張雅萱

（河南省焦作市第四人民醫(yī)院內(nèi)科，河南焦作 454000）

Ⅱ型呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的常見并發(fā)癥，如治療不及時(shí)，易致需有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，病死率較高。早期無創(chuàng)雙水平呼吸道氣正壓通氣（bilevel positive airway pressure，BiPAP）治療是一種有效、無創(chuàng)、簡(jiǎn)便的治療方法，本文中筆者應(yīng)用該方法治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者46例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例均為2007年6月～2009年12月于我科住院治療的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者，共90例，均符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：非吸氧條件下，7.25＜pH＜7.35，PaO2＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），PaCO2＞50 mm Hg；排除無創(chuàng)正壓通氣禁忌證[2]的患者，隨機(jī)分為兩組，治療組46例，其中，男35例，女11例；平均年齡（68.30±7.21）歲。對(duì)照組44例，其中，男34例，女10例，平均年齡（67.10±8.20）歲。兩組在性別構(gòu)成比、年齡、病情輕重方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組按常規(guī)治療，包括鼻導(dǎo)管吸氧、抗感染、祛痰、解痙、平喘、維持水電解質(zhì)平衡等。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用澳大利亞Resmed公司Sullivan VPAPⅢBI-LEVEL型無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣。鼻（面）罩的選擇根據(jù)患者舒適度和病情需要確定，固定鼻（面）罩的松緊度以漏氣量＜50 L/min為合適。采用S/T模式（備用呼吸頻率15次/min，I∶E=1∶3），吸氣壓力（IPAP）從6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）逐漸上升至14～20 cm H2O；呼氣相壓力（EPAP）從4 cm H2O逐漸上升至6～10 cm H2O，待病情改善后，逐漸降低IPAP、EPAP值，縮短使用BiPAP呼吸機(jī)的時(shí)間，直至停用。治療中間可根據(jù)情況每次暫停20～30 min，應(yīng)用鼻面罩者，注意隨時(shí)脫機(jī)排痰、進(jìn)食[3]。

1.3 觀察內(nèi)容

記錄治療前、治療后3、24 h心率、呼吸、動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)PaO2、PaCO2、pH值，比較有創(chuàng)機(jī)械通氣治療率、病死率及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療后3、24 h呼吸、心率、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

見表1。

表1 兩組患者治療前后呼吸、心率、動(dòng)脈血分析結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者治療前后呼吸、心率、動(dòng)脈血分析結(jié)果比較（±s）

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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由表1可知，治療組治療后3、24 h呼吸、心率、動(dòng)脈血?dú)夥治鼍^治療前變化明顯（P＜0.05），亦較對(duì)照組變化明顯（P＜0.05）。

2.2 疾病轉(zhuǎn)歸情況比較

見表2。由表2可知，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（某些患者因病情加重改為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療）。

表2 兩組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣治療率、病死率、平均住院日比較

2.3 不良反應(yīng)情況

治療組8例患者出現(xiàn)焦慮、恐懼感，7例出現(xiàn)干燥不適，6例出現(xiàn)腹脹，經(jīng)耐心宣教、心理撫慰及調(diào)整無創(chuàng)呼吸機(jī)指標(biāo)后癥狀減輕或消失。

3 討論

AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭者的主要呼吸生理改變?yōu)闅獾雷枇υ龈?，呼吸中樞?qū)動(dòng)增強(qiáng)，肺動(dòng)態(tài)過度充氣和形成內(nèi)源性呼氣末正壓，呼吸功耗增加致呼吸肌疲勞這種情況下，單用吸氧、藥物常規(guī)治療，對(duì)降低呼吸肌疲勞作用有限，且藥物達(dá)最大療效多需幾天的時(shí)間，而治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是增加通氣量，減輕呼吸肌疲勞，改善低氧和二氧化碳水潴留，這常需行機(jī)械通氣[3]。

近年來無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療被越來越多地應(yīng)用于AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，BiPAP是在常規(guī)治療無效時(shí)應(yīng)用，而本研究早期即應(yīng)用。結(jié)果顯示治療組在3 h后呼吸、心率、PaCO2較治療前明顯下降，PaO2，pH明顯上升，24 h后改善尤明顯，且遠(yuǎn)好于對(duì)照組，而對(duì)照組在3 h時(shí)除PaO2明顯上升外其他各觀察指標(biāo)僅略有改善，較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明單純氧療等常規(guī)治療能改善組織低氧，但短時(shí)間內(nèi)對(duì)二氧化碳潴留的改善效果不明顯。對(duì)照組在24 h后PaO2、PaCO2、pH較治療前明顯改善，但遠(yuǎn)不如治療組明顯。對(duì)照組24 h后呼吸、心率僅略有改善。以上表明，早期應(yīng)用無創(chuàng)BiPAP，輔助呼吸可迅速改善臨床癥狀，糾正低氧血癥、二氧化碳潴留，且明顯優(yōu)于常規(guī)治療。臨床操作中要注意抓好應(yīng)用無創(chuàng)通氣的“機(jī)會(huì)窗”，當(dāng)患者明顯窘迫需要輔助通氣機(jī)會(huì)窗打開，當(dāng)患者病情進(jìn)一步加重或嚴(yán)重的酸血癥時(shí)“機(jī)會(huì)窗”關(guān)閉。所以推薦早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣，以便患者有時(shí)間來適應(yīng)和避免發(fā)生呼吸危機(jī)[4]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者因病情加重改有創(chuàng)機(jī)械通氣治療率、病死率、平均住院日均明顯低于對(duì)照組。筆者分析這是因?yàn)樵缙趹?yīng)用無創(chuàng)BiPAP治療后，及時(shí)的呼吸支持可迅速使呼吸生理向好的方向轉(zhuǎn)化，為基礎(chǔ)疾病的進(jìn)一步治療、呼吸功能的改善爭(zhēng)取了時(shí)間，創(chuàng)造了條件。

應(yīng)用無創(chuàng)BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣優(yōu)點(diǎn)是具有自動(dòng)漏氣補(bǔ)償功能，且由患者自身調(diào)節(jié)、控制呼吸頻率、同步性能好，避免了人機(jī)對(duì)抗，減少了容積傷；因無需氣管插管，避免了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、上氣道損傷等有創(chuàng)通氣并發(fā)癥，在單純氧療和有創(chuàng)通氣之間提供了過渡性的輔助通氣選擇[4]。無創(chuàng)通氣最大的缺點(diǎn)是不利于排痰，所以應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，注意濕化器的應(yīng)用，多飲水、多鼓勵(lì)患者排痰。剛開始應(yīng)用的1～2 h，醫(yī)生應(yīng)在場(chǎng)，多與患者交流、指導(dǎo)，調(diào)節(jié)鼻（面）罩固定帶，使其松緊合適，囑避免張口呼吸，緩慢遞增壓力水平，經(jīng)上述處理，絕大多數(shù)患者能順利適應(yīng)、配合治療。

綜上所述，早期無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭，療效肯定，且簡(jiǎn)便、依從性好，可加快病情緩解，降低有創(chuàng)機(jī)械通氣治療率、縮短住院時(shí)間及病死率。值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病治療指南[J].中華結(jié)核與呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組,《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華結(jié)核與呼吸雜志,2009,32(2):86-104.

[3]張波,高和,劉又寧.實(shí)用機(jī)械通氣治療手冊(cè)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:322-329.

[4]陳國忠,李蠕幼.無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)進(jìn)修雜志,2009,37(3):139-144.