劉曉勇 卓 杰 (天津市漢沽醫(yī)院 300480; 天津市環(huán)湖醫(yī)院)

為探討腰大池持續(xù)引流腦脊液加鞘內(nèi)注入甲潑尼龍治療彌漫性軸索損傷(DAI)的臨床療效，我們對(duì)DAI患者，在實(shí)施常規(guī)治療的同時(shí)行持續(xù)腰大池引流腦脊液加鞘內(nèi)注入甲潑尼龍治療，收到良好效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2009年9月我院DAI患者17例，全部病例均行顱腦CT檢查。男11例，女6例；年齡14～71歲，平均41歲。致傷原因：車禍交通傷13例，打擊傷2例，墜落傷2例。損傷類型：均為閉合性損傷。合并癥：硬膜外血腫2例，硬膜下血腫3例。致傷機(jī)制：?jiǎn)渭冎苯颖┝χ聜?2例，單純間接暴力致傷5例。暴力的作用部位：頂部受力3例，枕部受力7例，前額受力4例，前額正中受力2例，枕部正中受力1例。17例入院時(shí)格拉斯哥哥昏迷評(píng)分(GCS)均≤8分，其中5例一側(cè)瞳孔散大，2例雙側(cè)瞳孔呈針尖樣縮小。伴有呼吸改變7例，表現(xiàn)為頻率減慢、加快或呼吸不規(guī)則；6例呈現(xiàn)不同程度的體溫升高；2例有去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)。

1.2 方法 17例分為試驗(yàn)組8例和對(duì)照組9例。入院后常規(guī)抗炎、脫水、止血及對(duì)癥治療，需要手術(shù)的急診手術(shù)。所有患者均在入院后或開顱術(shù)后行顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄ICP 1次，持續(xù)監(jiān)測(cè)至ICP恢復(fù)正常達(dá)24h或死亡為止。試驗(yàn)組加持續(xù)腰大池引流術(shù)并鞘內(nèi)注入甲潑尼龍：于入院后2h或者術(shù)后拔除頭部引流管后第1天實(shí)施。Medtronic EDM 系統(tǒng)腰穿置管方法：患者取屈曲側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉滿意后， F14 腰穿針(Tuohy針)常規(guī)穿刺成功后，放低患者頭部，將EDM 導(dǎo)管導(dǎo)入Tuohy針，從穿刺部位向頭部進(jìn)入8cm(導(dǎo)管自身有刻度)，緩慢取出Tuohy針，用固定夾將導(dǎo)管固定，將腰椎導(dǎo)管應(yīng)力消除裝置滑到導(dǎo)管末端并與閉式鎖定接頭牢固固定，鎖定接頭，恢復(fù)平臥位，接三通開關(guān)控制滴速5～10min/h。鞘內(nèi)注入甲潑尼龍20mg加0.9%氯化鈉注射液10ml，注藥后夾管2h后開放引流，每日2次。留置時(shí)間4～8d。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ICP 監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：ICP 6～15mmHg為正常，16～20mmHg為輕度升高，21～30mmHg為中度升高，＞30mmHg為重度升高[1]。按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將結(jié)果分為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)和死亡。

2 結(jié)果

2.1 療效 兩組入院后立刻手術(shù)各1例，余均保守治療。在保守治療的病例中，試驗(yàn)組有2例因遲發(fā)顱內(nèi)血腫形成需要手術(shù)治療，對(duì)照組有2例(彌漫性腦腫脹、大面積腦梗死各1例)改手術(shù)治療。兩組療效見表1。

表1 兩組療效 （例）

2.2 兩組ICP監(jiān)測(cè)結(jié)果及顱內(nèi)壓正常情況 兩組ICP監(jiān)測(cè)時(shí)間3～8d。試驗(yàn)組重度升高6例，中度升高2例；對(duì)照組重度升高7例，中度、輕度升高各1例。試驗(yàn)組顱內(nèi)壓恢復(fù)正常≤3d 4例，4～6d 4例；對(duì)照組≤3d 2例，4～6d 6例，7d 1例。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況(表2)

