任飛斐，傅鴻鵬，劉 民，梁萬年

（1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069；2.衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所，北京 100191；3.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100083；4.衛(wèi)生部衛(wèi)生應(yīng)急辦公室，北京 100044）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口流動(dòng)成為社會(huì)生活中的重要現(xiàn)象。頻繁的人口流動(dòng)使得傳染病傳播規(guī)律呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)，流動(dòng)人口成為傳染病防控的重點(diǎn)人群。

1 人口流動(dòng)的概念及分類

1.1 概念

國際上，人口流動(dòng)往往用遷移的概念來表述，聯(lián)合國《多種語言人口學(xué)詞典》將人口遷移定義為：“人口在兩個(gè)地理單元之間的空間移動(dòng)，通常會(huì)涉及到居住地的永久性的變化”（UN，1958）。在我國，人口流動(dòng)通常是指因工作、學(xué)習(xí)、旅游、探親等原因或短期離開原居住地外出活動(dòng)，而不變更戶籍（不改變定居地）的人口移動(dòng)現(xiàn)象[1]。

1.2 國際上對人口流動(dòng)的分類

目前，學(xué)術(shù)界有關(guān)流動(dòng)人口的分類尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，按照是否跨越國界，可以分為國際人口流動(dòng)和國內(nèi)人口流動(dòng)兩大類，國際上對人口流動(dòng)的研究主要集中在國際移民身上。國際人口遷移是政治、經(jīng)濟(jì)和文化相互作用的結(jié)果，經(jīng)濟(jì)不平衡、貧窮、環(huán)境惡化、國家或民族沖突、侵犯人權(quán)以及民主和法制不健全都可能會(huì)引起國際間的人口遷移。目前國際人口遷移的分類標(biāo)準(zhǔn)主要有以下幾種：

1.2.1 聯(lián)合國標(biāo)準(zhǔn)

按照聯(lián)合國的劃分,國際人口遷移分為四類:永久性人口遷移、勞工遷移、難民和非法移民[2]。

1.2.2 按照遷移的原因

分為經(jīng)濟(jì)性遷移和非經(jīng)濟(jì)性遷移[3]。經(jīng)濟(jì)性遷移是為了謀求生路或?qū)で筝^好的就業(yè)機(jī)會(huì)和生活條件而發(fā)生的遷移；非經(jīng)濟(jì)性遷移又可分為自然環(huán)境、政治、軍事、文化、社會(huì)等各種動(dòng)因的遷移。

1.2.3 按照生存狀況

分為智能型、勞工型和難民型,處境較好的是留學(xué)人員和專業(yè)技術(shù)人員, 可稱其為“智能型”； 處于中間狀態(tài)的是勞務(wù)工人；處境最糟的是難民和失去家園的尋求避難者, 通常被稱作“ 經(jīng)濟(jì)難民”或“ 環(huán)境難民”[4]。

此外，還可以按照遷移者在遷移過程中的自主自愿程度分為自愿遷移和非自愿遷移；澳大利亞學(xué)者綜合以上各種分類標(biāo)準(zhǔn)，將國際移民分為六類，分別是臨時(shí)性勞力移民、高技能和經(jīng)營移民、非正規(guī)移民、被迫移民、家庭團(tuán)聚類移民和返鄉(xiāng)移民[3]。

1.3 我國流動(dòng)人口的類型分析

1.3.1 參照聯(lián)合國標(biāo)準(zhǔn)

參照聯(lián)合國的劃分標(biāo)準(zhǔn)，我國人口流動(dòng)可以分為異地定居者，農(nóng)民工和流浪乞討人員。異地定居者長期在城市工作，有著相對穩(wěn)定的職業(yè)、住所和收入來源。這部分人除了沒有城市戶籍外，與城鎮(zhèn)居民沒有本質(zhì)上的不同。農(nóng)民工又叫季節(jié)工，這類人農(nóng)閑時(shí)候外出打工，農(nóng)忙時(shí)節(jié)回家種地[5]，流動(dòng)性比較大，隨著農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差異，這一人群的數(shù)量近年來急劇攀升；流浪乞討人員沒有工作，居無定所，對社會(huì)安全和穩(wěn)定存在威脅。

