嚴(yán)小芳，張群花

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400010）

鞍區(qū)腫瘤因其部位特殊，手術(shù)常損傷垂體柄和視丘下部，導(dǎo)致術(shù)后尿崩癥、水電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)而出現(xiàn)難治性并發(fā)癥，甚至危及生命[1]。因此，針對(duì)鞍區(qū)腫瘤圍手術(shù)期的全程護(hù)理，特別是做好術(shù)前評(píng)估、術(shù)中經(jīng)歷、術(shù)后觀察，協(xié)助醫(yī)生，預(yù)見(jiàn)性地提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，有助于降低鞍區(qū)腫瘤術(shù)后病死率、致殘率。筆者通過(guò)回顧性分析我科2000年6月至2009年6月收治的鞍區(qū)腫瘤患者72例，從護(hù)理角度探討了圍手術(shù)期術(shù)前評(píng)估與并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性，為鞍區(qū)腫瘤全程護(hù)理尤其是預(yù)見(jiàn)性護(hù)理提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者72例，其中男28例，女44例；年齡16～64歲；以頭昏、頭痛等顱內(nèi)高壓癥狀起病18例，以視力視野障礙起病26例，以內(nèi)分泌功能障礙起病28例；術(shù)前頭顱CT及MRI檢查提示，垂體腺瘤42例（腫瘤直徑2 cm以內(nèi)9例，2～4 cm 15例，4～5 cm 13例，大于5 cm 3例），腦膜瘤12例，顱咽管瘤12例（膈下型2例，膈上型6例，室內(nèi)型3例，室內(nèi)室外型1例），其他腫瘤6例（包括鞍區(qū)膿腫1例、生殖細(xì)胞腫瘤2例、視交叉膠質(zhì)瘤2例和錯(cuò)構(gòu)瘤1例）。術(shù)前所有患者均無(wú)尿崩癥和水電解質(zhì)平衡紊亂，術(shù)后病理診斷與術(shù)前診斷檢查結(jié)果一致。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)蝶入路26例，經(jīng)翼點(diǎn)入路32例，經(jīng)胼胝體入路4例，額下-縱裂-終板入路3例，經(jīng)胼胝體/側(cè)腦室或三腦室入路5例，立體定向穿刺P32注射2例。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥相關(guān)因素分析

72例患者中，術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥者31例（43.06%）；水電解質(zhì)平衡紊亂27例（37.50%），其中低鈉血癥18例，高鈉血癥9例；血糖明顯升高5例；高滲性昏迷2例；偏癱7例；出現(xiàn)精神癥狀及神志改變（煩躁、興奮或淡漠、昏迷）13例；上消化道出5例；視力減退7例；垂體功能低下9例；死亡2例。未發(fā)生并發(fā)癥者19例。術(shù)前因素與尿崩癥、水電解質(zhì)平衡紊亂發(fā)生的相關(guān)性見(jiàn)表1。結(jié)果表明，腫瘤性質(zhì)、大小，內(nèi)分泌、視野、術(shù)前電解質(zhì)改變以及手術(shù)入路方法與術(shù)后尿崩癥的發(fā)生密切相關(guān)（P＜0.01）。

表1 術(shù)前因素與尿崩癥、電解質(zhì)紊亂發(fā)生的相關(guān)性（n=72）

2.2 護(hù)理要點(diǎn)

2.2.1 術(shù)前評(píng)估及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

鞍區(qū)腫瘤以垂體腺瘤最常見(jiàn)，顱咽管瘤、腦膜瘤次之。鞍區(qū)腫瘤主要侵犯視通路、視丘下部、三腦室及海綿竇等，而手術(shù)入路目前多采用翼點(diǎn)入路以及經(jīng)口鼻蝶竇入路，少部分經(jīng)胼胝體/側(cè)腦室或三腦室入路。由于腫瘤位置特殊，所經(jīng)入路常涉及視通路、視丘下部等，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相對(duì)其他部位手術(shù)多且復(fù)雜，并直接與預(yù)后相關(guān)。本研究結(jié)果表明，患者術(shù)前癥狀和體征與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系，其中腫瘤性質(zhì)、大小，術(shù)前神經(jīng)體征、內(nèi)分泌的改變，手術(shù)入路的選擇與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)生程度密切相關(guān)。

以往對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生主要依靠醫(yī)生的臨床診治，護(hù)士多處于被動(dòng)狀態(tài)，隨著醫(yī)療護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，要求護(hù)士重視、主動(dòng)配合和協(xié)助醫(yī)生，充分發(fā)揮護(hù)理在臨床中的作用，以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。針對(duì)鞍區(qū)腫瘤手術(shù)，不但要求護(hù)士熟悉鞍區(qū)腫瘤的相關(guān)知識(shí)，如鞍區(qū)腫瘤解剖、鞍區(qū)結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系、鞍區(qū)周圍腦功能及損傷后的臨床表現(xiàn)，還要求掌握鞍區(qū)腫瘤圍手術(shù)期全程護(hù)理相應(yīng)知識(shí)，充分認(rèn)識(shí)和理解鞍區(qū)腫瘤手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高護(hù)理質(zhì)量。特別是在圍手術(shù)期全程護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)從術(shù)前準(zhǔn)備開(kāi)始，從護(hù)理角度認(rèn)真做好術(shù)前評(píng)估，了解患者原發(fā)病病史、術(shù)前臨床癥狀及體征和影像學(xué)檢查，預(yù)見(jiàn)性防范術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，要把術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理放在首位，提出有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。既要做好一般護(hù)理和患者及家屬的心理護(hù)理，又要查看和詳細(xì)紀(jì)錄術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果，認(rèn)真分析，制訂周密的護(hù)理計(jì)劃，提早做好相應(yīng)護(hù)理對(duì)策和處理措施，盡可能減少各種手術(shù)并發(fā)癥對(duì)患者心理和生理的再次打擊，促進(jìn)患者的及早康復(fù)。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

