萬(wàn)素芹 徐珞

(1.山東省高密市人民醫(yī)院保健科 山東高密 261500; 2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院 山東青島 266000)

慢性心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征,心力衰竭時(shí),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)被激活,導(dǎo)致心室重構(gòu),2007版中國(guó)慢性心力衰竭指南已將心力衰竭的治療目的從改善血液動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)內(nèi)分泌激活,改善心室重塑,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)壽命。我院于2008年1月至2009年10月,聯(lián)合應(yīng)用選擇性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑坎地沙坦酯片及醛固酮拮抗劑安體舒通治療CHF,收到較好療效,報(bào)道如下。

由圖1可知θ=π+φ，故在系統(tǒng)平衡點(diǎn)附近有以下關(guān)系存在：sinφ=-sinθ，cosφ=-cosθ，sinφ≈φ，ml2，則式（1）可化為

《北愛(ài)》之后我開(kāi)始認(rèn)真學(xué)習(xí)，唯一接的工作是《快樂(lè)大本營(yíng)》?，F(xiàn)在回頭看看，那時(shí)候整個(gè)人都土炸了，穿得很隨便，人又胖，還腦子抽筋地表演了一段東北扭秧歌，用現(xiàn)在的話(huà)說(shuō)就是黑歷史。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2009年10月間本院心內(nèi)科門(mén)診及住院部就診的CHF患者92例,男64例,女28例,年齡60～82歲,平均70歲。病程為3～20年,其中冠心病36例,冠心病合并高血壓心臟病28例,擴(kuò)張型心肌病14例,風(fēng)心病14例。按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):心功能Ⅱ級(jí)24例,Ⅲ級(jí)34例,Ⅳ級(jí)34例。且入院前2周內(nèi)未服用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。選擇年齡在60歲以上、超聲心動(dòng)圖檢查L(zhǎng)VEF≤40%、左室舒張末期內(nèi)經(jīng)≥55mm,心功能分級(jí)屬于Ⅱ～Ⅳ級(jí)的CHF患者。排除標(biāo)準(zhǔn):排除腎血管性疾病、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、伴有不穩(wěn)定型心絞痛、腎功能衰竭、肝功能不全、心源性休克或低血壓(收縮壓<90mmHg)者。將患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各46例,2組臨床資料有可比性。

1.2 用藥方法

CHF患者按就診順序分為2組:坎地沙坦聯(lián)合安體舒通組(46例)和常規(guī)治療組(46例)。2組間的年齡、性別、病程、血壓、心胸比、LVDd、LVEF等臨床觀察指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),2組具有可比性。常規(guī)治療組給予利尿劑、洋地黃類(lèi)藥物和血管擴(kuò)張劑等常規(guī)治療?？驳厣程孤?lián)合安體舒通組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用坎地沙坦酯片(商品名:迪之雅;由迪沙藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)),具體給藥方法為:8mg,qd,安體舒通20mg,qd。持續(xù)治療12周。所有患者均未用任何抗心律失常藥物。

1.3 觀察指標(biāo)的測(cè)定

常規(guī)組完成43例,沙坦組完成44例。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效:治療后心功能改善2級(jí)或心功能恢復(fù)為Ⅰ級(jí);有效:心功能改善1級(jí);無(wú)效:心功能無(wú)改善或惡化者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件整理分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較(表1)

治療前后觀察2組的臨床癥狀,測(cè)血壓,攝心臟三位X線(xiàn)片,測(cè)定LVDd、LVEF(采用美國(guó)飛利浦5500二維彩色多普勒超聲診斷儀),24h動(dòng)態(tài)心電圖(采用北京高美儀軟件技術(shù)有限公司生產(chǎn)的MGY-H12型12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖儀)記錄心律失常變化的發(fā)生率,每2周測(cè)1次血肌酐、鉀鎂離子水平(采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀)。有病情變化,不良反應(yīng)時(shí)隨診。

2.2 2組治療前后患者心率、心胸比、血清鉀、鎂、肌酐濃度變化(表2)

2.3 2組治療前后 LVDd、LVEF及心律失常的變化見(jiàn)(表3)

2.4 不良反應(yīng)

常規(guī)組有2例發(fā)生頑固性心衰住院治療而退出試驗(yàn),1例發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛而退出試驗(yàn),沙坦組1例發(fā)生頭暈,1例失訪(fǎng)。

彩電方面，奧維云網(wǎng)發(fā)布的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，“雙11”期間，彩電線(xiàn)上平臺(tái)銷(xiāo)量為259.6萬(wàn)臺(tái)，同比下降10.2%；銷(xiāo)售額為63.6億元，同比下降21.8%。中怡康數(shù)據(jù)也顯示，“雙11”線(xiàn)上彩電銷(xiāo)售量為314.4萬(wàn)臺(tái)，同比下降7.8%；銷(xiāo)售額為77.8億元，同比下降17%。

