許春苗 黎海亮 曲金榮

河南省腫瘤醫(yī)院放射科，450003，鄭州

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是消化道非上皮性腫瘤，從食管到肛門(mén)的消化道都可發(fā)生，以往常將其診斷為平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤。近年來(lái)，隨著免疫組織化學(xué)、電鏡和分子生物學(xué)等技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，對(duì)其認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步的明確，認(rèn)為它是一組具有非定向性分化特征的間質(zhì)腫瘤[1]。本文對(duì)23例與GISTs相關(guān)的誤診病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)術(shù)前診斷的經(jīng)驗(yàn)，具體如下：

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

收集河南省腫瘤醫(yī)院2005年1月～2009年1月間23例與胃腸間質(zhì)瘤相關(guān)患者的影像學(xué)資料。23例GISTs患者中，男13例，女10例，年齡37～75歲，平均58. 6歲，其中50歲以上16例。病程5天至1年。主要癥狀：腹部不適或疼痛10例，黑便和/或便血、嘔血6例，上、下腹部腫塊8例，進(jìn)食哽噎、腰背疼痛、肛門(mén)墜脹各2例，間斷發(fā)熱1例。體檢發(fā)現(xiàn)2例。其中10例伴不同程度貧血(初診時(shí)血紅蛋白58g/L～90g/L)。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，術(shù)前均未進(jìn)行任何化學(xué)和放射治療。

1.2 儀器與方法

采用GE公司Lightspeed U ltra 32層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù): 120kV, 200 mAs～260 mAs，層厚5.0 mm，pitch 0.969。術(shù)前23例均行腹部和/或盆腔螺旋CT平掃和雙期增強(qiáng)掃描。禁食8h，口服清水500m l～800m l。根據(jù)患者自帶CT圖像顯示的病變部位采取取仰臥或俯臥位，先行常規(guī)平掃，再使用高壓注射器以3.0m l/s～4.0m l/s流率經(jīng)肘靜脈注入非離子對(duì)比劑(優(yōu)維顯或歐乃派克，300mgI/m l) 90m l～100m l，注入對(duì)比劑后于35s及65s各掃描一次，分別獲得動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期圖像。

2 結(jié)果

根據(jù)腫物主體的位置

2.1 胃（11例）

腔內(nèi)型：2例，腫物呈圓形、橢圓形及分葉狀。均為單發(fā)腫物，直徑均小于3cm，均勻明顯強(qiáng)化，邊界較清晰，密度均勻。其中1例術(shù)前診斷為胃底內(nèi)生型良性GISTs，術(shù)后結(jié)果為胃底的神經(jīng)纖維瘤，另一例術(shù)前誤診為胃竇內(nèi)生型GISTs的腫物，術(shù)后結(jié)果為異位胰腺。

腔外型：5例，腫物呈圓形、橢圓形及分葉狀。均為單發(fā)腫物，直徑介于4cm～13cm之間，其中2例左側(cè)上腹部肝左葉與胃間腫物術(shù)前診斷為胃底外生型GISTs，動(dòng)脈期呈不均勻的異常強(qiáng)化，靜脈期及延遲后強(qiáng)化程度下降，邊界欠清，術(shù)后結(jié)果均為肝左葉外生型肝癌，2例胃與胰腺間腫物術(shù)前診斷為胰尾腫物，術(shù)后結(jié)果為胃底外生型GISTs，動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，靜脈期延遲強(qiáng)化，呈橢圓形，邊界欠清。1例位于左側(cè)腎上腺區(qū)的腫物術(shù)前診斷為左側(cè)腎上腺腺瘤，術(shù)后結(jié)果為胃底外生型GISTs，術(shù)中看見(jiàn)有一蒂與胃底相連，動(dòng)脈期輕度不均勻強(qiáng)化，靜脈期延遲強(qiáng)化，邊界清晰，呈類圓形，邊界清晰。