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 （例）

由表2可見，試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生情況少于對(duì)照組。

3 討論

DAI是彌漫性腦損傷的主要病理類型，平時(shí)多見于車禍交通傷，因?yàn)樵诮煌▊心X組織更易受到剪應(yīng)力的作用，因此對(duì)于交通事故中的顱腦損傷患者特別是頭面部存在多處受力點(diǎn)時(shí)應(yīng)警惕DAI的存在。DAI也可見于高空墜落傷和鈍物打擊傷患者，銳器打擊傷則少見。DAI的致殘率、致死率高。美國學(xué)者報(bào)道，幾乎所有植物生存的腦外傷患者及1/3的腦外傷死亡病例，都是由DAI引起。

DAI病理生理基礎(chǔ)是神經(jīng)軸索在特殊的外力機(jī)制作用下發(fā)生斷裂，由此引發(fā)包括軸縮球形成、神經(jīng)纖維絲破壞、鈣離子超載、軸索反應(yīng)等一系列病生理變化。其中鈣離子超載對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的破壞作用，可導(dǎo)致血-腦脊液屏障受損，是造成腦組織水腫的重要原因。DAI患者多存在彌漫性腦腫脹，顱內(nèi)壓持續(xù)增高，腦灌注壓不斷降低，腦血流量不斷減少。腦組織長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧，可出現(xiàn)腦細(xì)胞的水腫變性壞死，造成腦組織繼發(fā)損傷。輕者成為植物人狀態(tài)，重者可因腦功能衰竭而死亡。顱壓高還可引起腦梗死和腦積水，這是顱腦損傷后遷延性昏迷的常見原因。因此及時(shí)有效地降低顱內(nèi)壓，是提高DAI患者生存率、降低病死率的關(guān)鍵。

臨床常用甘露醇治療腦水腫，主要是利用其高滲作用使正常腦組織脫水。但在局部血屏障破壞后，甘露醇也隨血漿蛋白成分一起滲透至血管外組織間隙內(nèi)，用得越多滲得越多，從而使局部滲透壓升高，致全身脫水、局部腦水腫反而加劇，因此甘露醇類藥物對(duì)局部腦水腫的治療很不理想[1]。

腰大池持續(xù)引流腦脊液最初是為降低椎管內(nèi)腦脊液壓力，用以治療開顱手術(shù)后腦脊液漏而創(chuàng)立。根據(jù)體積與壓力曲線，在顱內(nèi)壓升高時(shí)，即使引流數(shù)毫升腦脊液，也能獲得明顯的降低顱內(nèi)壓效果。因此在實(shí)施了腰大池持續(xù)外引流腦脊液的DAI患者中，隨著腦脊液緩慢而持續(xù)的外引流，顱內(nèi)壓也跟著持續(xù)緩慢地降低。試驗(yàn)組中有4例在腰穿持續(xù)外引流腦脊液后3天顱內(nèi)壓正常，而對(duì)照組僅有2例。這說明腰穿持續(xù)外引流腦脊液降低顱內(nèi)壓的作用是有效的，它提高了腦灌注壓和腦血流量，為受損可逆的腦細(xì)胞提供腦內(nèi)有利的修復(fù)環(huán)境，確保正常腦細(xì)胞避免其繼發(fā)性損害。

糖皮質(zhì)激素在上世紀(jì)60年代起開始在臨床上被應(yīng)用于脊髓損傷的治療。經(jīng)過深入研究，大劑量地塞米松(3～5mg/kg)短期沖擊治療方案，無論在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是在臨床實(shí)驗(yàn)中，都被證實(shí)對(duì)減輕腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有明顯作用[2-3]。但治療上主要經(jīng)外周靜脈用藥，用量大，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，限制了它的臨床應(yīng)用。與地塞米松相比，甲潑尼龍的鹽皮質(zhì)激素作用較弱，而且具有更高的親脂性，在靜脈注射1～10分鐘后，即可穿透血-腦脊液屏障進(jìn)入腦組織，時(shí)間顯著短于而無C6α甲基的地塞米松。另外，甲潑尼龍對(duì)丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制作用弱于地塞米松，也不易出現(xiàn)戒斷綜合征[3-4]。因此，對(duì)于嚴(yán)重的腦水腫患者，需要快速減輕水腫時(shí)，建議使用甲潑尼龍。