1.3.2 按照遷移的原因

按照遷移的原因，可分為外出務(wù)工經(jīng)商人員和環(huán)境移民（經(jīng)濟(jì)性人口流動(dòng)和非經(jīng)濟(jì)性人口流動(dòng)）。經(jīng)濟(jì)性流動(dòng)人口一般是從經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)遷移，這類人口創(chuàng)業(yè)精神強(qiáng)，勞動(dòng)生產(chǎn)性高，重視經(jīng)濟(jì)效益，多從事建筑業(yè)、商業(yè)、運(yùn)輸業(yè)和服務(wù)業(yè)等。其中一部分人在外地工作期間，積累了一定的社會(huì)閱歷和精神財(cái)富，具有了更強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)生存能力、社會(huì)適應(yīng)能力和發(fā)展能力，回鄉(xiāng)后可以帶動(dòng)家鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展；環(huán)境移民則包括因環(huán)境災(zāi)難以及建設(shè)工程（例如修建工廠、道路或水壩等）而不得不遷居的人們[3]，如三峽大移民。

1.3.3 按照生存狀況

可以分為腦力勞動(dòng)者、體力勞動(dòng)者和城市流浪乞討人員。腦力勞動(dòng)者包括異地求學(xué)，異地工作的高學(xué)歷人員；體力勞動(dòng)者主要是指從事建筑業(yè)、服務(wù)業(yè)等城里人不愿從事的職業(yè)的人員。

此外，我國學(xué)者對人口流動(dòng)的分類還有，按照遷移的方式分為自組織遷移（自發(fā)遷移）和被組織遷移（如計(jì)劃遷移）[6]；還有人劃分為保守型遷移和變革型遷移[7]。

2 人口流動(dòng)對人群健康的影響

人口流動(dòng)并非身體的簡單位移，它往往意味著地理、文化環(huán)境、個(gè)體的社會(huì)地位以及生活方式的變化，這勢必會(huì)對相關(guān)人群健康狀況產(chǎn)生影響。從流行病學(xué)的角度看，一方面，流動(dòng)人口能扮演病原攜帶者的角色，將各種病菌、病毒或者寄生蟲傳播到原本不存在這些病源的地方。另一方面，流動(dòng)人口將暴露于流入地特有的病源，成為健康威脅的受害者[8]。

除了病原體外，流動(dòng)人口到達(dá)目的地之后，對當(dāng)?shù)氐乩憝h(huán)境、風(fēng)俗習(xí)慣、生活方式、飲食習(xí)慣等各方面的不適應(yīng)，可能會(huì)導(dǎo)致免疫力下降，更容易感染移常見傳染病。此外，一些人口在遷移過程中易于受到各種生理心理傷害，常見于難民、尋求避難者、偷渡客等社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不高的移民[9]。

表1對流動(dòng)人口遷移不同階段的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行了描述。

表1 人口遷移不同階段的健康影響因素

2.1 遷移之前

流動(dòng)人口在原居地的衛(wèi)生狀況主要受當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地方病的發(fā)病率以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和可獲得性的影響。進(jìn)入目的地初期，會(huì)與當(dāng)?shù)鼐用裨诮】禒顩r方面表現(xiàn)出一系列的差異，如某些疾病的發(fā)病率和傳染率的不同，主動(dòng)利用衛(wèi)生服務(wù)的意識(shí)也可能不如當(dāng)?shù)鼐用?，?dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平也與原居地存在差異，從而影響流動(dòng)人口對衛(wèi)生服務(wù)的利用。

2.2 遷移過程中

國際勞工、難民、偷渡客等在遷移過程中會(huì)受到生理和心理方面的雙重傷害，如：精神上的創(chuàng)傷、心理上的被剝奪感、遷移過程中由于暴力造成的生理上的傷害，以及暴露于比平時(shí)更多的環(huán)境危險(xiǎn)因素。

2.3 遷移結(jié)束后

在移居地停留期間，流動(dòng)人口會(huì)受到當(dāng)?shù)氐男姓蚍傻募s束，由于語言文化、生活習(xí)慣等的差異，就業(yè)困難，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下，造成心理上的落差，從而使流動(dòng)人口面對新的健康危險(xiǎn)因素。此外，從事高危職業(yè)的國際勞工、商業(yè)性性工作者以及偷渡客等將面臨更大的健康風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 返鄉(xiāng)后

事物總是在變化，原居地的健康影響因素，如醫(yī)療服務(wù)水平等也在不斷變化。移民返鄉(xiāng)后需要重新適應(yīng)家鄉(xiāng)的一系列變化，這一過程也會(huì)對健康產(chǎn)生或多或少的影響。

3 人口流動(dòng)對不同類型傳染病傳播的影響

流動(dòng)人口中傳染病高發(fā)的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，由于流動(dòng)人口自身構(gòu)成復(fù)雜，不同的流動(dòng)人口罹患各類傳染病的危險(xiǎn)因素各不相同。從事服務(wù)業(yè)、娛樂業(yè)的流動(dòng)人口是性病艾滋病的高危人群。建筑工地等野外施工人員是出血熱等血液傳染病的高危人群。流動(dòng)兒童則是流腦、麻疹等計(jì)劃免疫類疾病的高危人群。