腔內(nèi)-腔外型（啞鈴型）：4例，腫物呈圓形、橢圓形及分葉狀。均為單發(fā)腫物，直徑介于5cm～12cm之間，均為突入于胃腔內(nèi)的粘膜面出現(xiàn)，3例術(shù)前診斷為GISTs，術(shù)后結(jié)果為非何杰金氏淋巴瘤，動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，密度均勻，壁均勻增厚，靜脈期強(qiáng)化仍不明顯，鄰近腹腔內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)腫大的淋巴結(jié)，密度與強(qiáng)化方式與胃壁病變一致，另1例術(shù)前診斷為賁門(mén)癌，動(dòng)脈期及靜脈期均呈不均勻強(qiáng)化，形態(tài)欠規(guī)則，密度欠均，術(shù)后結(jié)果為GISTs。

2.2 小腸（4例）

空腸：4例，均為腔外型，腫物呈橢圓形及分葉狀，均為單發(fā)腫物，直徑介于3cm～15cm，2例體積較大，腫物內(nèi)發(fā)生壞死，與空腸相通，術(shù)前診斷為胃腸間質(zhì)瘤，術(shù)后結(jié)果為淋巴瘤，動(dòng)脈期及靜脈期均強(qiáng)化不明顯，密度均勻，鄰近腹腔內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)腫大的淋巴結(jié)（圖1a，1b）。1例表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊影，以囊性為主，內(nèi)可見(jiàn)有鈣化，術(shù)前誤診為畸胎瘤。另1例表現(xiàn)為腹腔巨大腫塊，密度不均，術(shù)前診斷為軟組織肉瘤，術(shù)后結(jié)果為空腸外生型間質(zhì)瘤合并出血，動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化，邊界欠清。

2.3 直腸（3例）

直腸：3例，均為腔外型，腫物呈橢圓形，均為單發(fā)腫物，直徑介于5cm～8cm。1例CT表現(xiàn)為囊性腫塊，術(shù)前誤診為皮樣囊腫，術(shù)后結(jié)果為GISTs，1例骶前腫物術(shù)前診斷為神經(jīng)鞘瘤，術(shù)后結(jié)果為高度惡性G ISTs，動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，靜脈期延遲強(qiáng)化，另1例術(shù)前診斷為直腸前壁GISTs，術(shù)后結(jié)果為子宮內(nèi)膜異位癥，動(dòng)脈期及靜脈期均強(qiáng)化欠均，部分實(shí)性病變延遲強(qiáng)化，呈囊實(shí)性改變，邊界欠清。

2.4 腹膜后（5例）

圖1a、1b為同一病例。CT示右下腹部一囊實(shí)性腫塊影，內(nèi)可見(jiàn)液氣平，實(shí)性部分輕度均勻強(qiáng)化。術(shù)后病理為來(lái)源于小腸的NHL。腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大。圖1c 右下腹部一囊實(shí)性軟組織腫塊影，內(nèi)可見(jiàn)液氣平，實(shí)性部分強(qiáng)化欠均，鄰近腹腔內(nèi)未見(jiàn)明確腫大的淋巴結(jié)，術(shù)后病理為來(lái)源于小腸的高度惡性的胃腸間質(zhì)瘤。Fig. 1a,1b. for the sam e patient. CT show s a cyst-solid mass located in the righ t low er quadrant abdom en and air-fluid level in it. solid lesion is sligh tly homogenous enhancement.The pathology of the surgery is NHL of small bow el. Multip le lym ph nodes en largement in the intraperitoneal cavity.Fig. 1c CT show s a cyst-solid mass located in the righ t low er quad rant abdomenand air-fluid level in it. Solid lesion is heterogenous enhancement.M ultip le lym ph nodes en largem ent in the ad jacent intraperitoneal cavity. The pathology of the surgery is high malignant GISTS of small bow el.圖2a 骶前可見(jiàn)一軟組織腫塊影，正常直腸未見(jiàn)顯示，術(shù)后病理為來(lái)源于直腸的胃腸間質(zhì)瘤。圖2b 骶前一囊實(shí)性腫塊影，直腸受壓移位。直腸與腫塊間的脂肪間隙存在。術(shù)后病理為神經(jīng)鞘瘤Fig. 2a. A soft mass in front of the sacrum,the normal rectum cannot be seen.Fig. 2b. A cyst-solid m ass in front of the sacrum, the rectum is disp laced.The fat space lies betw een the rectum and the mass. The pathology of the surgery is schw annoma.

