許玲輝 吳堅(jiān) 錢敏 徐黎明 胡曉欣 劉曉航 彭衛(wèi)軍

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,200032,上海

早期胃癌為腫瘤侵及粘膜和（或）粘膜肌層或粘膜下層，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]，其5年生存率高達(dá)90%，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高胃癌療效的原則。隨著微創(chuàng)手術(shù)在早期胃癌治療中的發(fā)展[2,3]，早期胃癌的檢出及正確分期比過(guò)去顯得更為重要。內(nèi)窺鏡檢查和上消化道造影可以發(fā)現(xiàn)小的早期病灶，但腫瘤浸潤(rùn)的深度及有無(wú)存在轉(zhuǎn)移無(wú)法判斷。據(jù)以往的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，早期胃癌的CT檢出率僅為26%～53%[4,5]；即使把CT未見異常發(fā)現(xiàn)的胃癌歸為早期胃癌，CT的準(zhǔn)確性為69%～83%，亦未能達(dá)到滿意的提高[4,6]。MPR(multip lanar reconstruction（MPR)，多平面重建技術(shù)）在進(jìn)展期胃癌分期診斷中準(zhǔn)確性已達(dá)96.2%～100%，而早期胃癌檢出率僅為41.2%，盡管明顯高于薄層軸位CT的20.5%[7]，但在早期胃癌的檢出方面仍存在一些困難，尤其是Ⅱb、Ⅱc型早期胃癌。筆者回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的28例早期胃癌的MPR圖像，以期總結(jié)可靠的MPR征象來(lái)提高早期胃癌的檢出率及T分期的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

收集2006年12月～2007年10月經(jīng)病理證實(shí)的早期胃癌30例，再次請(qǐng)胃癌病理專家閱片后刪除2例（核片證實(shí)已累及肌層），共計(jì)28例，男16例，女12例，年齡31～72歲，平均51.5歲。CT 掃描均在獲得胃鏡病理診斷后、術(shù)前一周內(nèi)進(jìn)行，患者于檢查前6～8h禁食，掃描前15～20分鐘肌肉注射鹽酸山莨菪堿(6-542) 10mg～20mg，CT平掃前口服飲用水600m l～800m l適度充盈胃，根據(jù)平掃提供的胃充盈情況適度增加飲水量。掃描參數(shù)為：120kV，200m A～300m A，層厚/層距5.0mm，螺距1.2。注射非離子型對(duì)比劑100m l，速率2.5m L/s～3m L/s。增強(qiáng)掃描開始于對(duì)比劑注射后35s（范圍包括整個(gè)胃部），75s（掃描從膈頂至整個(gè)腹盆部）分別進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期雙期掃描。

使用德國(guó)西門子螺旋CT (SOMATOM Sensation 40，64) ，掃描時(shí)常規(guī)取仰臥位，將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行1.5mm層厚，1mm間隔薄層圖像重建，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行MPR二維成像，多平面、多角度的顯示病變的浸潤(rùn)深度。

CT結(jié)果由2位獨(dú)立的讀片者對(duì)胃癌進(jìn)行術(shù)前T分期，如診斷不一致，協(xié)商后得出一致的診斷，結(jié)果與手術(shù)所見和病理結(jié)果對(duì)照,綜合評(píng)價(jià)早期胃癌的MPR表現(xiàn)。

用Excel2000進(jìn)行數(shù)據(jù)錄用和整理，采用SPSS 14.0軟件，用卡方檢驗(yàn)對(duì)軸位圖像和M PR圖像進(jìn)行分析，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 女，60歲，冠狀位MPR示胃角部淺潰瘍伴胃壁增厚及不規(guī)則強(qiáng)化，相當(dāng)于粘膜下層的低密度層光整，無(wú)強(qiáng)化。Figure 1.60 years old wom an. Coronal MPR show ed slightly dep ressed lesion with foca l irregu lar enhancing wall thickening, and intact low-attenuation stripe rep resen ting subm ucosallayer with no enhancem ent in the angle of the stomach.圖2 女，40歲，軸位示胃竇大彎側(cè)淺潰瘍伴胃壁增厚及不規(guī)則強(qiáng)化，相當(dāng)于粘膜下層的低密度層光整，無(wú)強(qiáng)化。Figu re 2.40 years old woman. Transverse CT scan showed slightly dep ressed lesion with focal irregular enhancing wall thickening in the greater curvature side of antrum of the stomach，and in tact low-attenuation stripe representing submucosal layer without enhancement.

