王彩云 鄭月花 孫新明 (浙江臺(tái)州醫(yī)院 317000)

黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病，也是引起不孕癥和陰道不規(guī)則出血的原因之一，在超聲檢查時(shí)不易區(qū)別。為找出上述病變的超聲鑒別診斷要點(diǎn)，我們對(duì)比分析子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜增生的聲像圖特征及其相應(yīng)的組織病理學(xué)形態(tài)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月至2008年6月收治患者156例，年齡24～78歲，平均(50.1±18.5)歲。因原發(fā)性不孕、經(jīng)期出血過多或經(jīng)期過長(zhǎng)、絕期后陰道分泌物過多或絕經(jīng)后出血就診。全部病例超聲檢查后根據(jù)子宮腔不同回聲初步診斷為子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、或子宮內(nèi)膜癌，后經(jīng)手術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)，病理組織學(xué)確診。

1.2 儀器與方法 采用GE公司的LOGIQ7超聲顯像儀，頻率8MHz經(jīng)陰道超聲掃查，發(fā)現(xiàn)病灶后拍片或電腦儲(chǔ)存記錄病灶位置、大小、邊界、回聲強(qiáng)度、形態(tài)，蒂部與子宮內(nèi)膜關(guān)系及子宮內(nèi)膜輪廓的完整性。用彩色多普勒觀察病灶血流狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)彩色血流信號(hào)后，用脈沖多普勒測(cè)量血流峰速及阻力指數(shù)（RI）并記錄。

2 結(jié)果

2.1 超聲及病理診斷結(jié)果(表1) 46例內(nèi)膜增生患者中，6例(13.0%)不典型增生，8例(17.4%)腺瘤樣增生，32例(69.6%)單純性增生。16例內(nèi)膜癌中，彌漫型9例(9/16)，局限性4例(4/16)，息肉型3例(3/16)。

2.2 宮腔內(nèi)不同結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)（表2）。

2.3 宮腔內(nèi)不同結(jié)節(jié)病理所見(表3)

3 討論

表1 156例子宮腔內(nèi)實(shí)性病變患者超聲、病理診斷結(jié)果

表2 宮腔內(nèi)不同結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)

表3 宮腔內(nèi)不同結(jié)節(jié)病理所見

育齡期婦女宮腔內(nèi)常見的病變?yōu)轲つは录×?、?nèi)膜息肉和內(nèi)膜增生，少數(shù)為子宮內(nèi)膜癌。其中黏膜下肌瘤和息肉是造成不孕癥和出血過多的原因之一。隨著宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，宮腔鏡下有蒂肌瘤或息肉摘除已成為微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、易為患者接受的治療方式。但黏膜下肌瘤和息肉宮腔鏡治療前的準(zhǔn)備不同，子宮內(nèi)膜息肉多較軟，蒂較窄，宮腔鏡下易摘除;而黏膜下肌瘤質(zhì)地較實(shí)、較硬，蒂與基底較寬，術(shù)中易出血。子宮內(nèi)膜癌則需開放手術(shù)切除。因此，宮腔內(nèi)病變的超聲正確定性診斷是使其得到適當(dāng)治療的前提。上述各種子宮內(nèi)膜病變由于病理基礎(chǔ)不同，反映在聲像圖上形成各自的聲像圖特點(diǎn)，構(gòu)成了聲像圖上相互鑒別的要點(diǎn)。

3.1 子宮黏膜下肌瘤的聲像圖表現(xiàn) 子宮黏膜下肌瘤由于其來源于子宮平滑肌，質(zhì)地較息肉或內(nèi)膜增生硬，于子宮內(nèi)膜與肌層間擠壓子宮內(nèi)膜，向?qū)m腔內(nèi)突入性生長(zhǎng)，因而聲像圖上表現(xiàn)為：圓形，有被膜，其宮腔內(nèi)部表面覆蓋子宮內(nèi)膜，因而在肌瘤的基底部子宮內(nèi)膜多呈中斷狀，而表面被膜與子宮內(nèi)膜延續(xù)，蒂或基底多較寬。由于肌瘤由排列致密的結(jié)締組織構(gòu)成，組織成分簡(jiǎn)單，所以聲散射較少。當(dāng)無變性、壞死時(shí)，腫瘤實(shí)質(zhì)呈均勻偏低回聲，其回聲強(qiáng)度常較內(nèi)膜息肉低;當(dāng)合并有脂肪變性時(shí)肌瘤呈強(qiáng)高回聲;合并囊性變時(shí)，所出現(xiàn)的無回聲區(qū)多較大且不規(guī)則。黏膜下肌瘤的病理特征決定了其體積較大，因?yàn)橹挥心[瘤體積生長(zhǎng)到一定大時(shí)，才會(huì)產(chǎn)生向黏膜下生長(zhǎng)的張力。由于肌瘤多較大，當(dāng)其生長(zhǎng)于子宮體部尤其是中下段時(shí)，會(huì)造成宮腔內(nèi)液體排出不暢，宮腔內(nèi)常合并有積液，形成結(jié)節(jié)周圍的無回聲區(qū)。肌瘤較硬，常造成宮腔擴(kuò)張。彩色多普勒血流顯像可見到腫瘤周邊尤其是被膜下有來自子宮肌層的血管，血流速度多低于0.5m/s,RI>0.5。