腹膜后胃腸道外5例，腫物呈橢圓形，體積均較大，直徑介于6cm～20cm。術(shù)前均誤診，1例誤診為神經(jīng)鞘瘤，另4例誤診為軟組織肉瘤，誤診率為5/5，動(dòng)脈期強(qiáng)化欠均，靜脈期延遲強(qiáng)化，邊界清晰。

3 討論

間質(zhì)瘤可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于50歲以上的中老年人，男女無(wú)差別。GISTs可發(fā)生在從食管到直腸的消化道的任何部位，少數(shù)也可發(fā)生在消化道外，主要是網(wǎng)膜、腸系膜和后腹膜[2,3],也有發(fā)生于脾[4]、膀胱、尿道及會(huì)陰[5]的報(bào)道。因影像學(xué)表現(xiàn)多樣化，發(fā)生部位多變，故容易誤診。

3.1 誤診分析

3.1.1 發(fā)生部位

胃的腔內(nèi)型GISTs一般容易診斷，CT表現(xiàn)為突入于胃腔內(nèi)的軟組織腫塊，密度均勻或欠均，本組兩例誤診病例為少見(jiàn)病變，一例為胃底神經(jīng)纖維瘤，一例為胃竇處的異位胰腺，單從CT表現(xiàn)無(wú)法與GISTs相鑒別。

左側(cè)上腹部胃腔外型腫物容易誤診，本文2例左側(cè)上腹部肝左葉與胃間腫物術(shù)前診斷為胃底外生型GISTs，術(shù)后結(jié)果為肝左葉外生型肝癌。肝左葉外生型肝癌表現(xiàn)為突入于腹腔內(nèi)的軟組織腫塊，與胃無(wú)明確分界，容易誤診，經(jīng)筆者對(duì)2例誤診病例的CT片再次分析發(fā)現(xiàn)，2例病灶雖然均為肝胃間腫物，難于鑒別來(lái)源，但于增強(qiáng)動(dòng)脈期均發(fā)現(xiàn)腫物由肝動(dòng)脈供血，異常強(qiáng)化，靜脈期及延遲后強(qiáng)化程度下降，故筆者認(rèn)為多期增強(qiáng)CT有利于肝胃間腫塊的診斷。

1例左側(cè)腎上腺區(qū)腫物術(shù)前診斷為左側(cè)腎上腺腺瘤的病例，術(shù)后結(jié)果為胃底外生型GISTs，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)腫物有一長(zhǎng)蒂與胃相連，但由于少見(jiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)不具備特征性，與胃相連的蒂不容易顯示，故術(shù)前誤診。

2例術(shù)前診斷為胰尾病變的胃與胰腺間腫物，術(shù)后結(jié)果為胃底外生型GISTs，經(jīng)筆者對(duì)2例誤診病例的CT片回顧性分析發(fā)現(xiàn)，誤診原因是周圍臟器結(jié)構(gòu)觀察不仔細(xì)，雖然腫物位于胰尾區(qū)，但正常胰尾受壓異位，與腫物分界欠清，故筆者認(rèn)為誤診原因主要為診斷醫(yī)生不夠仔細(xì)，經(jīng)驗(yàn)不足所致。

