萬素芹 徐珞

(1.山東省高密市人民醫(yī)院保健科 山東高密 261500; 2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院 山東青島 266000)

慢性心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征,心力衰竭時,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)被激活,導(dǎo)致心室重構(gòu),2007版中國慢性心力衰竭指南已將心力衰竭的治療目的從改善血液動力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)內(nèi)分泌激活,改善心室重塑,提高生活質(zhì)量,延長壽命。我院于2008年1月至2009年10月,聯(lián)合應(yīng)用選擇性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑坎地沙坦酯片及醛固酮拮抗劑安體舒通治療CHF,收到較好療效,報道如下。

由圖1可知θ=π+φ，故在系統(tǒng)平衡點附近有以下關(guān)系存在：sinφ=-sinθ，cosφ=-cosθ，sinφ≈φ，ml2，則式（1）可化為

《北愛》之后我開始認(rèn)真學(xué)習(xí)，唯一接的工作是《快樂大本營》?，F(xiàn)在回頭看看，那時候整個人都土炸了，穿得很隨便，人又胖，還腦子抽筋地表演了一段東北扭秧歌，用現(xiàn)在的話說就是黑歷史。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2009年10月間本院心內(nèi)科門診及住院部就診的CHF患者92例,男64例,女28例,年齡60～82歲,平均70歲。病程為3～20年,其中冠心病36例,冠心病合并高血壓心臟病28例,擴張型心肌病14例,風(fēng)心病14例。按美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)的心功能分級標(biāo)準(zhǔn):心功能Ⅱ級24例,Ⅲ級34例,Ⅳ級34例。且入院前2周內(nèi)未服用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。選擇年齡在60歲以上、超聲心動圖檢查LVEF≤40%、左室舒張末期內(nèi)經(jīng)≥55mm,心功能分級屬于Ⅱ～Ⅳ級的CHF患者。排除標(biāo)準(zhǔn):排除腎血管性疾病、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、伴有不穩(wěn)定型心絞痛、腎功能衰竭、肝功能不全、心源性休克或低血壓(收縮壓<90mmHg)者。將患者隨機分為治療組、對照組各46例,2組臨床資料有可比性。

1.2 用藥方法

CHF患者按就診順序分為2組:坎地沙坦聯(lián)合安體舒通組(46例)和常規(guī)治療組(46例)。2組間的年齡、性別、病程、血壓、心胸比、LVDd、LVEF等臨床觀察指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),2組具有可比性。常規(guī)治療組給予利尿劑、洋地黃類藥物和血管擴張劑等常規(guī)治療?？驳厣程孤?lián)合安體舒通組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用坎地沙坦酯片(商品名:迪之雅;由迪沙藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)),具體給藥方法為:8mg,qd,安體舒通20mg,qd。持續(xù)治療12周。所有患者均未用任何抗心律失常藥物。

1.3 觀察指標(biāo)的測定

常規(guī)組完成43例,沙坦組完成44例。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效:治療后心功能改善2級或心功能恢復(fù)為Ⅰ級;有效:心功能改善1級;無效:心功能無改善或惡化者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件整理分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計量資料的比較采用t檢驗,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗,P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較(表1)

治療前后觀察2組的臨床癥狀,測血壓,攝心臟三位X線片,測定LVDd、LVEF(采用美國飛利浦5500二維彩色多普勒超聲診斷儀),24h動態(tài)心電圖(采用北京高美儀軟件技術(shù)有限公司生產(chǎn)的MGY-H12型12導(dǎo)動態(tài)心電圖儀)記錄心律失常變化的發(fā)生率,每2周測1次血肌酐、鉀鎂離子水平(采用日立7600全自動生化分析儀)。有病情變化,不良反應(yīng)時隨診。

2.2 2組治療前后患者心率、心胸比、血清鉀、鎂、肌酐濃度變化(表2)

2.3 2組治療前后 LVDd、LVEF及心律失常的變化見(表3)

2.4 不良反應(yīng)

常規(guī)組有2例發(fā)生頑固性心衰住院治療而退出試驗,1例發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛而退出試驗,沙坦組1例發(fā)生頭暈,1例失訪。

彩電方面，奧維云網(wǎng)發(fā)布的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，“雙11”期間，彩電線上平臺銷量為259.6萬臺，同比下降10.2%；銷售額為63.6億元，同比下降21.8%。中怡康數(shù)據(jù)也顯示，“雙11”線上彩電銷售量為314.4萬臺，同比下降7.8%；銷售額為77.8億元，同比下降17%。