鞍區(qū)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥有顱內(nèi)出血、垂體柄、視丘下部損害、垂體功能低下和視力視野障礙，其中尿崩癥、水電解質(zhì)平衡紊亂最常見(jiàn)，也是術(shù)后患者早期死亡的重要原因之一[2]。鞍區(qū)腫瘤術(shù)后護(hù)理也是整個(gè)圍手術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵和重要時(shí)期，要求護(hù)士術(shù)后及時(shí)詢問(wèn)手術(shù)醫(yī)生，了解術(shù)中手術(shù)情況，查看手術(shù)記錄，對(duì)比術(shù)中、術(shù)前及術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)相應(yīng)生命體征、電解質(zhì)和尿量變化，并結(jié)合術(shù)前評(píng)估，分析相關(guān)資料，協(xié)助醫(yī)生動(dòng)態(tài)把握病情，以利于預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥。

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)變化：重點(diǎn)觀察24 h意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)體征和血壓、脈搏、血氧飽和度（SPO2）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)精神異常和意識(shí)狀態(tài)的改變，如煩躁、意識(shí)模糊、嗜睡等時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示值班醫(yī)生，急查頭顱CT無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，排除顱內(nèi)情況。

定期監(jiān)測(cè)尿量和血及尿中電解質(zhì)濃度：術(shù)后還應(yīng)進(jìn)行有關(guān)血液、尿液的化驗(yàn)檢查，主要包括電解質(zhì)濃度、尿比重、血液pH的測(cè)定，準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量、每小時(shí)尿量，以便及早發(fā)現(xiàn)尿崩癥、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生及程度。護(hù)理人員應(yīng)掌握尿比重的正常值和臨床意義，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.3 常見(jiàn)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)與護(hù)理

尿崩癥為醫(yī)源性損傷垂體柄所致，護(hù)理的重點(diǎn)在于尿量觀察。當(dāng)患者的尿量大于400 mL/h或成人大于200 mL/h，或大于150 mL/h連續(xù)24 h以上，提示尿崩癥發(fā)生。應(yīng)著重密切觀察病情變化，了解患者生命體征、皮膚彈性及意識(shí)的變化，保證靜脈輸液通暢；鼓勵(lì)患者多飲水，特別是加鹽開(kāi)水，禁止攝入含糖食物。對(duì)中度、重度患者，可皮下注射垂體后葉素或口服、肌肉注射醋酸去氨加壓素。還可應(yīng)用垂體后葉1～5 U加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中以5～20滴/min泵入，根據(jù)尿量及尿比重情況調(diào)整垂體后葉的濃度及速度，并口服卡馬西平及醋酸去氨加壓素片（彌凝），控制尿量在200 mL/h左右。

電解質(zhì)平衡紊亂包括低鈉血癥、低鉀血癥、高鈉血癥或高鈉低鈉血癥等，常伴隨尿崩癥，因此對(duì)有尿崩癥的患者宜予高度重視[3]。術(shù)后應(yīng)立即復(fù)查電解質(zhì)和每12 h測(cè)量1次，根據(jù)血鈉的水平調(diào)整補(bǔ)鈉量。對(duì)于低鈉血癥，能經(jīng)口進(jìn)食者，可進(jìn)行針對(duì)性飲食護(hù)理，鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鹽較高的食物；由于患者多伴有血容量不足，可通過(guò)靜脈通道快速補(bǔ)足血容量，提高血漿滲透壓，以改善微循環(huán)。一般補(bǔ)液量以出入量平衡為準(zhǔn)則，補(bǔ)鈉量根據(jù)缺鈉程度而定，同時(shí)給予保鈉激素治療。對(duì)于高鈉血癥，可采用5%葡萄糖注射液補(bǔ)液，鼓勵(lì)意識(shí)清醒的患者采用少量多次口服大量溫開(kāi)水，昏迷患者每2 h經(jīng)胃管注入溫開(kāi)水200 mL，并限制鈉的攝入量。對(duì)于電解質(zhì)平衡紊亂患者，應(yīng)根據(jù)血壓、血容量、尿量、血鈉、尿鈉及尿比重確認(rèn)是一般的，還是嚴(yán)重的、不可逆的。尤其是對(duì)于低鈉血癥者，應(yīng)區(qū)別是抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SLADH），還是腦性鹽耗綜合征（CSWS），兩者的治療措施差異很大。

3 結(jié)語(yǔ)

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，充分了解鞍區(qū)腫瘤患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及內(nèi)環(huán)境等信息，有助于并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)和防范；術(shù)后及時(shí)了解術(shù)中情況，結(jié)合腫瘤的發(fā)生部位、手術(shù)入路，熟知其神經(jīng)功能及功能損害后的癥狀，可以使護(hù)理觀察更具有針對(duì)性；術(shù)后規(guī)范化的、動(dòng)態(tài)的生命體征、神經(jīng)體征以及尿、血電解質(zhì)等病理生理的監(jiān)測(cè)，以及高質(zhì)量的全程護(hù)理是提高鞍區(qū)腫瘤手術(shù)療效、防止并發(fā)癥、改善預(yù)后的重要保證。

[1]朱賢立，張方成，趙洪洋，等.經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14:90-93.

[2]鮑 剛，陳 偉，宋錦寧.鞍區(qū)腫瘤手術(shù)后尿崩癥及水鈉失衡紊亂的臨床分析[J]. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26（20）:1 898-1 899.

[3]曹松海.重癥顱腦損傷和垂體瘤術(shù)后低鈉血癥的觀察及護(hù)理[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，13（3）:282.