王克山

（山東省淄博市第四人民醫(yī)院腫瘤科，山東淄博 255067）

局部晚期乳腺癌，通過新輔助化療可以縮小腫瘤、消滅微轉(zhuǎn)移灶，為手術(shù)切除創(chuàng)造條件，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，增加“保乳”機(jī)會(huì)。既往研究多為含蒽環(huán)類的CAF/FEC方案。近年來認(rèn)為聯(lián)合紫杉類等無交叉耐藥的方案可能增加療效。如NSABP B-27試驗(yàn)中AC→D（多西他賽）組比較AC組，臨床完全緩解（cCR）率（63%vs40%）、總有效率（91%vs86%）和病理完全緩解pCR率（26%vs14%）均有所提高[1]。本文回顧性分析我院2007年3月～2009年1月收治的18例局部晚期乳腺癌，探討紫杉類為主的新輔助化療后的近期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者均為女性，年齡28～65歲，中位年齡43.3歲。均為浸潤性導(dǎo)管癌。全部病例化療前經(jīng)空心針穿刺原發(fā)灶，明確病理診斷。臨床觸及的腋窩腫大淋巴結(jié)行細(xì)針穿刺，明確分期。KPS評(píng)分＞90分，心肝腎無嚴(yán)重?fù)p害。

1.2 治療方法

紫杉醇（P）70 mg/m2，卡鉑（C）AUC=2，第 1 天。 每周 1 次，連用3周，28 d為一周期。給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）支持。每2周期通過體檢、B超、MRI評(píng)價(jià)臨床療效及不良反應(yīng)。

1.3 療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

近期療效，pCR：手術(shù)標(biāo)本中原發(fā)灶和腋下淋巴結(jié)均無浸潤性癌殘留；cCR：殘余腫瘤細(xì)胞，體檢及影像學(xué)檢查原發(fā)灶及腋下淋巴結(jié)完全消退但鏡下可見癌殘留；臨床部分緩解（cPR）：體檢及影像學(xué)檢查原發(fā)灶和（或）腋下淋巴結(jié)消退＞50%；無緩解（SD+PD）：穩(wěn)定（SD）即體檢及影像學(xué)檢查原發(fā)灶和（或）腋下淋巴結(jié)消退25%～50%；無效（PD）即體檢及影像學(xué)檢查原發(fā)灶和（或）腋下淋巴結(jié)消退＜25%、增大或者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有效率=（pCR+cCR+cPR）/總例數(shù)。按照WHO抗癌藥物常見毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（0～Ⅳ）對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定

18例患者均順利完成4周期化療，化療后行保乳或改良根治術(shù)。其中4例患者達(dá)到病理完全緩解，有效率為88.9%。見表1。

2.2 毒副作用

主要毒副作用為Ⅲ～Ⅳ度的血液學(xué)毒性及脫發(fā)。見表2。

3 討論

2001年NSABP B-18大型隨機(jī)臨床研究結(jié)果顯示術(shù)前化療療效至少與術(shù)后輔助化療一致，使原本不可手術(shù)患者接受了手術(shù)治療，明顯改善了生存期[2]。因此，乳腺癌的新輔助化療越來越受到重視，首先它可以控制和殺滅全身微轉(zhuǎn)移癌、亞臨床病灶；并使原發(fā)腫瘤縮小，增加手術(shù)切除率及“保乳”率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；同時(shí)可以了解癌細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，用以指導(dǎo)術(shù)后化療。

表1 新輔助化療近期療效（例）

表2 新輔助化療毒副作用（例）

既往乳腺癌的新輔助化療，多采用以蒽環(huán)類為主的聯(lián)合化療，其較嚴(yán)重的消化道反應(yīng)、累積性心臟毒性等限制了臨床應(yīng)用?，F(xiàn)在應(yīng)用最廣的是紫杉類，已經(jīng)成為乳腺癌化療的一線藥物。Semlglazov等[3]對(duì)比了FAC與PA方案的療效，證實(shí)PA組具有較高的完全緩解率。郭勝春等[4]應(yīng)用紫杉醇聯(lián)合卡鉑三周方案治療晚期乳腺癌，取得了61.97%的總有效率。在乳腺癌的輔助化療中，紫杉類每周方案與標(biāo)準(zhǔn)的三周方案相比，可作用于不同增殖動(dòng)力學(xué)的腫瘤細(xì)胞，劑量密度增加，顯示出比每3周給藥更高的療效，急性毒性明顯降低，是一種安全有效的低毒方案。CALGB9741試驗(yàn)證明，紫杉醇密集化療比常規(guī)間隙化療更能提高療效，常規(guī)加用G-CSF的密集化療毒性可以耐受[5]。國內(nèi)鄭登云等[6]應(yīng)用每周紫杉醇聯(lián)合卡鉑在乳腺癌的新輔助化療中，取得24%的CR及88.0%的總有效率，而Ⅲ～Ⅳ度的骨髓抑制為28.0%。

基于以上臨床研究，筆者采用紫杉醇+卡鉑組成周劑量密集型的PC方案應(yīng)用到晚期乳腺癌的新輔助化療中，取得了22.2%的pCR率和88.9%的近期有效率。接近pCR的cCR率也達(dá)到22.2%。近期療效明顯提高。在G-CSF的支持下，出現(xiàn)了27.7%的Ⅲ～Ⅳ度的骨髓抑制，說明此方案安全有效，且為不能應(yīng)用、耐受蒽環(huán)類藥物的乳腺癌患者提供了新的選擇，值得臨床進(jìn)一步推廣驗(yàn)證。

[1]Bear HD,Anderson S,Smith RE,et al.Sequential preoperative or postoperative docetaxel added to preoperative doxorubicin plus cyclophosphamide for operable breast cancer:National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27[J].J Clin Oncol,2006,24(13):2019-2027.

[2]Wolmark N,Wang J,Mamounas E,et al.Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer:nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18[J].J Natl Cancer Inst Monogr,2001,(30):96-102.

[3]Semlglazov VF,Bojok AA,Arsumanov AS,et al.Breast conserving surgery after neoadjuvant chemotherapy paclitaxel+doxorubicin vs fluorouracil+doxorubicin+cyclophosphamide in locally advanced breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat,2002,76(Supple 1):52.

[4]郭勝春,袁泉.紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療晚期乳腺癌的療效分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(6):46-47.

[5]Citron ML,Berry DA,Cirrincione C,et al.Randomized trial of dosedense versus conventionally scheduled and sequential versus concurrent combination chemotherapy as postoperative adjuvant treatment of nodepositive primary breast cancer:first report of Intergroup Trial C9741/Cancer and Leukemia Group B Trial 9741[J].J Clin Oncol,2003,21(8):1431-1439.

[6]鄭登云,王坤,祖健,等.每周紫杉醇聯(lián)合卡鉑新輔助化療對(duì)乳腺癌的療效[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2009,1(9):32-33.