創(chuàng)傷后引起的急性下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是常見病,嚴(yán)重者可引起肺栓塞,威及患者生命。超聲是目前診斷DVT的首選無創(chuàng)方法。本文通過分析栓頭型與普通型靜脈血栓的臨床及超聲表現(xiàn)異同,對栓頭型和普通型靜脈血栓的特點(diǎn)進(jìn)行探討,為急性DVT的臨床診斷拓寬思路。

表1 創(chuàng)傷分布情況

1 材料方法

1.1 臨床資料 選取唐山市第二醫(yī)院(骨傷醫(yī)院)2008-7～2009-12 103例創(chuàng)傷后急性期DVT患者作為研究對象,其中男79例,女 24例;年齡19～81歲;創(chuàng)傷時(shí)間均在7d以內(nèi)(3h至7d),創(chuàng)傷分布情況見表1。所有研究對象既往均無靜脈血栓病史,亦排除可能引起血液高凝及纖溶系統(tǒng)異常的血液系統(tǒng)原發(fā)病。

1.2 檢查方法 使用儀器為東芝aplioSSA700型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為5.0～10MHz。操作者熟練掌握儀器性能,爭取患者最佳體位,分別在髂外靜脈、大隱靜脈入口處、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈及腓靜脈進(jìn)行連續(xù)性縱橫多切面掃查,顯示清晰的超聲圖像。通過二維及彩色多普勒(CDFI)超聲分別觀察兩組血栓的特征。血栓累及患側(cè)下肢79例,累及健側(cè)下肢24例,共168條血管。根據(jù)超聲聲像圖表現(xiàn)是否具有高回聲栓頭,分為栓頭型組(22例)與普通型組(81例)。

正常情況下,靜脈管腔極易壓閉,各種外界壓力都會導(dǎo)致內(nèi)徑測量值出現(xiàn)較大差異,且個(gè)體間也存在很大不同。為盡量避免這種情況,本實(shí)驗(yàn)采取靜脈內(nèi)徑與伴行動脈內(nèi)徑進(jìn)行比較,探頭盡量不加壓,測量工作均由一人完成,取顯示靜脈最大內(nèi)徑切面進(jìn)行分析。

兩組血栓,我們采取同樣方法進(jìn)行溶栓治療,皮下注射低分子肝素鈉,口服華法林鈉,7d后應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察治療結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組對比,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)卡方檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試對象的臨床表現(xiàn)比較 普通型組與栓頭型組臨床表現(xiàn)比較(表2),P＞0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組血栓的臨床表現(xiàn)均為急性期DVT或創(chuàng)傷后的一般特征——肢體腫脹、疼痛,皮溫升高甚至有典型的肺栓塞癥狀,無明顯差別。

表2 普通型組與栓頭型組臨床表現(xiàn)的比較

2.2 兩組血栓的發(fā)生時(shí)間比較 普通型組與栓頭型組血栓發(fā)生時(shí)間比較(表3),P＞0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組急性靜脈血栓發(fā)生的時(shí)間無明顯區(qū)別,均在創(chuàng)傷后2d左右,最短約 3h,最長約7d。

表3 普通型組與栓頭型組血栓發(fā)生時(shí)間的比較

2.3 兩組血栓的發(fā)生部位比較 普通型組與栓頭型組血栓發(fā)生部位的比較(表4),P＜0.001,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明兩組血栓發(fā)生部位不同,栓頭型組以腘靜脈發(fā)生概率最高(20/22,占91%),而普通型組以小腿肌間支靜脈發(fā)生概率最高(48/81,占59.2%)。

表4 栓頭型組與普通型組血栓發(fā)生部位的比較

2.4 兩組受累靜脈內(nèi)徑的比較 ①正常:靜脈內(nèi)徑稍寬于相伴行的動脈內(nèi)徑;②增寬:靜脈內(nèi)徑增寬,但小于伴行動脈內(nèi)徑的2倍;③明顯增寬:靜脈內(nèi)徑寬于伴行動脈內(nèi)徑的2倍。

