乳腺腫瘤是女性最常見的腫瘤之一,其中乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升及年輕化趨勢,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高乳腺癌生存率的關(guān)鍵。超聲造影[1]、超聲引導針吸活檢等用于鑒別乳腺腫瘤良、惡性已取得一定進展,腫瘤的血流參數(shù)及密度多作為鑒別診斷的依據(jù)。而對瘤體滋養(yǎng)血管阻力指數(shù)(RI)和直徑(D)的綜合研究并與正常組比較鮮有報道,本研究旨在力求發(fā)現(xiàn)簡便易行的鑒別診斷方法,探討其在鑒別診斷中的應用價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象 2005-10～2009-03河北醫(yī)科大學附屬衡水哈勵遜國際和平醫(yī)院門診和住院患者120例,均為女性,年齡26～79歲,平均50.1±9.1歲。術(shù)前進行雙側(cè)乳腺超聲檢查,超聲檢查明確顯示病變,術(shù)后病理診斷良性腫塊66例(纖維腺瘤44例,乳腺小葉增生13例,導管內(nèi)乳頭狀瘤9例);乳腺癌54例(浸潤性導管癌42例,乳頭狀導管癌9例,髓樣癌3例)。另選30例健康志愿者作為對照組,年齡24～76歲,平均49.3±8.6歲。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq 7彩色多普勒超聲診斷儀,線陣探頭,頻率6～10 MHz。選擇儀器特設的乳腺檢查條件,調(diào)整深度、增益、聚焦部位,使圖像顯示最佳。取樣容積1mm,脈沖多普勒取樣線與血管夾角＜20°?；颊呷∑脚P位,雙手上舉,充分暴露雙乳,從雙乳 12點處按順時針方向,呈放射狀進行掃查,發(fā)現(xiàn)腫塊或異?；芈暤?進行十字形交叉縱橫掃查。首先觀察正常乳腺整體血流分布和乳腺腫塊周邊、內(nèi)部血流情況。正常乳腺動脈RI和D的取樣標準:應用彩色多普勒血流顯像分別顯示乳腺外上象限、內(nèi)上象限及外下象限血流分布,頻譜多普勒顯示3個以上輪廊清晰的頻譜后凍結(jié)圖像,測量RI,取3個象限RI的平均值為正常乳腺動脈的RI;以彩色多普勒血流顯像分別清晰顯示以上3個象限的動脈走行分布情況,對感興趣區(qū)血管再于二維灰階條件下觀察其走行及管壁情況,同時調(diào)整彩色增益以血流信號不外溢且能連續(xù)顯示其管壁為準,且避免對局部加壓而影響低速血流顯示,此時測量血管D,3個象限動脈D的平均值記為正常乳腺動脈D。腫瘤動脈RI和D的計測標準:自腫瘤周邊、內(nèi)部多點測量、取樣,以3次不同部位的測量的RI和D的平均值分別代表腫瘤動脈的RI和D,其中瘤體外周5mm范圍內(nèi)的動脈作為腫瘤周邊部動脈,轉(zhuǎn)動探頭盡量顯示血管長徑時取樣、測量,為避免測量誤差星點狀及團狀血管均排除在外,腫瘤血管D的測量同正常乳腺血管的測量。

2 結(jié)果

2.1 正常乳腺血供 正常乳腺血管分布為腋動脈、內(nèi)乳動脈分支自乳房外上或內(nèi)側(cè)由脂肪層進入腺體層,肋間肌血管分支由基底部進入,血流呈線狀或星點狀分布;血流頻譜呈直角或稍斜三角形,三峰雙切跡,以舒張早期切跡狀為明顯(圖1)。

2.2 乳腺腫瘤組和正常對照組血管D和RI比較

120例乳腺腫瘤中112例能檢出血流信號,66例良性腫瘤中60例能檢出血流,其血流測值與正常組比較差異無顯著性(P＞0.05)(圖2);54例乳腺癌瘤體中52例能檢出血流,其血流測值均高于正常組(P＜0.01)(圖 3、4,表 1)

2.3 良、惡性乳腺腫瘤血管D和RI比較 60例乳腺良性腫瘤以周邊血供為主,周邊、內(nèi)部血管走行自然、管徑自然變細,呈線狀或星點狀分布,52例乳腺惡性腫瘤多顯示豐富血流,血管分布雜亂,血管密集分布或一粗大血管伴較多小分支不規(guī)則分布,管徑粗細不均,走行僵硬,乳腺惡性腫瘤血管D和RI明顯高于良性腫瘤(P＜0.01;表1),其中60例良性腫瘤中RI≥0.82和D≥2.8mm 5例,52例惡性腫瘤中為41例,以乳腺腫瘤動脈RI≥0.82和D≥2.8mm提示惡性腫瘤敏感性、特異性分別為79%、91%。

圖1 正常乳腺內(nèi)動脈頻譜呈低阻三角形,三峰雙切跡,以舒張早期切跡狀為明顯

圖2 乳腺良性腫瘤頻譜低阻三角形,包絡線模糊,舒張早期切跡仍存在

表1 乳腺良、惡性腫瘤組、正常組血管計測值比較(±s)

表1 乳腺良、惡性腫瘤組、正常組血管計測值比較(±s)

注:(1)表示良性腫瘤組與正常組比較(P＞0.05);(2)惡性腫瘤組與正常組比較(P＜0.01);(3)良、惡性腫瘤組間比較(P＜0.01)

組別 例數(shù) D(mm)RI正常組 30 2.0±0.06 0.62±0.10良性腫瘤組 60 2.1±0.08(1) 0.63±0.13(1)惡性腫瘤組 52 2.7±0.04(2)(3) 0.81±0.10(2)(3)

