胰島素瘤是最常見的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,臨床常表現(xiàn)為胰島素過度分泌所引起的低血糖癥狀(Whipple三聯(lián)征),手術(shù)切除是治愈疾病的唯一有效途徑。影像學(xué)檢查可以明確腫瘤的位置、大小和數(shù)目,幫助臨床制定手術(shù)方案,減少手術(shù)時(shí)間,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),是術(shù)前必須的檢查。螺旋CT具有薄層、快速的特點(diǎn),是目前最常用于胰島素瘤術(shù)前評估的影像學(xué)檢查手段。近年來,隨著脂肪抑制和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)的應(yīng)用,MRI被逐漸應(yīng)用于胰島素瘤的定位診斷并取得較好的效果[1,5,8,9]。本研究旨在以手術(shù)病理及臨床定性診斷結(jié)果為對照標(biāo)準(zhǔn),比較兩種方法在胰島素瘤術(shù)前定位診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006-09～2009-12因低血糖“Whipple三聯(lián)征”就診患者 28例,均接受CT及MRI檢查以除外胰島素瘤的存在,其中男性13例,女性15例,年齡23～78歲,平均50.1±1歲;病程3周至20年。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 使用Siemens Somaton 64層或GE LightSpeed 16排螺旋 CT,掃描條件 120kV,160～200mA,掃描層厚 3～5mm,螺距1.5或1.375,重建圖像層厚1.5～2.5mm、層間距1～1.25mm;雙期增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑(濃度300～320mg/ml),劑量2.5ml/kg,速率3.5ml/s,注射后分別于25～30s,60～75s掃描取得動(dòng)脈期及門靜脈期圖像。

1.2.2 MRI檢查 使用GE HD TwinSpeed 1.5T超導(dǎo)磁共振儀,8通道相控表面線圈。檢查序列包括脂肪抑制呼吸觸發(fā)快速自旋回波(FRFSE)T2WI(TE 80～105ms),屏氣的雙回波擾相梯度回波(dual-echo GRE)T1WI(TR 230～ 250ms,TE 2.2/4.5ms),層厚/層距為5mm/1mm,脂肪抑制的三維快速擾相位梯度重聚(3D FSPGR)T1WI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(T R 4.4ms,TE 2.14ms,激勵(lì)角 12°),層厚 3～4mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射采用非特異性細(xì)胞外間隙分布造影劑(Gd-DTPA),劑量0.2mmol/kg,速率1.5ml/s,注射開始后15～20s時(shí)行第一次屏氣掃描(動(dòng)脈期),重復(fù)掃描4～5次(實(shí)質(zhì)期,每次掃描之間間隔5～10s)后,再行軸位延遲掃描。

1.3 圖像分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)評估 圖像調(diào)入醫(yī)學(xué)工作站進(jìn)行分析及診斷。CT、MRI圖像分別先由兩名住院醫(yī)師閱片做出初步診斷,再經(jīng)兩名主任醫(yī)師復(fù)核做出最后診斷,確定有無病變,有病變者記錄位置及密度或信號(hào)表現(xiàn)。以手術(shù)病理結(jié)果為陽性對照標(biāo)準(zhǔn),以臨床定性診斷排除胰島素瘤為陰性對照標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計(jì)CT和MRI二者對胰島素瘤定位診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。率的比較采用配對卡方檢驗(yàn)或Fisher's精確檢驗(yàn),P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床、手術(shù)病理結(jié)果 28名患者中,共有19名患者接受手術(shù)治療,術(shù)中發(fā)現(xiàn)并切除病灶19處(胰頭鉤突部6例,頸體部4例,胰尾部9例),大小0.8～3cm,均數(shù)1.5±0.5cm,經(jīng)病理證實(shí)均為胰島素瘤;另9名患者經(jīng)進(jìn)一步臨床檢查除外胰島素瘤診斷(血胰島素/血糖比值＜0.3,饑餓試驗(yàn)陰性及隨診復(fù)查臨床癥狀消失),其中臨床診斷7例為反應(yīng)性低血糖,1例藥物性低血糖,1例癔癥。

2.2 CT、MRI定位診斷效能比較 CT、MRI對胰島素瘤的定位診斷與臨床、手術(shù)病理結(jié)果對照見表1。CT定位診斷敏感度為 63.2%(12/19),MRI為84.2%(16/19),兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2,校正χ2=2.2500,P=0.1336);CT定位診斷陰性預(yù)測值為56.3%(9/16),MRI為75%(9/12),兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.4343);CT與MRI定位診斷的特異度、陽性預(yù)測值均為100%。