普通型組與栓頭型組受累靜脈內(nèi)徑的比較(表5),P＜0.001,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明兩組血栓受累靜脈內(nèi)徑改變不同,栓頭型組中內(nèi)徑正常者占多數(shù)(13/22,占59.1%),而普通型組中明顯增寬者占大部分(58/81,占71.6%)。

表5 栓頭型組與普通型組受累靜脈內(nèi)徑的比較

2.5 兩組血栓超聲形態(tài)的比較 栓頭型組二維超聲聲像特點(diǎn)是管腔內(nèi)可見高回聲栓頭,呈柱狀或錐形;栓頭變細(xì)逐漸成為盲端,游離在血管中央或邊緣,周邊可見多發(fā)條帶樣高回聲,內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不等,動態(tài)觀察可見栓頭隨血流飄動。彩色多普勒顯示栓頭周邊可見條帶樣血流信號通過(圖1)。

圖1 栓頭型靜脈血栓。圖中POV為腘靜脈;POA為腘動脈;箭頭為栓頭型靜脈血栓

普通型組二維超聲聲像特點(diǎn)是管腔內(nèi)充填實(shí)性低回聲或無回聲,與管壁界限欠清,加壓后管腔不能壓癟。彩色多普勒顯示血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號或僅探及少量血流信號(圖2)。

圖2 普通型靜脈血栓。圖中SFV為股淺靜脈;SFA為股淺動脈;箭頭為普通型靜脈血栓

2.6 兩組血栓治療結(jié)果的比較 普通型組與栓頭型組治療效果比較(表6),P＞0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組血栓臨床溶栓療效無明顯區(qū)別,且兩組均未出現(xiàn)肺栓塞患者。

表6 兩組血栓治療結(jié)果的比較

3 討論

血栓形成病因比較公認(rèn)的是由Virchow提出的三大因素,即心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、血流狀態(tài)的改變及血液凝固性的增加。而創(chuàng)傷是引起DVT十分重要的誘因之一。目前關(guān)于血栓形成的原因又分為兩種觀點(diǎn),即血栓性靜脈炎和靜脈血栓形成。它們是同一類疾病的不同階段還是兩類不同的疾病目前仍看法不一,爭論的焦點(diǎn)是血栓形成是否有血管內(nèi)膜的損傷[1]。在靜脈血栓中,延續(xù)性血栓的頭部通常為白色血栓,肉眼觀察呈灰白色小結(jié)節(jié)或贅生物狀,表面粗糙,質(zhì)實(shí)。鏡下主要由血小板及少量纖維蛋白構(gòu)成。血栓頭部形成后,下游靜脈血流緩慢,血小板形成小梁狀凝集堆,其間的血液發(fā)生凝固,充滿大量凝固的纖維蛋白和紅細(xì)胞,致所形成的血栓在肉眼觀察時(shí)呈灰白色和紅褐色層狀交替結(jié)構(gòu),稱為混合血栓。紅色血栓主要位于血栓尾部,當(dāng)混合血栓逐漸增大并阻塞血管腔時(shí),下游局部血流停止,血液發(fā)生凝固。鏡下見其在纖維蛋白網(wǎng)眼內(nèi)充滿血細(xì)胞,其細(xì)胞比例與正常血液相似,絕大多數(shù)為紅細(xì)胞和白細(xì)胞。肉眼上紅色血栓呈暗紅色,新鮮時(shí)濕潤,有一定彈性,與死后血凝塊相似[2]。

栓頭型血栓是一種相對少見、比較特殊的急性DVT。超聲觀察栓頭型血栓的特征與常見的普通型血栓確有不同,但兩組血栓的形成時(shí)間和臨床表現(xiàn)沒有明顯差別。