本文的結(jié)果顯示，我們?cè)诔掷m(xù)腰大池引流腦脊液加鞘內(nèi)注入甲潑尼龍治療DAI時(shí)，既達(dá)到了減輕腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，又避免其嚴(yán)重的副作用，提高了搶救成功率和預(yù)后生存質(zhì)量。且上消化道出血、肺部感染、腎衰竭，水電解質(zhì)紊亂、腦梗死等DAI常見的并發(fā)癥明顯降低。

應(yīng)用該方法時(shí)，我們體會(huì)到腰大池置管持續(xù)引流也有不足之處。腦室與蛛網(wǎng)膜下隙相通是應(yīng)用此法的前提。如腰穿時(shí)壓力明顯低于顱內(nèi)壓檢測(cè)儀所測(cè)得的壓力，或放出5～8ml椎管內(nèi)腦脊液后壓力很快下降，表明腦室與蛛網(wǎng)膜下隙不通暢，不宜行腰大池置管持續(xù)引流。此外穿刺部位有感染、合并嚴(yán)重全身性疾病，凝血、止血功能障礙及脊柱畸形者也不能行腰大池置管持續(xù)引流。

一般認(rèn)為，顱內(nèi)高壓是腰穿的禁忌證。有作者認(rèn)為[5]，顱內(nèi)壓明顯升高者用腰大池持續(xù)引流腦脊液可發(fā)生腦疝或腦室內(nèi)出血，使病情急驟惡化。從我們的結(jié)果來看，腰大池置管持續(xù)引流并沒有增加腦疝或腦內(nèi)遲發(fā)出血的發(fā)生。我們的經(jīng)驗(yàn)是在行腰大池置管持續(xù)引流時(shí)將腦脊液的滴速控制很慢(5～10ml/h)，持續(xù)緩慢引流腦脊液能使顱內(nèi)壓緩慢均勻下降，枕頸交界處腦脊液壓力梯度變化小，因而誘發(fā)腦疝或腦內(nèi)遲發(fā)出血的可能性也較小[6]。

在本次研究中我們選用了Medtronic EDM 導(dǎo)管。它由浸漬硫酸鋇(具有射線不透性)的硅橡膠管制成，質(zhì)地柔韌適中，管徑適中，有端孔和多個(gè)側(cè)孔，其尖端有一定的傾斜角，由一個(gè)帶管帽的鎖定接頭與延長(zhǎng)管相連，通過三通開關(guān)與引流袋相接，可調(diào)節(jié)流速和流量，這比靠調(diào)整引流袋高度要簡(jiǎn)捷、有效得多。而且術(shù)后引流管固定牢固，導(dǎo)管扭結(jié)的可能性很低。我們?cè)谑褂眠^程中體會(huì)：與傳統(tǒng)的麻醉用硬膜外導(dǎo)管比較，Medtronic EDM 系統(tǒng)減少了對(duì)馬尾神經(jīng)的刺激，術(shù)后引流不暢、導(dǎo)管脫落、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)減少。但是由于Medtronic EDM 系統(tǒng)價(jià)格相對(duì)昂貴，低收入患者難以承受，因而也限制了其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的大量使用。

[1]李香迎，張成剛,張斌,等.局部激素緩釋片應(yīng)用對(duì)腦內(nèi)血腫清除后腦水腫的影響[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志.2007，6(1):49-51.

[2]Yasokawa YT,Shinoda J,Okumura A,et al.Correlation between diffusion-tensor magnetic resonance imaging and motor-evoked potential in chronic severe diffuse axonal injury[J].J Neurotrauma,2007,24(1):163-173.

[3]Huisman TA,Schwamm LH,Schaefer PW,et al.Diffusion tensor imaging as potential biomarker of white matter injury in diffuse axonal injury[J].Am J Neuroradiol,2004,25(3):370-376.

[4]Zheng WB,Liu GR,Li LP,et al.Prediction of recovery from a post-traumatic coma state by diffusion-weighted imaging(DWI)in patienls with diffuse axonal injury[J].Neuroradiology,2007,49(3):271-279.

[5]Gatez M.The neurophysiology of brain injury[J].Clin Neurophysiol，2004，115:14-18.

[6]Kinoshita T,Moritani T,Hiwatashi A,et al.Conspicuity of diffuse axonal injury lesions on diffusion-weighted MR imaging[J].Eur J Radiol,2008,56(1):5.