11例。

1.2 手術(shù)方法 首先處理危急生命的損傷。待病情平穩(wěn)后，硬膜外阻滯麻醉下，使用止血帶，患肢股中下段前外側(cè)切口結(jié)合膝前外切口。先顯露近側(cè)骨折端，將骨折處解剖復(fù)位，如有粉碎骨塊應(yīng)拉攏復(fù)位，暫以持骨器固定;再顯露遠(yuǎn)處骨折端，解剖或近似解剖復(fù)位骨折斷端，暫以持骨器固定。屈膝90°，顯露髁間窩，保護(hù)髕韌帶，于后交叉韌帶前方2～3 cm處髁間窩用骨錐擴(kuò)孔［1］，進(jìn)入干骺端4～6 cm后，退出，插入導(dǎo)針并緩慢漸擴(kuò)髓至磨出皮質(zhì)骨屑，選用逆行交鎖髓內(nèi)主釘直徑小于最大擴(kuò)髓器1 mm、長(zhǎng)度需通過(guò)近側(cè)骨折端6～7 cm為妥，逆向順行置入主釘至完全入髓內(nèi)，尾端埋入關(guān)節(jié)面下2～3 mm，通過(guò)瞄準(zhǔn)器先于遠(yuǎn)骨折端以遠(yuǎn)股骨髁部置入兩枚鎖釘，再于近骨折端以近股骨干處置入兩枚鎖釘，安裝主釘尾端封帽。檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和骨折的穩(wěn)定性。如有骨缺損，需植骨以利骨折愈合。

1.3 術(shù)后處理 不需外固定。無(wú)痛即可進(jìn)行肌肉靜力舒縮功能鍛煉，2～3周后行膝關(guān)節(jié)屈伸結(jié)合CPM功能鍛煉;8～10周后可保護(hù)下非負(fù)重行走，遵循早鍛煉、晚負(fù)重、主動(dòng)為主、循序漸進(jìn)的原則。12～14周復(fù)查X線片，顯示有足夠的骨痂可漸負(fù)重，直至完全負(fù)重。并隨訪。

2 結(jié)果

術(shù)后X線片顯示骨折均達(dá)到解剖或接近解剖復(fù)位。21例患者均獲得隨訪，隨訪12～30個(gè)月，平均17個(gè)月。無(wú)感染及內(nèi)固定失效的發(fā)生，無(wú)漂浮骨折段的移位及畸形愈合，各骨折處均骨性愈合，平均愈合時(shí)間10.3個(gè)月，膝關(guān)節(jié)無(wú)痛屈曲均＞90。根據(jù) Kolnenf［2］評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)良18例，中3例，優(yōu)良率:85.6%。

3 討論

股骨中遠(yuǎn)多段骨折多由較強(qiáng)的直接暴力所致，常為粉碎骨折，是一種少見的復(fù)雜多處骨折，且隨著高能損傷的增多，其發(fā)病率亦顯著增高。因其常發(fā)生于單側(cè)股骨多處骨折，遠(yuǎn)折端鄰近膝關(guān)節(jié)、髓腔寬大，兩處骨折位置鄰近，治療上難度大、矛盾多，復(fù)位不良或畸形易造成畸形愈合、骨不連或關(guān)節(jié)功能障礙。保守治療難度大、作用甚微。傳統(tǒng)手術(shù)治療如為單純的普通接骨板、“L”型鋼板、DCS等，難以兼顧兩處骨折端;如為兩套以上的器械固定，則手術(shù)創(chuàng)傷大、需廣泛剝離組織，且固定的強(qiáng)度差、欠合理，中間漂浮骨折段的穩(wěn)定性差，從而不能早期進(jìn)行鍛煉而引起并發(fā)癥多。

因此，選擇一種合理而簡(jiǎn)單、牢固而彈性的固定對(duì)于治療股骨中遠(yuǎn)多段骨折至關(guān)重要。股骨髁上逆行交鎖髓內(nèi)針是由Green、Seligson、Henry設(shè)計(jì)的，簡(jiǎn)稱 GSH釘。應(yīng)用其固定能保持肢體長(zhǎng)度、控制旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定骨折端、負(fù)重時(shí)又能刺激骨痂生長(zhǎng)，是一種彈性固定，符合骨折愈合所需要的力學(xué)環(huán)境。髓內(nèi)針位置比側(cè)方鋼板接近中軸線固定，在為骨折部位提供了堅(jiān)強(qiáng)固定的同時(shí)所受彎曲應(yīng)力幾乎為零。使骨折端均勻地承受軸向壓力，避免了剪、切、扭、折等有害應(yīng)力，最大限度地克服了“應(yīng)力遮擋”作用，有助于下肢力線的恢復(fù)和維持。

應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)針治療股骨中遠(yuǎn)多段骨折在具有上述優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)的同時(shí)避免了過(guò)多的骨膜剝離、減少了局部創(chuàng)傷。在骨折復(fù)位后，逆向順行一次擊入髓內(nèi)主釘，串接多處骨折斷端，因遠(yuǎn)近端各有兩枚螺釘鎖定，不會(huì)影響主釘?shù)纳锪W(xué)特性。以最小的創(chuàng)傷、最少的內(nèi)置物達(dá)到多處骨折軸心化固定的目的，且牢固彈性固定，解決了同一股骨中遠(yuǎn)多段骨折治療的矛盾和困難。這種治療尚有以下優(yōu)點(diǎn):①可在不改變體位的情況下，同時(shí)處理胸、腹、顱腦、損傷;②不受髖部、股骨近側(cè)病變的影響;③可同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)股骨骨折的治療;④孕婦適用。

總之，應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)針治療股骨中遠(yuǎn)多段骨折操作簡(jiǎn)單，固定物置入少且合理，縮短手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷小、出血少、固定牢靠，利于早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證及一定的手術(shù)技巧，很容易取得良好的效果。有較好的推廣價(jià)值和應(yīng)用前景。

［1］羅先正，邱貴興.髓內(nèi)釘內(nèi)固定.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:115.

［2］Kolnenf L，Wulff K.Epedemiology and treatment of distal femoral fractures in adult.Aeta Orthop Scand，1982，52:952.

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