夏 凱 呂 波

本研究通過(guò)靶控輸注不同濃度丙泊酚，研究不同濃度丙泊酚對(duì)腦氧代謝的影響。

1 資料和方法

1.1 病例選擇及分組

選擇50例病情符合重型顱腦損傷（GCS評(píng)分3～8分），無(wú)其他重要器官并發(fā)癥，并擬行開顱手術(shù)的患者，術(shù)前均由同一副高級(jí)顱腦外科醫(yī)師對(duì)每例患者進(jìn)行評(píng)級(jí)，并把符合條件的50例患者隨機(jī)平均分為A組、B組、C組、D組、E組，每組10例，丙泊酚目標(biāo)濃度分別為1、3、5、7、9μg/mL。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后均開放靜脈通道，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，橈動(dòng)脈置管，全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、芬太尼3μg/kg、萬(wàn)可松0.06～0.12mg/kg，氣管插管后接歐美達(dá)麻醉機(jī)行容量控制通氣，潮氣量7～9mL/kg、呼吸頻率11～13次/min、吸氣呼氣比為1∶2。根據(jù)患者情況調(diào)控潮氣量，維持呼吸末PETCO2在25～35mmHg。采用美國(guó)靶控輸注軟件[1]實(shí)施丙泊酚TCI，目標(biāo)濃度A組、B組、C組、D組、E組分別為1、3、5、7、9μg/mL。術(shù)畢前10min停止，同時(shí)輸注瑞芬太尼1～2μg/（kg?min）鎮(zhèn)痛，30～50min，間斷靜注萬(wàn)可松，每次0.03mg/kg，維持肌松，所有觀察組于全麻誘導(dǎo)后，并根據(jù)心律、血壓等生命體征的變化、出血量、病情變化等，調(diào)節(jié)瑞芬太尼的輸注速度和輸液、輸血量。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)各組患者術(shù)中中心靜脈壓（CPV）、有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓、腦室壓等指標(biāo)。分別于術(shù)前（T1）、手術(shù)開始20min（T2）、40min（T3）及術(shù)畢（T4），同時(shí)間點(diǎn)采集各組患者頸內(nèi)靜脈球部血及橈動(dòng)脈血，分析血?dú)猓O(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈球部血氧分壓（PjvO2）、頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）、動(dòng)-靜脈血CO2分壓差（PaCO2）、腦細(xì)胞對(duì)糖攝取率等指標(biāo)。計(jì)算各組患者術(shù)中腦氧攝取率（CEO2），橈動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧分壓差（Da-jvO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

所有患者靶控丙泊酚麻醉時(shí)間平均約為140min，丙泊酚用量為160～600mg。手術(shù)中生命體征較穩(wěn)定。在容量控制通氣情況下，5組病例SjvO2、PjvO2、PaO2、D（a-jv）O2、CEO2值在T2和T3時(shí)間點(diǎn)值均較T1為高（P＜0.05），5組SjvO2值在T2和T3各時(shí)間點(diǎn)E＞D＞C＞B＞A。Da-jvO2、CEO2、Erglu、Ca-jvO2下降，腦靜脈血氧飽和度（SjvO2）升高，當(dāng)停止靶控丙泊酚后，各值又很快升高（表1）。5種靶控濃度下約階梯降低3%（表2）。

3 討 論

丙泊酚靜脈注射后起效較快、麻醉平穩(wěn)、蘇醒迅速、副作用少，與芬太尼、瑞芬太尼伍用具有協(xié)同作用，可減少CPB 期間芬太尼的大量使用而漸為CPB 手術(shù)麻醉所優(yōu)先選用。1987年，Stephan[1,2]在“丙泊酚對(duì)腦血流、腦氧耗和腦血管反應(yīng)的影響“一文中首先報(bào)道了丙泊酚在CPB 期間對(duì)腦血管及腦氧代謝的影響，指出異丙酚2mg/kg靜脈注射后，再以6mg/（kg?h）維持麻醉的患者，可使腦氧耗和CBF分別下降36 %和51 %。Newman[3-5]研究了爆發(fā)抑制劑量的丙泊酚在低溫CPB患者麻醉中對(duì)腦血流及腦代謝的影響，30例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和丙泊酚組，發(fā)現(xiàn)丙泊酚組在常溫、低溫和復(fù)溫期同對(duì)照組比較，CBF、CMRO2及DO2降低具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，丙泊酚在這3個(gè)階段都能明顯降低腦氧代謝和氧輸送，也得出了與Stephan相似的結(jié)果，并且上述作者都發(fā)現(xiàn)丙泊酚對(duì)腦氧攝取(CEO2)無(wú)影響。本臨床研究通過(guò)電腦靶控，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)比微泵、靜推給藥可靠。本研究證實(shí)，靶控丙泊酚從1μg/mL到9μg/mL血漿濃度，心律、血壓等生命體征平穩(wěn)，腦氧代謝階梯降低。5組病例SjvO2、PjvO2、PaO2、D（a-jv）O2、CEO組2值在T2和T3時(shí)間點(diǎn)值均較T1為高（P＜0.05），5組SjvO2值在T2和T3時(shí)間點(diǎn)E組＞D組＞C＞組B組＞A。丙泊酚血漿濃度達(dá)到9μg/mL，無(wú)腦氧供需失衡，證明丙泊酚降低腦氧代謝是安全的。本研究證實(shí)，觀察組的D(a - jv) O2、ERO2值在T2和T3時(shí)間點(diǎn)較T1低，顯示丙泊酚以3、5μg/mL靶控輸注，有效地降低了重度顱腦外傷患者的動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧差，并降低腦氧攝取率。丙泊酚效地維護(hù)了重度顱腦損傷患者腦氧供需的平衡。圍術(shù)期應(yīng)用丙泊酚可降低腦氧代謝，腦組織對(duì)缺氧、缺血的耐受增加，術(shù)中起到保護(hù)腦的作用，臨床應(yīng)用前景廣。

表1 腦氧代謝的比較

表2 腦代謝指標(biāo)反映(±s)

表2 腦代謝指標(biāo)反映(±s)

[1]Cruz J.Adverse effects of pentobarbital on cerebral venous oxygenation of comatose patients with acute traumatic brain swelling;relationship to outcome[J].J Neurosurg,1996,85(5):758-761.

[2]Jacobs JR,Williams EA.Algorithm to xontrol "effect compartment"drug concentrations in pharmacokinetic model-driven drug delivery[J].IEEE Trams Biomed Eng,1993,40(10):993-999.

[3]Croughwell ND,Frasco P,Blumenhal JA,et al. Warming during diopulmonary bypass is associated with jugulrbulb desaturation[J].Ann Thorac Surg,1992,53(5):827-832.

[4]Ederberg S,Westerlind A,Houltz E,et al . The effects of cerebral blood flow velocity and cerebral oxygen extraction during cardiopulmonary bypass[J].Anesth Analg,1998,86(6) :1201-1206.

[5]張小平,王建璞,蒲國(guó)華,等.異丙酚對(duì)大叔腦彌漫性軸索損傷后的腦保護(hù)作用[J].中華麻醉雜志,2000,20(12):745-748.