3.2 子宮黏膜下肌瘤與子宮內(nèi)膜息肉鑒別 需與黏膜下肌瘤相鑒別的子宮腔內(nèi)病變最常見的是子宮內(nèi)膜息肉。切除的內(nèi)膜息肉的病理標(biāo)本鏡下顯示息肉由子宮內(nèi)膜腺體構(gòu)成，有腺體分泌形成黏液腔，故標(biāo)本大多質(zhì)地軟[1]。這可解釋聲像圖上內(nèi)膜息肉多隨宮腔形態(tài)生長(zhǎng)呈舌形或水滴狀，高回聲，內(nèi)部間雜有小無回聲區(qū)，蒂較窄，子宮內(nèi)膜多較完整，從而構(gòu)成聲像圖上與子宮黏膜下肌瘤相鑒別的要點(diǎn)。另外，內(nèi)膜息肉多<2cm，最大徑<2cm。當(dāng)結(jié)節(jié)體積相似時(shí)，結(jié)節(jié)的形態(tài)基底部?jī)?nèi)膜的連續(xù)性，子宮內(nèi)膜與結(jié)節(jié)表面的關(guān)系，結(jié)節(jié)周圍的無回聲區(qū)就成為鑒別診斷的要點(diǎn)。而彩色多普勒僅能在部分黏膜下肌瘤內(nèi)或周邊檢測(cè)到血流信號(hào)。因而，當(dāng)在結(jié)節(jié)內(nèi)未測(cè)到血流信號(hào)時(shí)，不能作為肌瘤和息肉鑒別診斷的依據(jù)。

3.3 子宮黏膜下肌瘤與子宮內(nèi)膜癌鑒別 子宮內(nèi)膜癌大體病理上分為彌漫型、局限型和息肉型3種[2]。彌漫型超聲顯示子宮內(nèi)膜呈團(tuán)塊狀彌漫增厚邊界不規(guī)則，回聲明顯增高且不均勻，鑒別診斷不困難。而息肉型為局限性高回聲結(jié)節(jié)，但表面不光滑呈菜花或鋸齒狀，基底多較寬，與黏膜下肌瘤的表面光滑形成對(duì)照。局限型病灶小于1cm。其特點(diǎn)為形態(tài)不規(guī)則或扁平斑塊，是與黏膜下肌瘤不同之處。另外，子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于絕經(jīng)后，常伴有絕經(jīng)后出血或陰道排液等臨床癥狀可作為鑒別診斷。

3.4 子宮黏膜下肌瘤與子宮內(nèi)膜增生鑒別 子宮內(nèi)膜增生病理分為單純性、腺瘤樣和非典型增生。單純性增生超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)呈均勻橢圓形或梭形高回聲，可見有小無回聲區(qū)，并能觀察到居中的宮腔線。增生的內(nèi)膜與子宮肌層分界平滑清晰，內(nèi)膜輪廓完整。臨床上常有數(shù)月停經(jīng)史，可作為與黏膜下肌瘤的鑒別點(diǎn)。內(nèi)膜的不典型增生多發(fā)生在絕經(jīng)期，故當(dāng)在高齡、絕經(jīng)期婦女超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜明顯增厚時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查，以除外子宮內(nèi)膜惡性病變。腺瘤樣子宮內(nèi)膜增生，呈局灶性類圓形高回聲，內(nèi)部可見圓形無回聲區(qū)，基底部子宮內(nèi)膜連續(xù)[3]，聲像圖上與內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤不易區(qū)別，但腺瘤樣子宮內(nèi)膜增生多較黏膜下肌瘤小，宮腔鏡有助于鑒別診斷。

綜上，由于子宮內(nèi)膜病變的病理不同，聲像圖特征可顯示一定的差異，可作為相互鑒別的診斷點(diǎn),因此經(jīng)陰道超聲檢查在子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷中得到廣泛的應(yīng)用[4]。

[1]黃志勇.實(shí)用婦產(chǎn)科病理學(xué) [M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1996:148.

[2]張縉熙.臨床實(shí)用超聲問答[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006:182-183.

[3]周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第3版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，1999:1115-1119.

[4]黃雪蘭.超聲診斷子宮內(nèi)膜病變的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,12(7):1705.