表2描述了人口流動(dòng)對不同類型傳染病傳播的影響。

表2 人口流動(dòng)對不同類型傳染病傳播的影響

3.1 消化道傳染病

消化道傳染病是通過病人的排泄物（如嘔吐物、糞便等）傳播的，是屬于病從口入的疾病。受消化道傳染病的影響較大的主要是國際勞工、難民、非法國際移民、被迫移民等遷移后處境比較差的移民，這類人群的共同特征是居住擁擠，生活設(shè)施簡陋，衛(wèi)生條件差，飲食飲水衛(wèi)生得不到有效保障。鄭平明對湖州市外來務(wù)工人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)所抽取的 12個(gè)流動(dòng)人口聚集地的食堂均無消毒設(shè)施和衛(wèi)生制度[10]。李桂嬌等對中山市流動(dòng)人口的研究表明外來流動(dòng)人口的出現(xiàn)使該市霍亂流行周期變長，間隙期變短，地區(qū)分布擴(kuò)大[11]。

3.2 呼吸道傳染病

呼吸道傳染病主要經(jīng)飛沫傳播，也可通過直接密切接觸或間接接觸傳播，是受人口流動(dòng)影響最大的傳染病之一。對呼吸道傳染病的傳播影響較大的是流動(dòng)比較頻繁的人口，如聯(lián)合國標(biāo)準(zhǔn)中的國際勞工，卡斯?fàn)査箻?biāo)準(zhǔn)中的臨時(shí)性勞力工、家庭團(tuán)聚類移民和歸國移民。這些人在移居地停留的時(shí)間比較短，容易將原居地的傳染病帶入移居地。同時(shí)由于對當(dāng)?shù)氐牡乩憝h(huán)境、生活方式、飲食習(xí)慣等的不適應(yīng)以及工作時(shí)間長，工作環(huán)境差等因素也容易降低身體的免疫力，從而成為遷入國某些呼吸道傳染病的易感人群。2003年的SARS全球肆虐以及2009年 H1N1流感在世界范圍內(nèi)的快速廣泛傳播在很大程度上歸因于人口的跨國界流動(dòng)的日益頻繁。外來兒童計(jì)劃免疫及疫苗接種得不到有效的落實(shí)，極易造成麻疹等疫苗針對性傳染病暴發(fā)流行，張秋玲等1996年報(bào)告山東威海一起流動(dòng)人口麻疹暴發(fā)疫情，6例病例無一人接種麻疹疫苗[12]。上海市寶山區(qū)竇文霞的研究發(fā)現(xiàn)在寶山區(qū)麻疹發(fā)病的人群中，外來流動(dòng)人口占了82.24%，且以散居兒童為主，多數(shù)無免疫史[13]。王文明在江蘇省的研究發(fā)現(xiàn)，從2004年起，江蘇省昆山市麻疹發(fā)病率上升的主要原因是流動(dòng)人口的增加，而肺結(jié)核的發(fā)病主要集中在農(nóng)民工這一人群，占81.66%[14]。

3.3 接觸性傳染病

接觸性傳染病的傳播形式有直接接觸傳播（如性病、狂犬病），間接接觸傳播以及與含有病原體的水、土壤接觸而傳播（如破傷風(fēng)、吸蟲?。?。其中，艾滋病疫情的全球蔓延受人口流動(dòng)的影響最大。Hope KR Sr.研究發(fā)現(xiàn)，在博茨瓦納流動(dòng)人口中頻繁的、未保護(hù)的性行為促進(jìn)了HIV的傳播[15]。在我國一些地區(qū)，HIV 感染者中流動(dòng)人口構(gòu)成比例大，深圳南山區(qū)1997年至2002年艾滋病的疫情監(jiān)測發(fā)現(xiàn) HIV 感染者大多數(shù)為外來流動(dòng)人口[16]。溫州市對1988年～2001年由確診實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的HIV 感染者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明，到2001 年底溫州市共要檢出102例HIV 感染者, 其中流動(dòng)人口82 例, 占 82.39 %[17]。

流動(dòng)人口中存在專門從事商業(yè)性性活動(dòng)的群體,其無保護(hù)的商業(yè)性性行為加速了 HIV 的傳播。朵林等1998年～2001年6月對1560名在緬甸的中國籍跨境流動(dòng)人口中娛樂行業(yè)人員進(jìn)行連續(xù)4年HIV抗體檢測,共發(fā)現(xiàn)25例HIV 感染者,感染者均來自無吸毒史的性亂人群[18]。在我國許多城市的暗娼通常是來自遠(yuǎn)方的流動(dòng)人口。1991年在廣州查獲的賣淫婦女91%是外省的流動(dòng)人口,在深圳這一比例更高,達(dá)到了 95%[19],在廣東省佛山收容所的賣淫婦女絕大部分為外省籍流動(dòng)人口。

