嚴(yán)士榮,郭維軍

慢性充血性心力衰竭是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重危害身體健康的臨床綜合征,發(fā)病率高,約占人口總數(shù)的0.9%。我院在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用纈沙坦和美托洛爾(倍他樂(lè)克)治療慢性充血性心力衰竭患者,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月—2009年5月我院收治的89例慢性充血性心力衰竭患者。隨機(jī)分為兩組,治療組45例,男32例,女 13例,年齡41歲～85歲,平均 61.5歲;冠心病25例,擴(kuò)張型心肌病17例,高血壓心臟病3例;按紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí) 19例,Ⅳ級(jí) 18例。對(duì)照組44例,男30例,女14例,年齡42歲～ 86歲,平均62.5歲;冠心病24例,擴(kuò)張型心肌病16例,高血壓心臟病4例;NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí) 18例,Ⅳ級(jí)17例。所有病例均排除肝腎功能不全、雙腎動(dòng)脈狹窄、急性心肌梗死、急性心肌炎等疾病。兩組患者年齡、性別等一般資料相似,具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予休息、限鹽,予呋塞米(速尿)20 mg,螺內(nèi)酯(安體舒通)20 mg,地高辛 0.125 mg～0.25 mg,均每日1次口服;單硝酸異山梨酯(魯南欣康)20 mg,每日2次,必要時(shí)加用毛花苷-C(西地蘭)及或多巴酚丁胺治療3 d～4 d。治療組在此基礎(chǔ)上加用纈沙坦40 mg/d～80 mg/d;倍他樂(lè)克從6.25 mg,每日2次開(kāi)始,如能耐受每隔 1周增加1次劑量,直到每日達(dá)50mg～100mg。凡用藥后心力衰竭加重或靜息時(shí)心率＜55/min,即將倍他樂(lè)克減量,若血壓＜90/60mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa),將纈沙坦減量,藥物劑量用到心率控制在55/min～65/min,血壓＞90/60 mmHg,患者對(duì)藥物的耐受具有個(gè)體差異,以患者能耐受,血壓在90/60 mmHg以上,心率在55/min～65/min為宜。兩組療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)治療前后的變化。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 心功能改善2級(jí)為顯效,改善1級(jí)為有效,不足1級(jí)或心力衰竭加重為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示,采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組顯效25例,有效18例,無(wú)效2例,總有效率達(dá)95.6%。對(duì)照組顯效 16例,有效12例,無(wú)效16例,總有效率63.6%。兩組總效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 兩組治療前后 LVEF、LVDd變化(見(jiàn)表1) 兩組治療前LVEF和LVDd比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后LVEF較對(duì)照組明顯提高,LVDd較對(duì)照組明顯縮小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后 LVEF、LVDd變化(x ±s)

3 討 論

慢性充血性心力衰竭患者的心肌收縮力減弱,心腔擴(kuò)大,心功能進(jìn)行性下降,且其生活質(zhì)量逐漸惡化,改善心功能,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)患者生命,降低病死率是藥物治療的主要目的。隨著循證醫(yī)學(xué)和分子生物學(xué)研究的進(jìn)展,現(xiàn)研究已證明,心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑,神經(jīng)激素內(nèi)分泌的激活,表現(xiàn)為交感神經(jīng)的過(guò)度興奮,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活,兒茶酚胺和去甲腎上腺素的過(guò)度分泌,促進(jìn)心室重塑,造成心臟擴(kuò)大,心功能惡化,又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子等,形成惡性循環(huán)。因此治療心力衰竭的關(guān)鍵是阻斷過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),阻斷心肌重塑。在改善短期血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí),注重長(zhǎng)期的修復(fù)性策略,目的是改善癥狀,提高生活質(zhì)量,防止和延緩心肌重構(gòu)發(fā)展,降低心力衰竭的病死率和再住院率。

能改善心肌重塑的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑有血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑。ACEI在治療心力衰竭中會(huì)引發(fā)咳嗽等不良反應(yīng),大約有20%的患者不能耐受,而ARB除了有良好耐受性,還可改善 CHF的癥狀,并減少病死率、病殘率和再住院率。纈沙坦屬ARB,是通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)與 AngⅡ1型(AT1)受體的結(jié)合可阻斷AT1介導(dǎo)的血管收縮、水鈉潴留、組織增生和交感興奮,從而可降低血壓,逆轉(zhuǎn)左室肥厚,抑制心肌重塑,達(dá)到治療心力衰竭的目的。一些大型臨床試驗(yàn)證明ARB和ACEI治療心力衰竭的結(jié)果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)意義,而且患者對(duì)ARB的耐受性更好[1]。

倍他樂(lè)克是β-受體阻滯劑,有證據(jù)提示50%的慢性心力衰竭患者的死亡是因心室顫動(dòng)導(dǎo)致的猝死[2]。β-受體阻滯劑可通過(guò)阻斷β受體抑制快速心律失常,延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期,減慢傳導(dǎo)速度從而提高室顫閾值,防止室性心動(dòng)過(guò)速、室顫的發(fā)生,拮抗交感神經(jīng)的過(guò)度興奮,從而阻斷導(dǎo)致心力衰竭不斷加重的惡性循環(huán),發(fā)揮對(duì)衰竭心肌的保護(hù)作用,其作用機(jī)制如下:阻斷或減少兒茶酚胺的生成,減慢心率恢復(fù)心肌能量平衡;改善舒張功能;減輕鈣超負(fù)荷;抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng);使心肌細(xì)胞β-受體密度上調(diào),從而恢復(fù)交感神經(jīng)對(duì)衰竭心臟的支持作用,阻斷惡性循環(huán);在一定程度上逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu),使心肌恢復(fù)正常功能[3]。

兩類藥物合用可充分抑制CHF患者神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活,提高了療效。本研究證明應(yīng)用纈沙坦和倍他樂(lè)克治療后,患者的心功能得到了明顯改善,還避免應(yīng)用ACEI后出現(xiàn)的咳嗽、粒細(xì)胞減少等副反應(yīng),容易被患者所接受,長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥,不僅能改善患者的癥狀,還能延長(zhǎng)壽命,降低了病死率和再住院率。ARB良好的患者耐受性將使它在CHF的治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

[1] 周京敏,蔡迎繩.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在慢性心力衰竭治療中的地位[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):381-382.

[2] Ran Yin Ac,Cobbe SM.Arrhythmias and sudden death in heart faicure:Can we prevent them?In:Mc Maray JJV,Cleland JGF.Heart failure in clinical practive[M].London:Martin Dunitz,1996:189.

[3] 祝善俊,徐成斌.心力衰竭基礎(chǔ)與臨床[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:378.