3 討論

慢性心力衰竭(CHF)是心臟泵功能障礙引起的以神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂為主要特點臨床綜合癥。近年的研究表明,腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)被激活后,AngⅡ及其相應(yīng)增加的醛固酮可加重心血管重構(gòu),促使心肌間質(zhì)纖維化,血管平滑肌增生和管腔狹窄[1],同時降低血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化碳的能力,破壞血管舒縮平衡因素。這些不利因素長期作用,可導(dǎo)致CHF患者病情惡化,甚至死亡。因此,調(diào)整交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)是心衰治療的關(guān)鍵。AT1拮抗劑從受體水平抑制了Ang起作用的最終途徑,在治療慢性心力衰竭患者,AT1拮抗劑與ACEI同樣可減輕后負(fù)荷,增加心輸出量。CHARM試驗證實:對ACEI不能耐受的心力衰竭患者,采用坎地沙坦治療,受試者心血管死亡率或心力衰竭的住院率相對安慰劑組病人降低了23%;坎地沙坦是迄今為止惟一經(jīng)臨床試驗證實可以降低死亡率(總死亡率的相對風(fēng)險降低10%)的ARB藥物[2]。何中涵等研究結(jié)果也表明,坎地沙坦能顯著改善CHF的心功能,降低左室舒張、收縮末期容量,升高左室射血分?jǐn)?shù),優(yōu)于常規(guī)治療[3]。但使用AT1拮抗劑不能完全長期抑制醛固酮的產(chǎn)生,AT1拮抗劑對RAAS阻斷是不徹底的。研究證實,心肌細(xì)胞存在醛固酮受體,CHF時RAAS活躍使ALD合成和釋放增加,長期可致鈉水潴留、低鉀、低鎂,心肌及血管間質(zhì)膠原沉積和纖維化從而導(dǎo)致左室重構(gòu)惡化、心臟組織的傳導(dǎo)不均一使心衰加重、心律紊亂及猝死。研究發(fā)現(xiàn)ALD可引起全身血管收縮,抑制壓力反射的敏感性,推測醛固酮又降低副交感神經(jīng)活性的作用,副交感神經(jīng)活性降低與心衰病死率升高有關(guān),是心源性猝死的獨立危險因素[4]。ALD拮抗劑的抗心律失常作用機制可能是綜合性的,如抗心肌肥厚和心肌細(xì)胞纖維化,抗心肌缺血,對抗去甲腎上腺素及Ang的作用,作用于心肌細(xì)胞膜鈣通道復(fù)合體和防止低鉀、低鎂血癥等。因此,CHF心律失?？谷┕掏委熓艿街匾暋；谝陨侠碚?筆者選擇了AT1拮抗劑及ALD拮抗劑治療CHF,患者心功能明顯改善,射血分?jǐn)?shù)明顯提高,心胸比明顯縮小,心律失常明顯減少,優(yōu)于常規(guī)治療組。有報告認(rèn)為兩者合用會引起高鉀血癥,但筆者觀察無一例高鉀血癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用坎地沙坦和小劑量安體舒通治療CHF是安全有效的,值得臨床推廣應(yīng)用。

表1 2組臨床療效的比較

表2 治療前后心率、心胸比、血清鉀、鎂、肌酐濃度變化的比較(±s)

表2 治療前后心率、心胸比、血清鉀、鎂、肌酐濃度變化的比較(±s)

注:治療后組間比較(1)t=2.33,P<0.05；(2)t=4.66,P<0.01；(3)t=2.11，P<0.05

?

表3 治療前后 LVDd、LVEF及心律失常的變化的比較(±s)

表3 治療前后 LVDd、LVEF及心律失常的變化的比較(±s)

注:治療后組間比較(1)t=2.59,P<0.05；(2)t=2.60，P<0.05；(3)t=2.48，P<0.05；(4)t=2.39，P<0.05

?

[1]Wilson DP,Saward L,Zahradka P,et al. Angiotcnsin￠òreceptor antagonists prevent neointimal proliferation in a porine coronary artery organ culture mode[J].Cardiovasc Res,1999,42:761～772.

[2]胡大一,田新利.ACEI與ARB在慢性心力衰竭治療中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)刊,2006,41(6):322.

[3]何中涵,張利蕓.坎地沙坦對慢性心力衰竭患者腦鈉肽水平及心功能的影響[J].實用藥物與臨床,2008,11(5):282～284.

[4]StruthersAD.Impact of Aldosterone on vascular pathophysiology[J].Congest Heart Fail,2002,8:18～22.