孟紅 溫慧芬

511495 廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院 (孟紅 溫慧芬)

產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，至今仍居我國產(chǎn)婦死亡的首位原因[1]。為了盡可能避免產(chǎn)后出血的發(fā)生，防治因產(chǎn)后出血而導致產(chǎn)婦死亡，本文回顧性分析了我院2004年6月～2009年6月發(fā)生產(chǎn)后出血的230例患者出血的原因、相關(guān)因素及防治措施，選擇同期無產(chǎn)后出血的240例作為對照組，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2004年6月～2009年6月收治的分娩產(chǎn)婦為16000例，選擇發(fā)生產(chǎn)后出血230例為觀察組，年齡21～43歲，平均年齡27.6歲，孕周28～43+3周，平均孕周38+3周。選擇同期分娩無產(chǎn)后出血的240例作為對照組。兩組在年齡、孕周等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 胎兒分娩出生后24h內(nèi)出血量≥500ml診斷為產(chǎn)后出血，采用容積法及稱重法。據(jù)文獻報道有80%發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，我們準確測量并記錄產(chǎn)后2h內(nèi)的出血量。

1.3 處理原則 針對病因迅速止血，補充血容量，糾正失血性休克，防止感染，密切監(jiān)測生命體征，同時予以對癥處理。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入及復核，用采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血發(fā)生情況 本組資料中，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為1.43%(230/16000)，92.2%(212/230)發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)，最大出血量為1800ml。經(jīng)積極治療無子宮切除，無圍手術(shù)期死亡。

2.2 產(chǎn)后出血原因分析 由宮縮乏力引起的出血占69.6%(160/230)，軟產(chǎn)道裂傷21.7%(50/230)，羊水栓塞7.4%(17/230)，子宮破裂1.3%(3/230)。

2.3 產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析 本組資料表明，觀察組和對照組在孕期保健、合并癥、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)程延長方面比較，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

3 討論

產(chǎn)后出血是威脅孕婦生命安全的主要疾病之一，力求縮短術(shù)時，減少失血量，控制感染是預防產(chǎn)后出血的有效措施。

3.1 宮縮乏力與產(chǎn)后出血 引起產(chǎn)后出血的原因有宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙。文獻報道，子宮收縮乏力占41.91%～77.26%，胎盤因素占22.52%，軟產(chǎn)道損傷占3.64%～15.05%，凝血功能障礙占2.70%～5.49%[2-3]。我們的研究結(jié)果與文獻報道基本一致，子宮收縮乏力仍是引起產(chǎn)后出血的最主要原因。除了精神因素(對產(chǎn)時疼痛的恐懼、對陌生環(huán)境的焦慮等)因素外，還包括妊娠期子宮過度膨脹(巨大兒、子宮肌瘤、膀胱直腸過度充盈等)導致宮縮乏力。我們主要采取手法按摩子宮，刺激宮縮并注射縮宮素、米索前列醇等子宮收縮藥物。在產(chǎn)程中盡量消除產(chǎn)婦緊張情緒，對高危產(chǎn)婦給予足夠的重視，注意保護其產(chǎn)力，處理好產(chǎn)程，特別是第三產(chǎn)程防止宮縮乏力，是預防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。最近ICM/FICO聯(lián)合聲明，應(yīng)用宮縮劑、控制臍帶牽拉及子宮按摩來積極處理第三產(chǎn)程。

表1 產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析[n(%)]

3.2 流產(chǎn)史與產(chǎn)后出血 本組230例產(chǎn)后出血中，96例存在流產(chǎn)史。多次的藥物流產(chǎn)和人工流產(chǎn)，使子宮內(nèi)膜損傷、子宮內(nèi)膜炎的幾率增加，易發(fā)生胎盤粘連，是胎盤因素所致產(chǎn)后出血的主要原因。我們資料中兩組孕前保健對比差異顯著，無出血組的產(chǎn)前保健率明顯高于產(chǎn)后出血組，無產(chǎn)前檢查不能篩選出產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦。因此，加強孕前、孕期保健和宣傳，對不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠，做好計劃生育、避孕工作，減少人流、刮宮次數(shù)。

3.3 妊高癥與產(chǎn)后出血 孕期并發(fā)癥對產(chǎn)后出血也有一定的影響，在230例產(chǎn)后出血中，合并妊高癥者18例(7.8%)，對照組240人，合并妊高癥者4例(1.7%)，兩組比較有統(tǒng)計學意義。妊高癥患者由于全身小動脈痙攣，血液濃縮和高凝，導致組織缺氧、微血管病損及血管脆性增加，產(chǎn)后胎盤剝離面及軟產(chǎn)道損傷均有出血傾向[4]。孕期應(yīng)積極治療妊高癥、貧血、肝病、血小板減少癥等妊娠并發(fā)癥。

3.4 剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血 據(jù)報道，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率高于陰道產(chǎn)。近年來剖宮產(chǎn)率居高不下，也是產(chǎn)后出血發(fā)生率有所抬高的重要原因。剖宮產(chǎn)出血原因：產(chǎn)婦精神緊張使子宮收縮不良，術(shù)中子宮血管出血，使出血增多，以及術(shù)后子宮收縮乏力引起出血。臨床上要嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，提倡自然分娩，同時提高手術(shù)技巧，術(shù)中及時使用縮宮劑，減少手術(shù)創(chuàng)傷，以減少產(chǎn)后出血量。

3.5 軟產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血 軟產(chǎn)道損傷是產(chǎn)后出血的高危因素。50例軟產(chǎn)道裂傷中，有8例宮頸裂傷，裂口長達2.2cm，陰道深部多處裂傷10例，均按解剖學部位逐層縫合止血。因此，必須加強產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)人員的基本功訓練，正確掌握手術(shù)指征和手術(shù)技巧是預防此類產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。

3.6 羊水栓塞與產(chǎn)后出血 我們230例產(chǎn)后出血患者中，17例為羊水栓塞，占7.4%。臨床上各種導致產(chǎn)后出血的原因中，羊水栓塞最為嚴重、最急驟、最難控制，治療不當，嚴重威脅產(chǎn)婦生命。17例在出血量650～800ml時，最多1800ml，均出現(xiàn)不同程度的休克，出血量與休克程度不一致。經(jīng)我們的積極搶救，予以大劑量糖皮質(zhì)激素治療則完全控制了病情，遏制DIC的發(fā)展，未發(fā)生圍手術(shù)期死亡。

3.7 加強產(chǎn)后觀察 產(chǎn)后2h是產(chǎn)后出血發(fā)生高峰期，我們的研究中，92.2%(212/230)發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)。產(chǎn)后2h內(nèi)密切觀察產(chǎn)婦生命體征、子宮收縮及陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。產(chǎn)婦回病房前應(yīng)排空膀胱，鼓勵母親讓新生兒及早吸吮奶頭，反射性引起子宮收縮，減少出血量。

產(chǎn)后出血的原因較復雜，需在預防的基礎(chǔ)上加上積極地治療措施，做好產(chǎn)前保健，提高住院分娩，正確處理產(chǎn)程，加強產(chǎn)后監(jiān)護，才能真正的減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低孕婦的死亡率。

[1] 豐有吉.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:199.

[2] 湯曉秋.產(chǎn)科子宮切除相關(guān)危隊因素分析[J].中國綜合臨床,2004,20(10):948-949.

[3] 楊瑛,顧偉英,楊華光.半腹膜外剖宮術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國綜合臨床,2004,20(7):660-662.

[4] 戴鐘英.關(guān)于產(chǎn)后出血問題的討論[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1987,22(6):363.