3.4 血液傳染病

血液傳染病是以吸血昆蟲為傳播媒介的傳染病，國際勞工、難民這類移民進(jìn)入移民接收國之后，經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)地位都處于社會(huì)最底層，缺乏各種社會(huì)保障，群居群宿，居住地衛(wèi)生條件差，蚊蟲滋生，還存在共用水杯、牙刷、毛巾的個(gè)別現(xiàn)象，容易導(dǎo)致各類血液傳染病的暴發(fā)流行。深圳市數(shù)據(jù)表明1994年～1999年，流動(dòng)人口瘧疾的各年發(fā)病率明顯高于常住人口[20]。有些經(jīng)濟(jì)條件差的偏遠(yuǎn)地區(qū)，人們通過有償獻(xiàn)血掙錢，從而容易造成HIV、HCV、HBV的合并感染[21]。

4 國內(nèi)外應(yīng)對人口流動(dòng)采取的傳染病防控策略

4.1 國際層面上

傳染病的全球化對國家安全和國際關(guān)系產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，有效對其進(jìn)行防治依賴于各國深入有效地合作。2003年SARS的防治過程表明，政府間及時(shí)通報(bào)、協(xié)調(diào)管理，全球合作開展科學(xué)研究，及時(shí)通報(bào)研究進(jìn)展等，起到了非常關(guān)鍵的作用。因此，在國際層面上，各國之間需要加強(qiáng)政策協(xié)調(diào)，確立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)、規(guī)則和管理，促進(jìn)多邊合作；除了政府之外，必須調(diào)動(dòng)所有相關(guān)的資源和力量，尤其是包括非政府組織的參與。

4.2 國家層面上

經(jīng)驗(yàn)表明，單純限制人口和貨物的流動(dòng)是行不通的，傳統(tǒng)的隔離政策影響了國家之間的貨物和人員的正常流動(dòng)，會(huì)引發(fā)新的矛盾。防控應(yīng)將重點(diǎn)放在國境檢驗(yàn)檢疫方面，“外堵輸入，內(nèi)防擴(kuò)散”。機(jī)場、港口等出入境場所對入境人員的檢驗(yàn)檢疫工作可以在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并隔離輸入性病例，有效切斷傳播途徑，大大減少輸入性病例及其對公共衛(wèi)生的威脅，同時(shí)能有效減輕后續(xù)的各個(gè)防控環(huán)節(jié)中的人力物力消耗，提高防控效果。

4.3 地區(qū)層面上

4.3.1 針對人群分類針對性加強(qiáng)防控措施

眾多類型的流動(dòng)人口中，農(nóng)民工、季節(jié)工等流動(dòng)性比較大且社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位比較低的人口對傳染病影響較大，應(yīng)加強(qiáng)對這類群體的針對性管理和服務(wù)。

4.3.2 完善醫(yī)療保障政策，實(shí)施分級(jí)管理

根據(jù)流動(dòng)人口在城市中的居留時(shí)間和工作貢獻(xiàn)大小實(shí)施分級(jí)管理，提供不同程度的社會(huì)福利?；蛘呓⒁跃幼∽C為依據(jù)的醫(yī)療保障制度，使流動(dòng)人口在原籍地獲得的醫(yī)療保險(xiǎn)能夠在流入地兌現(xiàn)[22]，例如，新醫(yī)改方案中提出的“一卡通”的方法實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的異地“轉(zhuǎn)移接續(xù)”，目前已經(jīng)在部分地區(qū)實(shí)施并取得了很好的成效。

4.3.3 建立健全流動(dòng)人口信息管理體系[23]

建立流動(dòng)人口管理各部門間、流出地與流入地之間的信息交流平臺(tái)，完善流動(dòng)人口信息登記和收錄機(jī)制，對流動(dòng)人口實(shí)施全程記錄，動(dòng)態(tài)管理，使各管理部門能夠得到最新的信息。

4.3.4 積極鼓勵(lì)全社會(huì)共同參與

鼓勵(lì)社會(huì)公益性組織和新聞媒體參加公共衛(wèi)生工作，引導(dǎo)流動(dòng)人口主動(dòng)參與公共衛(wèi)生管理。在艾滋病防治、婦女和兒童保健以及衛(wèi)生救助等方面，尤其要鼓勵(lì)非政府組織的參與。

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