姚向榮,呂云利,楊 暴,廖 軍,賈存瑋

低鉀型周期性麻痹(HypoPP)是一種以反復發(fā)作的突發(fā)的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的疾病,發(fā)病時伴血鉀降低。長期以來人們認為肌酶學升高是多發(fā)性肌炎和肌營養(yǎng)不良的重要臨床特征,其他肌肉疾病也可升高,但低鉀型周期性麻痹不會出現(xiàn)肌酶學改變?，F(xiàn)就126例HypoPP患者肌酶學改變及其特點分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共入選HypoPP患者126例,男118例,女8例,年齡9歲～65歲(29.8±8.9歲)。本組無明顯誘因89例(70.6%),37例存在誘發(fā)因素,依次為疲勞、飽餐、飲酒、高濃度含糖液、感染、輸含糖液體及寒冷等,部分病例有多種誘發(fā)因素。發(fā)作次數(shù):首次發(fā)病27例,第2次復發(fā)34例,3次以上發(fā)病65例。本次肌無力發(fā)作持續(xù)時間12.0 h±14.2 h,93.7%在3 d內(nèi)恢復。對照組為102名同期健康體檢者,男54名,女48名,年齡18歲～60歲(31.2歲±10.8歲)。

1.2 臨床表現(xiàn) HypoPP組所有病例發(fā)作時肌無力,肌力0級～4級不等,四肢癱86例(68.3%),其中65例(75.6%)下肢重于上肢,另外21例(24.4%)上下肢一致;雙下肢癱瘓40例(31.7%)。發(fā)作時左右肢體不對稱8例,伴肌肉酸痛18例,伴呼吸肌麻痹3例,伴排尿困難9例。肌腱反射減弱或消失75例(59.5%),肌腱反射正常46例(36.5%),肌腱反射活躍5例(4.0%)。

1.3 輔助檢查 治療前HypoPP組126例血鉀均＜3.5mmol/L,根據(jù)血鉀分為輕度低鉀(3.0mmo l/L～3.3 mmol/L)、中度低鉀(2.5mmo l/L～3.0 mmol/L)和重度低鉀(≤2.5 mmol/L)[1]。患者入院當時、次日早晨及臨床癥狀消失后第2天分別抽取查血鉀和血清肌酶,如血清肌酶仍高者,癥狀消失后第4天復查血清肌酶。抽取發(fā)作期患者及對照組體檢者靜脈血3m L,靜置后取血清,采用DLYMPUS、AU 400全自動生化儀測定磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)和α-羥丁酸脫氫酶(α-H BDH)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件進行分析,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組均數(shù)比較采用t檢驗,單因素方差分析,多組均數(shù)兩兩比較的Bon ferroni檢驗比較和Pearson相關(guān)分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 HypoPP組與對照組血清肌酶升高例數(shù)比較(見表1) 126例患者中,血清鉀均低于正常值,最低達0.9 mmol/L,肌酶學各項指標均有不同程度的升高,CK升高103例(81.7%),AST升高86例(68.3%),CK-MB升高54例(42.9%),LDH升高35例(27.8%),α-HBDH升高27例(21.4%);肌酶升高程度以CK最明顯,其次為AST、CK-MB升高程度較輕,CK-MB活性升高占總CK升高值的比率小于6%。

表1 HypoPP組與對照組血清肌酶升高例數(shù)比較例(%)

2.2 各組CK和AST比較(見表2) 輕、中、重度低鉀血癥組之間CK、AST比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);重度低鉀血癥組與輕、中度比較CK-MB水平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);輕、中、重度低鉀血癥組肌酶改變與對照組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。HypoPP患者血清CK顯著升高,把血鉀值與CK對數(shù)值作相關(guān)性分析,CK升高程度與血清鉀降低程度呈負相關(guān)(r=-0.672)。

表2 各組CK和AST比較(±s)U/L

表2 各組CK和AST比較(±s)U/L

組別n CK AST輕度低鉀血癥組15 248.56±68.671)36.12±12.651)中度低鉀血癥組36 862.00±188.341)2)92.32±24.181)2)重度低鉀血癥組75 3 087.25±524.231)2)3)156.48±36.221)2)3)對照組 100 126.85±26.52 28.62±8.44與對照組比較,1)P＜0.01;與輕度低鉀血癥組比較,2)P＜0.01;與中度低鉀血癥組比較,3)P＜0.01