腹膜后GISTs，由于腹膜后空間大，腫瘤體積較小時(shí)患者無(wú)癥狀，故發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積已較大，而且腹膜后腫物影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)一定的特異性，故容易誤診。

1例骶前腫物術(shù)前診斷為神經(jīng)鞘瘤，術(shù)后結(jié)果為來(lái)源于直腸的GISTs（圖2a），經(jīng)筆者誤診病例的CT片回顧性分析發(fā)現(xiàn)腫塊與直腸間脂肪間隙消失，且向下延續(xù)至肛周，如果為神經(jīng)鞘瘤，因?yàn)闉榱夹圆∽儯蹦c為受壓改變，脂肪間隙不會(huì)消失，且由于肛周間隙狹小，不會(huì)延續(xù)至肛周（圖2b）。

1例術(shù)前診斷為直腸前壁GISTs，術(shù)后結(jié)果為子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異位至子宮直腸陷窩的病變呈軟組織腫塊影，侵及直腸前壁，異常強(qiáng)化，術(shù)前CT表現(xiàn)類似于直腸前壁GISTs，故誤診。但經(jīng)筆者回顧性分析術(shù)前CT片發(fā)現(xiàn)，病變范圍較廣，與左側(cè)附件區(qū)病變相融合，且密度混雜，內(nèi)合并出血，增強(qiáng)各期內(nèi)病變形態(tài)發(fā)生變化，故筆者認(rèn)為這種特殊的影像學(xué)表現(xiàn)可以鑒別這兩種病變。

3.1.2 密度

GISTs容易壞死囊變，特異性的CT表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，內(nèi)可見(jiàn)大的液氣平，與胃腸道相通（圖1c）。如果腫物囊變壞死較重，未見(jiàn)液氣平，不與胃腸道相通，容易誤診。本文1例小腸外生型GISTs表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊影，以囊性為主，內(nèi)可見(jiàn)有鈣化，術(shù)前誤診為畸胎瘤。1例直腸外生型GISTsCT表現(xiàn)為囊性腫塊，術(shù)前誤診為皮樣囊腫。

GISTs與淋巴瘤均可表現(xiàn)為來(lái)源于胃腸道的囊實(shí)性腫塊伴液氣平，故二者不易鑒別，本文3例胃腔內(nèi)外型腫物術(shù)前診斷為GISTs和2例小腸腔外型腫物術(shù)前診斷為胃腸間質(zhì)瘤，術(shù)后結(jié)果為淋巴瘤。經(jīng)筆者對(duì)誤診病例分析認(rèn)為，淋巴瘤一般密度均較均勻，不易壞死，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯，環(huán)繞腸系膜上動(dòng)脈構(gòu)成所謂的“夾心餅”樣改變[6]，鄰近腹腔內(nèi)及腹膜后常合并腫大的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)與原發(fā)病灶一致，而胃腸間質(zhì)瘤合并淋巴結(jié)腫大的少見(jiàn)，容易壞死，強(qiáng)化不均且延遲強(qiáng)化。

腫瘤合并出血，本文1例小腸外生型GISTs表現(xiàn)為腹腔巨大腫塊，密度不均，術(shù)前診斷為軟組織肉瘤，術(shù)后結(jié)果為空腸外生型間質(zhì)瘤合并出血。

3.1.3 形狀

胃腸間質(zhì)瘤一般表現(xiàn)為圓形、橢圓形及分葉狀腫塊，如果表現(xiàn)為胃腸壁不規(guī)則增厚且強(qiáng)化不均勻，容易誤診為胃癌及腸癌，本文1例來(lái)源于賁門(mén)的腔內(nèi)外型GISTs術(shù)前誤診為賁門(mén)癌。

總之，筆者認(rèn)為CT是GISTs檢查和診斷的重要方法，HRCT尤其是多期增強(qiáng)CT能清晰地顯示病變的細(xì)節(jié)和特征，提高病變的鑒別診斷能力。

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