3 討論

慢性心力衰竭(CHF)是心臟泵功能障礙引起的以神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂為主要特點(diǎn)臨床綜合癥。近年的研究表明,腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)被激活后,AngⅡ及其相應(yīng)增加的醛固酮可加重心血管重構(gòu),促使心肌間質(zhì)纖維化,血管平滑肌增生和管腔狹窄[1],同時(shí)降低血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化碳的能力,破壞血管舒縮平衡因素。這些不利因素長(zhǎng)期作用,可導(dǎo)致CHF患者病情惡化,甚至死亡。因此,調(diào)整交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)是心衰治療的關(guān)鍵。AT1拮抗劑從受體水平抑制了Ang起作用的最終途徑,在治療慢性心力衰竭患者,AT1拮抗劑與ACEI同樣可減輕后負(fù)荷,增加心輸出量。CHARM試驗(yàn)證實(shí):對(duì)ACEI不能耐受的心力衰竭患者,采用坎地沙坦治療,受試者心血管死亡率或心力衰竭的住院率相對(duì)安慰劑組病人降低了23%;坎地沙坦是迄今為止惟一經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)可以降低死亡率(總死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低10%)的ARB藥物[2]。何中涵等研究結(jié)果也表明,坎地沙坦能顯著改善CHF的心功能,降低左室舒張、收縮末期容量,升高左室射血分?jǐn)?shù),優(yōu)于常規(guī)治療[3]。但使用AT1拮抗劑不能完全長(zhǎng)期抑制醛固酮的產(chǎn)生,AT1拮抗劑對(duì)RAAS阻斷是不徹底的。研究證實(shí),心肌細(xì)胞存在醛固酮受體,CHF時(shí)RAAS活躍使ALD合成和釋放增加,長(zhǎng)期可致鈉水潴留、低鉀、低鎂,心肌及血管間質(zhì)膠原沉積和纖維化從而導(dǎo)致左室重構(gòu)惡化、心臟組織的傳導(dǎo)不均一使心衰加重、心律紊亂及猝死。研究發(fā)現(xiàn)ALD可引起全身血管收縮,抑制壓力反射的敏感性,推測(cè)醛固酮又降低副交感神經(jīng)活性的作用,副交感神經(jīng)活性降低與心衰病死率升高有關(guān),是心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。ALD拮抗劑的抗心律失常作用機(jī)制可能是綜合性的,如抗心肌肥厚和心肌細(xì)胞纖維化,抗心肌缺血,對(duì)抗去甲腎上腺素及Ang的作用,作用于心肌細(xì)胞膜鈣通道復(fù)合體和防止低鉀、低鎂血癥等。因此,CHF心律失?？谷┕掏委熓艿街匾??；谝陨侠碚?筆者選擇了AT1拮抗劑及ALD拮抗劑治療CHF,患者心功能明顯改善,射血分?jǐn)?shù)明顯提高,心胸比明顯縮小,心律失常明顯減少,優(yōu)于常規(guī)治療組。有報(bào)告認(rèn)為兩者合用會(huì)引起高鉀血癥,但筆者觀察無(wú)一例高鉀血癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用坎地沙坦和小劑量安體舒通治療CHF是安全有效的,值得臨床推廣應(yīng)用。

表1 2組臨床療效的比較

表2 治療前后心率、心胸比、血清鉀、鎂、肌酐濃度變化的比較(±s)

表2 治療前后心率、心胸比、血清鉀、鎂、肌酐濃度變化的比較(±s)

注:治療后組間比較(1)t=2.33,P<0.05；(2)t=4.66,P<0.01；(3)t=2.11，P<0.05

?

表3 治療前后 LVDd、LVEF及心律失常的變化的比較(±s)

表3 治療前后 LVDd、LVEF及心律失常的變化的比較(±s)

注:治療后組間比較(1)t=2.59,P<0.05；(2)t=2.60，P<0.05；(3)t=2.48，P<0.05；(4)t=2.39，P<0.05

?

[1]Wilson DP,Saward L,Zahradka P,et al. Angiotcnsin￠òreceptor antagonists prevent neointimal proliferation in a porine coronary artery organ culture mode[J].Cardiovasc Res,1999,42:761～772.

[2]胡大一,田新利.ACEI與ARB在慢性心力衰竭治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)刊,2006,41(6):322.

[3]何中涵,張利蕓.坎地沙坦對(duì)慢性心力衰竭患者腦鈉肽水平及心功能的影響[J].實(shí)用藥物與臨床,2008,11(5):282～284.

[4]StruthersAD.Impact of Aldosterone on vascular pathophysiology[J].Congest Heart Fail,2002,8:18～22.