3 討 論

低鉀型周期性麻痹發(fā)病與編碼骨骼肌L型電壓Ca2+離子通道、Na+離子通道、K+通道的基因突變有關(guān)[2-4],HypoPP在我國以散發(fā)多見,各年齡階段均可發(fā)病,青壯年多見,男性多于女性。本病診斷主要靠病史、發(fā)作時臨床表現(xiàn)、血鉀、心電圖。長期以來多認為H ypoPP患者血清肌酶不升高,肌酶升高為排除HypoPP的一個指標[5],近年有文獻認為,低鉀型周期性麻痹發(fā)作期CK等肌酶升高[6,7]。本組HypoPP患者肌酶學各項指標均有不同程度升高,其中CK升高比例為81.7%,AST升高比例為68.3%,肌酶學升高是H ypoPP的重要臨床特征,特別是重度低鉀血癥組肌酶常急劇升高并具有一定特征。肌酶學改變遲于血鉀的改變,在剛出現(xiàn)血鉀降低及臨床癥狀時肌酶改變并不明顯,血鉀進一步降低,肌酶顯著變化,肌酶升高遲于血鉀降低1 d～2 d;而當血鉀開始恢復時,血清肌酶仍然進一步升高,其高峰值遲于血鉀降低的最低期。這可能由于血鉀降低造成細胞膜功能改變需要一定時間,只有血清鉀低于一定程度才可能產(chǎn)生肌酶改變,低鉀破壞細胞膜電位的靜息平衡,導致動作電位時閾值改變,膜通透性增加、肌酶外滲,使血清肌酶升高[8]。血清肌酶的恢復亦遲于血鉀恢復。肌酶學升高與起病急緩有關(guān),起病越急、癥狀越重,血清肌酶升高越明顯;血清肌酶升高與肌力損害、血鉀降低程度有關(guān),血鉀越低四肢癱瘓越明顯,血清肌酶升高越明顯,血鉀值與CK對數(shù)呈負相關(guān)。

缺鉀時運動誘發(fā)的舒血管反應喪失,造成肌肉糖原合成減少,能量儲備不足,Na+-K+泵活性降低使細胞內(nèi)Na+增多,與Na+伴隨的物質(zhì)轉(zhuǎn)運受到損害,可使肌細胞漿的肌酶釋放入血,特別是CK、AST,使血清肌酶含量增高[9]。De Keyser等[8]發(fā)現(xiàn)低鉀造成肌細胞代謝障礙,導致大量自由脂肪酸在肌細胞內(nèi)堆積,高滲透的自由脂肪酸使細胞膜通透性增強,細胞內(nèi)有關(guān)酶大量釋放入血;有些學者認為HypoPP患者骨骼肌鈣離子通道有關(guān)位點突變后,間接改變了細胞的其他膜通道的功能,導致膜通透性增加,肌細胞內(nèi)的有關(guān)酶大量釋放入血有關(guān)[10]。病理研究發(fā)現(xiàn)HypoPP患者出現(xiàn)肌纖維大小不等,有多數(shù)鑲邊空泡纖維和異常增殖的管狀物集合,病變晚期出現(xiàn)肌纖維變性[11,12],這說明了周期性麻痹的患者并發(fā)肌纖維受損。認為H ypoPP肌酶學改變與低鉀造成肌肉細胞膜的功能狀態(tài)改變及繼發(fā)性的肌纖維受損有關(guān),尤其是與細胞外鉀離子濃度變化密切相關(guān),但不存在原發(fā)細胞炎性損傷。

[1] 顧勇,游懷舟,林善琰.低鉀血癥[M]//陳灝珠.實用內(nèi)科學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:986.

[2] Caciotti A,M orrone A,Domenici R,eta l.Severep rognostication in a large family with hypokalemic periodic paralysis[J].Muscle Nerve,2003,27(1):165-169.

[3] Ju rkat-Rott K,M itrovic N,H ang C,et a l.Voltage-sensor sodium channelmu tations cause hypokalem ic periodic paraly sis type 2 enhanced inactivation and redu ced cur rent[J].Proc Natl Acad Sci,2000,97(17):9549-9554.

[4] Abbott GW,Butler MH,Bendahhou S,et al.M iRP 2 froms potassium channels in skeletalmuscle with KV 3.4 and isassociated with periodic paralysis[J].Cell,2001,104(2):217-231.

[5] 吳傳真,沈定國.骨骼肌病變[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,1984:167.

[6] 彭超英,蒲傳強,沈定國.低鉀性周期性麻痹150例臨床分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2003,11(5):292-294.

[7] 潘華,尹學紅,王擁軍.低鉀型周期性麻痹患者血清肌酶水平與臨床癥狀的關(guān)系[J].首都醫(yī)科大學學報,2003,24(2):178-179.

[8] De Keyser J,Sm itiz J,M alfait R,eta l.Rhabomyoly sisin hypokalaem ic periodic paralysis:A clue tomechanism that tem inates the paralytic attack[J].Neu rol,1987,234(2):119-121.

[9] 高正偉,李中秋,王華義,等.低鉀型周期性癱瘓與肌酶及紅細胞內(nèi)鉀的關(guān)系[J].醫(yī)學臨床研究,2006,23(6):881-882.

[10] Ruff RI.Insu lin acts in hypokalem ic periodic paraly sisby reducing inw ard rectifier K+cur rent[J].Neurology,1999,53(7):1556-1563.

[11] Bradley WG,Tay lor R,Rice DR,et al.Progressive myopathy in hyperkalem ic periodic paraly sis[J].A rch Neurol,1990,47(5):1013.

[12] Gold R,Richm ann H.M uscle pathology co rrelates with permanen tweakness in hypokalemic periodic paralysis:A case report[J].Acta Neuropathol,1992,84(2):202-206.