圖3 乳腺惡性腫瘤頻譜呈單峰高阻改變,舒張早期切跡消失

圖4 乳腺惡性腫瘤瘤體周邊血管直徑增粗

3 討論

高頻彩色多普勒超聲作為乳腺腫瘤最主要的診斷方法之一[2],對乳腺腫瘤的診斷與鑒別診斷價值已越來越得到臨床認可,其在診斷乳腺腫瘤準確性方面有較多研究[3,4]。有研究報道,RI≥0.7有助于乳腺癌的診斷和鑒別診斷[5],最大流速(max)＞20 cm/s是乳腺惡性腫瘤的特征[6]。以后的多項研究表明單一的指標在乳腺良、惡性腫瘤中存在交叉現(xiàn)象。Stuhrmann等[7]認為,乳腺腫瘤血管的形態(tài)及大小是鑒別腫瘤性質(zhì)比較有意義的標準;彩色多普勒血流顯像(CDFI)/能量多普勒顯像(PDI)能夠顯示直徑≥0.2 mm的腫瘤血管[8],此為本研究的理論基礎。

3.1 乳腺良、惡性腫瘤血管內(nèi)徑、阻力指數(shù)變化特點及原因分析 66例乳腺良性腫瘤中60例能檢出血流,以周邊血供為主,周邊、內(nèi)部血管走行自然、管徑自然變細,呈線狀或星點狀分布,良性腫瘤因血管生成慢,多數(shù)滋養(yǎng)血管來自正常血管及其分支,這可能是其血流阻力及內(nèi)徑變化不大的主要原因。54例乳腺癌中52例能檢出血流,瘤體多顯示血管異常增多、扭曲擴張、不規(guī)則分支或網(wǎng)絡狀結(jié)構(gòu),走行僵硬,乳腺惡性腫瘤血管分布及形態(tài)明顯不同良性腫瘤及正常腺體血管,其血管D和 RI較良性腫瘤和正常乳腺明顯增高,血管D增粗原因可能有:①惡性腫瘤生長速度快,血管增粗、血流量增加利于營養(yǎng)供應和代謝。②由于腫瘤血管的內(nèi)皮結(jié)構(gòu)不完整,無平滑肌細胞和神經(jīng)末梢,故腫瘤內(nèi)微血管無舒縮功能,隨著血液灌注及血流量的增加其管腔寬度也會相應增加。③乳腺惡性腫瘤中存在的動靜脈瘺,在高速血流的沖擊下會使管徑變寬。④腫瘤血管不僅缺乏完整的基底膜,而且數(shù)量多、分支紊亂、管腔不規(guī)則,癌細胞對新生血管侵襲致鄰近血管間隙變窄、吻合及致使管腔不規(guī)則增粗。血管RI增高原因可能有:①惡性腫瘤新生血管壁薄、缺乏肌層,周圍組織擠壓,致管腔內(nèi)壓力增加。②新生血管走行迂曲,血液在扭曲的血管內(nèi)流動時阻力增加。③盲端血管的存在增加血流阻力。④瘤細胞侵襲破壞靜脈管壁并形成靜脈栓子,使回流受阻也會增加滋養(yǎng)血管血流阻力。⑤管腔粗細不均血流流經(jīng)狹窄處時阻力會明顯增加。

3.2 乳腺良、惡性腫瘤血流其他差異及原因分析本研究中檢出血流的60例良性腫瘤中RI≥0.82和D≥2.8 mm 5例(4例為導管內(nèi)乳頭狀瘤,1例為增生結(jié)節(jié)),這可能與結(jié)節(jié)擠壓鄰近血管致局部阻力增加、遠處血管增寬有關(guān)。仔細觀察發(fā)現(xiàn)其中3例頻譜包絡線雖有毛刺狀改變,但還存在較淺的舒張早期切跡,這種切跡的產(chǎn)生是血管壁平滑肌在收縮期后短時間放松造成的,而惡性腫瘤中無1例有此現(xiàn)象,可能與新生血管壁薄,缺乏肌層致血管彈性差有關(guān)。另外,還發(fā)現(xiàn)在這5例良性腫瘤中,其中2例可檢出靜脈血流信號,這可能反映了腫瘤的慢性生長過程。41例RI≥0.82和D≥2.8 mm的惡性腫瘤中無1例檢出靜脈血流,這可能與靜脈受癌細胞侵襲后形成癌栓致流速減低甚至閉塞有關(guān)。

3.3 腫瘤血管RI和D對乳腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷價值 與以往研究不同的是在檢測瘤體周圍和內(nèi)部血管RI時,同時測量D,從血管血流動力學及形態(tài)學兩方面反映良、惡性腫瘤血流變化,結(jié)果顯示以乳腺腫瘤血管RI≥0.82和D≥2.8 mm提示惡性腫瘤敏感性、特異性分別為79%、91%,即在發(fā)現(xiàn)較高的RI和增寬的D時應高度懷疑惡性腫瘤,這與以往研究宿主血管顯著擴張是診斷乳腺癌的一項重要征象,通常伴有同側(cè)的浸潤性乳腺癌[9,10]有相似之處,除此之外還要注意觀察動脈頻譜形態(tài)是否改變和有無檢出靜脈頻譜,因該現(xiàn)象出現(xiàn)病例數(shù)少未做統(tǒng)計處理,需進一步擴大樣本研究?？傊诙S基礎上輔以CDFI,并進行腫瘤滋養(yǎng)血管RI、D等測定,綜合判斷,可提高對乳腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷。

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