2.3 CT、MRI表現(xiàn) CT檢出12例病變表現(xiàn)為增強(qiáng)后動(dòng)脈期和(或)門脈期明顯強(qiáng)化,密度高于正常胰腺實(shí)質(zhì)(圖1A);M RI檢出16例病變表現(xiàn)為長T1長或稍短T2信號(hào)病灶(圖1B-C,圖2B-C),動(dòng)態(tài)增強(qiáng)明顯強(qiáng)化高于正常胰腺實(shí)質(zhì)(圖1D,圖2D),其中4例病變在CT上表現(xiàn)為中等強(qiáng)化,密度與胰腺實(shí)質(zhì)相等(圖2A)。

表1 CT和MRI胰島素瘤定位診斷與臨床、手術(shù)病理結(jié)果對照

表2 CT和MRI對胰島素瘤檢出對比

圖1 胰尾部胰島素瘤(黑箭頭),在CT(A)和MRI(B-D)上均可檢出。病灶在CT增強(qiáng)動(dòng)脈期明確強(qiáng)化,密度高于胰腺組織(A);病灶在脂肪抑制 T2WI上呈稍低信號(hào)(B),在脂肪抑脂 T1WI上呈低信號(hào)(C),在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像上明顯環(huán)形強(qiáng)化,呈高信號(hào)(D)

圖2 胰頭鉤突部胰島素瘤(黑箭頭),CT病灶檢出陰性(A),MRI檢出陽性(B-D)。CT雙期增強(qiáng)病灶呈與胰腺實(shí)質(zhì)相等密度(A);病灶在脂肪抑制T2WI上呈高信號(hào)(B),在脂肪抑制T1WI上呈低信號(hào)(C),動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化呈高信號(hào)(D)

3 討論

胰島素瘤是胰島細(xì)胞瘤中最常見的病理類型,屬于多血供腫瘤,常因明顯的低血糖癥狀就診,發(fā)現(xiàn)時(shí)瘤體通常較小,90%的瘤體直徑小于2cm,40%小于1cm[1]。多排螺旋CT具有良好的空間分辨率和時(shí)間分辨率,可以短時(shí)間內(nèi)完成上腹部的三維數(shù)據(jù)采集并重建薄層圖像,其結(jié)合雙期增強(qiáng)掃描是目前臨床上廣為接受的檢查方式。國外文獻(xiàn)[2,3]報(bào)道螺旋CT掃描對胰島素瘤的檢出敏感度為63.3%～84.2%,薛華丹等[4]應(yīng)用64層螺旋CT對胰島素瘤的檢出敏感度達(dá)到了95.8%(23/24)。本研究中CT檢查對胰島素瘤檢出敏感度僅為63.2%(12/19),可能與設(shè)備掃描參數(shù)不同、研究樣本存在差異有關(guān)。

MRI檢查具有多參數(shù)、多方位成像的特點(diǎn)和出色的軟組織分辨率,但由于成像速度較慢和較低的空間分辨率,限制了其在胰島素瘤定位診斷方面的價(jià)值。近年來隨著脂肪抑制和快速成像技術(shù)的應(yīng)用,進(jìn)一步提高了腫瘤和胰腺組織間的對比度,并可在較薄層厚的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)對胰腺的快速三維動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)采集,能多期動(dòng)態(tài)的觀察腫瘤的血供特點(diǎn)和演變方式,改善了MRI檢出微小腫瘤的能力[5,6]。Thoneni等[6]的研究發(fā)現(xiàn)MRI對直徑小于2cm的胰島細(xì)胞瘤檢出敏感性為85%(17/20),李靖[7]等報(bào)道MRI對胰島素瘤檢出敏感性為100%(16/16)。本研究中MRI對胰島素瘤檢出敏感度為84.2%(16/19)。

關(guān)于CT和MRI對于胰島素瘤術(shù)前定位診斷比較的文獻(xiàn)結(jié)果差異較大,Noone等[1]認(rèn)為CT對直徑小于2cm的胰島細(xì)胞瘤定位作用有限,而MRI對診斷小于1cm的腫瘤可信度較高,Herwick[8]等也認(rèn)同此觀點(diǎn);Ichikawa等[9]則認(rèn)為CT雙期增強(qiáng)和MRI對腫瘤的檢出作用無明顯差異。本研究中CT和MRI對胰島素瘤檢出的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,兩者在胰島素瘤術(shù)前定位診斷的價(jià)值無差異。

本研究的局限性在于樣本量較小,尚需要大樣本多中心前瞻性研究的驗(yàn)證;另外有3例CT和MRI檢查均為陰性的胰島素瘤患者,術(shù)前經(jīng)其他影像學(xué)檢查(2例DSA,1例超聲胃鏡)檢出腫瘤,CT、MRI與其他影像學(xué)檢查方式對胰島素瘤定位診斷價(jià)值間的差異有待進(jìn)一步評估。

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