2 結(jié)果

28例早期胃癌中管狀腺癌20例，印戒細(xì)胞癌5例，低分化腺癌3例；累及粘膜固有膜7例，粘膜下層21例。早期胃癌病理分型為Ⅰ型2例，Ⅱa型3例，Ⅱb型4例，Ⅱc型12例；Ⅲ型7例。病灶位于賁門2例；胃體小彎側(cè)11例，胃竇小彎側(cè)4例（15例中位于胃角小彎側(cè)附近有9例）；胃體大彎側(cè)2例，胃竇大彎側(cè)8例；幽門前區(qū)1例。

病變處胃壁顯示單層結(jié)構(gòu)10例（36%）；多層結(jié)構(gòu)18例（64$）。病變處胃壁最厚約0.3cm～1.5cm，胃壁厚度小于或等于0.5cm共7例，其中顯示為單層結(jié)構(gòu)的有5例。胃壁厚約0.5cm～1.0cm共15例，顯示為單層結(jié)構(gòu)的有3例；胃壁厚度大于1cm共6例，顯示單層結(jié)構(gòu)的有2例（1例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀腫塊，另1例為未檢出病例，把增厚的胃壁誤診為增厚的粘膜）。胃壁增厚大于或等于5mm，多層結(jié)構(gòu)的顯示率為76%（16/21）；小于5mm，多層結(jié)構(gòu)的顯示率僅為29%（2/7）。

顯示多層結(jié)構(gòu)的18例中15例表現(xiàn)為不規(guī)則增厚、強(qiáng)化的胃壁伴潰瘍，增強(qiáng)后代表粘膜下層的低密度層光整且不強(qiáng)化（15/18），術(shù)前均正確診斷為T1（圖1，2，3）；1例因胃壁增厚不明顯而術(shù)前診斷為不能評(píng)估病變（Tx）（圖4）；2例表現(xiàn)為低密度層有部分強(qiáng)化（2/18），均高估為T2（圖5a，5b）。顯示多層結(jié)構(gòu)的18例中有12例病灶區(qū)動(dòng)脈期強(qiáng)化較門脈期明顯（12/18），6例病灶區(qū)門脈期強(qiáng)化較動(dòng)脈期明顯（6/18）。

圖3 女，60歲。軸位示胃體小彎側(cè)淺潰瘍，相當(dāng)于粘膜下層的低密度層光整，無(wú)強(qiáng)化。Figu re 3.60 years old w om an. T ransverse CT scan show ed sligh tly dep ressed lesion in the lesser curvature side of body of stomach，and intact lowattenuation stripe rep resen ting subm ucosal layer without enhancement.圖4 女，54歲，術(shù)前診斷為Tx。冠狀位MPR示胃竇小彎側(cè)胃壁略見增厚，粘膜面欠光整。F igu re 4.54 y ea rs o ld w om an, p reoperativ e d iagnosis of Tx. Coronal MPR show ed noth ickened gastric w all with irregu lar m ucosal surface in the lesser curvature side of antrum of stomach.

顯示單層結(jié)構(gòu)的10例中有3例表現(xiàn)為壁略見增厚，最厚處分別為為5mm，7.7mm,7mm，平均厚度約6.6mm,且伴潰瘍（3/10）（圖6a，6b）。3例表現(xiàn)為局限性隆起性病灶（3/10）（圖7），此6例病灶術(shù)前均正確診斷為T1。3例表現(xiàn)為胃壁增厚不明顯，略僵或平直伴或不伴粘膜毛糙（3/10），術(shù)前2例診斷為不能評(píng)估的病灶（Tx）（圖8），1例因粘膜毛糙而診斷為T1期；另1例胃內(nèi)未見明顯異常（T0）（1/10）；10例中有3例表現(xiàn)為病變處動(dòng)脈期強(qiáng)化較門脈期明顯，余7例均表現(xiàn)為病變處強(qiáng)化與正常胃壁大體一致。

M PR檢出而薄層軸位CT未檢出的15例早期胃癌分別位于胃體大彎側(cè)1例，胃竇大彎側(cè)1例，胃竇或胃體近胃角小彎側(cè)11例，幽門前區(qū)及賁門區(qū)各1例。

28例早期胃癌中M PR檢出24例，正確診斷21例，T分期準(zhǔn)確性為75%（21/28）；5mm薄層圖像檢出9例，正確診斷8例，T分期準(zhǔn)確性為29%(8/28)。兩者早期胃癌的檢出率（x2=16.6008，P=0.000）及T分期準(zhǔn)確率（x2=12.0868，P=0.001）均有明顯的差別（P<0.05）（表1）。