首先,雖然栓頭型血栓處在DVT的急性期,甚至是超急性期(創(chuàng)傷后約3h),但超聲觀察其回聲與低無回聲的普通型靜脈血栓完全不同,呈現(xiàn)出高回聲狀態(tài),這是栓頭型血栓最明顯的超聲特征。栓頭型血栓與普通型血栓回聲之所以存在如此大的差異,與其病理組成成分的不同有很大關(guān)系。筆者推測在血栓演變過程中,血栓頭——白血栓中含有血小板和纖維蛋白成分,紅細(xì)胞成分較少,且肉眼觀其粗糙、質(zhì)實(shí),這可能與栓頭型血栓回聲偏高有關(guān);而普通型血栓回聲偏低,其成分可能是臨床比較常見的混合血栓。但此觀點(diǎn)有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

其次栓頭型血栓多具有一游離在靜脈管腔中的“栓頭”,而栓體、栓尾與靜脈管壁無明顯界限,這種特殊的形態(tài)造成栓頭極易脫落,有很大的潛在危險(xiǎn)性,曾有報(bào)道[3]在觀察栓頭型血栓時(shí)栓頭脫落、向近心端漂移,局部血栓迅速解體的情況。也正因?yàn)樗^型靜脈血栓的特殊形態(tài)——栓頭與周圍管腔存在空隙,彩色多普勒顯示栓頭周邊可見少量血流信號;而普通型靜脈血栓與靜脈管壁粘連、界限不清,彩色多普勒顯示未見明顯血流信號通過。另外,栓頭型組的受累靜脈內(nèi)徑增寬不明顯亦與該型血栓的特殊形態(tài)密切相關(guān)。栓頭游離在靜脈管腔中,與管壁無粘連,周邊血流充盈尚可,因此受累靜脈內(nèi)徑未發(fā)生明顯改變;而普通型靜脈血栓與管壁粘連,造成管腔堵塞,使得受累靜脈內(nèi)徑明顯增寬。

再次就血栓發(fā)生部位而言,栓頭型靜脈血栓多位于靜脈管徑比較粗大的血管,如腘靜脈,甚至股靜脈。一般創(chuàng)傷后臥位、制動等都可引起股腘部的靜脈血液回流速度緩慢[4],但該處靜脈管徑相對粗大,組織損傷代謝產(chǎn)物及局部形成的血小板血栓可以很容易地被稀釋、沖走,因此股腘靜脈并不是大多數(shù)急性DVT的初發(fā)部位。但若在創(chuàng)傷后患者血液高凝狀態(tài)下,下肢長時(shí)間制動腘靜脈受壓,血流淤滯、血小板堆積,形成血小板血栓并逐漸發(fā)展成為一個(gè)不可逆的過程時(shí),腘靜脈即可能成為血栓的初發(fā)部位。但此觀點(diǎn)仍需進(jìn)一步探討。

最后,兩組血栓在臨床表現(xiàn)及治療結(jié)果方面均無明顯區(qū)別。雖然在超聲征象上栓頭型血栓與普通型血栓存在很大不同,但栓頭型血栓的臨床表現(xiàn)及治療結(jié)果仍為急性下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)。兩組血栓均在早期發(fā)現(xiàn),并及時(shí)進(jìn)行了溶栓治療,避免了肺栓塞及血栓形成后綜合征的發(fā)生。

栓頭型靜脈血栓是一種比較特殊的急性DVT,有潛在脫落的危險(xiǎn)。超聲能夠及時(shí)準(zhǔn)確地對栓頭型、普通型靜脈血栓做出診斷及鑒別診斷,為急性DVT的臨床診斷拓寬了思路,對預(yù)防肺栓塞的發(fā)生有重要意義。

[1]劉澤霖,賀石林,李家增.血栓性疾病的診斷與治療.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000,100-103.

[2]李玉林.病理學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,55-56.

[3]唐杰,溫朝陽.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,252-253.

[4]楊秀艷,鄭智君.超聲觀察急性期強(qiáng)回聲血栓頭脫落1例.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,(24)10:958.