3 討論

正確合理的檢查方法是CT診斷早期胃癌的前提，尤其是胃病變區(qū)多層結(jié)構(gòu)的顯示，空腹，低張，口服水適度的充盈胃，薄層多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，足量的造影劑（>100m l）及一定的注射速率（≥2.5m l/s）可以提高胃壁多層結(jié)構(gòu)的顯示。在MDCT圖像上，正常胃壁厚度一般在5mm以下，在CT增強(qiáng)掃描圖像上可呈1～3層結(jié)構(gòu)。其對(duì)應(yīng)關(guān)系為：①明顯增強(qiáng)的內(nèi)層(相應(yīng)于粘膜層和粘膜肌層)；②中間低密度層(相應(yīng)于粘膜下層，包含脂肪和結(jié)締組織)；③外層輕微增強(qiáng)(相應(yīng)于固有肌層和漿膜層)[8]。Takao等報(bào)道[9]，螺旋CT三期增強(qiáng)掃描在胃適度充盈情況下，108例胃癌中，28%正常胃壁呈單層結(jié)構(gòu)，72%正常胃壁呈現(xiàn)2～3層結(jié)構(gòu)。胃壁多層結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)率在30%～70%[10-13]。本研究多層結(jié)構(gòu)的顯示率為64%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。多層結(jié)構(gòu)的顯示與胃壁的厚度有密切關(guān)系，胃壁厚度大于或等于5mm，多層結(jié)構(gòu)的顯示率為76%（16/21）；小于5mm，多層結(jié)構(gòu)的顯示率僅為29%（2/7）。本組中4例未檢出的病灶，其中3例為單層結(jié)構(gòu)，2例胃壁厚度均小于5mm，1例為未檢出病例，把增厚的胃壁誤診為增厚的粘膜。

多層結(jié)構(gòu)顯示時(shí)早期胃癌的MDCT最典型表現(xiàn)為不規(guī)則增厚、強(qiáng)化的胃壁伴潰瘍，代表粘膜下層的低密度帶完整且不強(qiáng)化，本組16例中有15例有此典型表現(xiàn)，準(zhǔn)確率達(dá)94%（15/16）（圖1，2，3），另1例雖為多層結(jié)構(gòu)，但由于胃壁未見明顯增厚而診斷為不能評(píng)估病變（Tx）（圖4）。

表1 28例早期胃癌檢出率及T分期Table 1：The detection rate and accuracy of T staging for early gastric cancer in 28 cases

多層結(jié)構(gòu)顯示時(shí)本組有2例由于見代表粘膜下層的低密度層有強(qiáng)化，而高估為T2，1例表現(xiàn)為動(dòng)脈期粘膜強(qiáng)化，粘膜下層不強(qiáng)化，而門脈期粘膜、粘膜下層與鄰近胃壁呈等密度，忽略了早期胃癌動(dòng)脈期強(qiáng)化較門脈期明顯的特點(diǎn)（圖5）；另1例表現(xiàn)為胃竇大彎側(cè)小結(jié)節(jié)狀病灶持續(xù)強(qiáng)化，累及粘膜下層，回顧性分析病灶處尚可見代表粘膜下層的低密度層部分存在，高估的原因可能為病變處位于切線位，Z軸方向上的分辨率不夠加上部分容積效應(yīng)所致。

圖5 男，53歲，術(shù)前診斷T2。胃竇大彎側(cè)胃壁增厚有強(qiáng)化，動(dòng)脈期內(nèi)層強(qiáng)化，中間層不強(qiáng)化（圖5a）；門脈期內(nèi)層、中間層及外層均有強(qiáng)化(圖5b)。Figure 5. 53 years old man, preoperative diagnosis of T2. Transverse CT scan show ed focal gastric w all thickening withenhancem ent in the greater curvature side of antrum of the stomach. The inner layer had enhanced and the m idd le layer had not enhanced in arterial phase (Figure 5a) , but the th ree layer had the sam e enhancm ent in venous phase. (Figure 5b).

圖6 男，41歲。矢狀位M PR示胃體大彎側(cè)胃壁略見增厚伴潰瘍，胃壁強(qiáng)化動(dòng)脈期(圖6a)較門脈期（圖6b）明顯。Figure 6. 41 years old m an. Sagittal MPR show ed focal gastric w all th ickening with dep ressed lesion in the greater curvature side of body of the stomach，The lesion had more stronger enhanced in arterial phase(Figure 6a) than venous phase(Figure 6b).

圖7 男，72歲。斜矢狀位MPR示胃底小彎側(cè)結(jié)節(jié)狀隆起性病灶。Figure 7. 72 years old man. Ob lique sagittal MPR show ed protruding mass in the lesser curvature side of gastric fundus.圖8.女，49歲。術(shù)前診斷T x。冠狀位M PR示胃體近胃角小彎側(cè)胃壁略僵，增厚不明顯。Figu re 8. 49 years o ld w om an. Preoperative d iagnosis of Tx. Coronal MPR show ed w all sligh tly stif f and no iden ti?ab le gastric w a ll thickening in the lesser curvature side of gastric body near gastric angle .

單層結(jié)構(gòu)中較典型的M DCT表現(xiàn)為壁略見增厚伴潰瘍（圖6）及隆起性病變（圖7），典型的增強(qiáng)方式為病灶區(qū)動(dòng)脈期較門脈期強(qiáng)化明顯或與鄰近胃壁同步強(qiáng)化，本組6例典型病例術(shù)前均正確診斷。不典型表現(xiàn)為壁僵、平直、胃壁增厚不明顯伴或不伴粘膜毛糙，本組有3例，其中1例因粘膜毛糙而診斷為T1，另2例因胃壁增厚不明顯診斷為不能評(píng)估病變（Tx）（圖8）。

早期胃癌的檢出率薄層M PR為86%（24/28），明顯高于5mm軸位圖像的32%（9/28）。M PR檢出而薄層軸位CT未檢出的15例早期胃癌中有12例位于胃竇及胃角大、小彎側(cè)，主要是因?yàn)椴∽兲幬副谂c軸位掃描呈切線位，軸位圖像z軸方向上分辨率不足及部分容積偽影影響了檢出率，而高質(zhì)量的MPR圖像使其在Z軸方向上的分辨率有了很大的提高。位于幽門前區(qū)病灶M PR表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀病灶，直徑為0.8cm；賁門處病灶直徑為0.4cm左右，兩者在5mm軸位圖像上均未檢出。另1例呈單層結(jié)構(gòu)的病灶M PR與5mm軸位圖像均未檢出，原因是將胃體部輕度增厚的胃壁誤診為胃壁的粘膜。

早期胃癌T分期的準(zhǔn)確率M PR為75%，亦明顯高于薄層5mm軸位圖像的29%。多層結(jié)構(gòu)的強(qiáng)化方式以病灶處動(dòng)脈期強(qiáng)化較門脈期明顯最常見（12/18），其次為病灶區(qū)門脈期強(qiáng)化較動(dòng)脈期明顯（6/18）；單層結(jié)構(gòu)強(qiáng)化方式以病變處與正常胃壁幾乎同步強(qiáng)化最常見（7/10）。

MPR對(duì)早期胃癌的病理大體分型無(wú)任何幫助，各分型之間MPR表現(xiàn)有很大重疊。如Ⅰ型和Ⅱa型共5例中4例可見淺潰瘍，1例表現(xiàn)為粘膜毛糙；Ⅱa型1例，Ⅱc 4例，Ⅲ 1例共6例M PR表現(xiàn)為明顯的結(jié)節(jié)。本組MPR檢查中有3例術(shù)前診斷Tx，其中1例為Ⅱb型，2例為Ⅱc型；術(shù)前診斷為T0期的病灶為Ⅲ型。

本研究的局限性在于所有病例檢查前均經(jīng)胃鏡證實(shí)為胃癌，所以影像的評(píng)估存在偏倚，可能也是檢出率及T分期準(zhǔn)確性偏高的原因。由于缺乏無(wú)胃癌的病例，不能與其它疾病如胃潰瘍、胃炎等鑒別，只能作分期診斷不能作定性診斷。早期胃癌病例數(shù)太少，T1高估為T2的病例亦未涉及討論。重建方法單一，未能與其它重建方法如仿真內(nèi)窺鏡相比較。

低張水充盈法的薄層M PR圖像不僅使Z軸方向上的病灶檢出率有明顯提高，亦提高了T分期的準(zhǔn)確性，盡管在評(píng)估早期胃癌時(shí)仍存在局限性，但隨著重建技術(shù)的改善，MPR在早期胃癌的診斷中能發(fā)揮更大的作用。

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