董軍強(qiáng) 高劍波 張智栩 郭華 岳松偉潘元威

鄭大一附院放射科, 450052, 鄭州

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors， GISTs）是消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，多發(fā)生于胃腸道、網(wǎng)膜及腸系膜，其中60%～70%發(fā)生于胃[1]，胃間質(zhì)瘤稱為GSTs（gastric stromal tumors），本文收集了27例GSTs，分析其MDCT表現(xiàn)，并與臨床病理對(duì)照，探討CT診斷GSTs的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 資料

收集2009年3月至2010年2月間經(jīng)病理及免疫組化證實(shí)的GSTs27例，回顧性分析其MDCT影像資料，男19例，女8例，年齡18～78歲，中位年齡55歲，50歲以上18例。臨床癥狀：無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)4例，腹部不適17例，腹痛11例，捫及腹部包塊8例，嘔血2例，黑便4例。

1.2 掃描方法

所有病例應(yīng)用GE Lightspeed 64排螺旋 CT進(jìn)行平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描前15分鐘肌注654-2 10m g并囑患者口服溫開水800m l～1000m l，掃描條件：電壓120Kv，電流為自動(dòng)m A控制，準(zhǔn)直器寬度0.625mm，重建間隔0.625mm，螺距為1，對(duì)比劑為碘海醇(350m g I/m l)，經(jīng)肘靜脈注射，速率為4m l/s,總量為70m l～100m l，掃描時(shí)相動(dòng)脈期為23s～26s，靜脈期65s，延遲期120s～300s，數(shù)據(jù)傳輸至ADW 4.3工作站進(jìn)行后處理，采用多平面重建（MPR，multiplanar reformatted），層厚一般為5mm，重建包括橫斷位、冠狀位、矢狀位及斜位。

1.3 圖像分析

由多名高年資診斷醫(yī)師對(duì)腫瘤進(jìn)行定位定性分析，包括起源、大小、邊緣、密度變化、強(qiáng)化程度、周圍組織毗鄰關(guān)系、有無(wú)轉(zhuǎn)移等。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[2-5]將GSTs良惡判斷標(biāo)準(zhǔn)分為良性、潛在惡性及惡性。惡性指標(biāo)：⑴腫瘤具有浸潤(rùn)性，與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，⑵出現(xiàn)遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移。潛在惡性指標(biāo)：⑴腫瘤直徑>55mm，⑵表面潰瘍，⑶腫瘤有壞死。當(dāng)腫瘤具備一項(xiàng)惡性指標(biāo)，或兩項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)時(shí)則為惡性；僅有一項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)時(shí)，則為潛在惡性；沒(méi)有上述指標(biāo)時(shí)為良性。

1.5 病理結(jié)果判定

按照病理標(biāo)準(zhǔn)，由專業(yè)病理醫(yī)師根據(jù)肉眼觀察、顯微鏡觀察及免疫組化測(cè)定，對(duì)GSTs起源、良惡性做出診斷。

2 結(jié)果

表1 27例GSTs CT征象與病理結(jié)果對(duì)照Tab le1 Com parision of CT signs and pathological results of 27 GSTs

圖A、B為同一患者，病理結(jié)果為良性胃間質(zhì)瘤，圖A：平掃見(jiàn)胃大彎側(cè)類圓形腫塊，突向腔內(nèi)，表面見(jiàn)低密度潰瘍，圖B為增強(qiáng)動(dòng)脈期圖像，呈明顯均勻強(qiáng)化，大小約為26mm×31mm。Figu re A，B is the sam e pa tien t，path o log ica l resu lt：benign GST， Figure A：it show s a round shape mass with the surface u lcer proturding to the gastric cavity on the w all of greater curvature of the stom ach in p lain CT scan. Figure B：A rterious phase：it show s a mass with obvious homogeneous enhancem ent and its size is 26mm×31mm.圖C、D為同一患者，惡性胃間質(zhì)瘤，圖C為增強(qiáng)動(dòng)脈期，胃腔外生長(zhǎng)腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化，周邊為著，中心見(jiàn)低密度壞死影，圖D為靜脈期冠狀位重建，腫塊實(shí)性部分強(qiáng)化明顯較均勻，壞死區(qū)不強(qiáng)化。Figu re C，D is the sam e patien t，path o log ica l result：malignant GST， Figure C：A rterious phase：it show s a ex tra lum inal grow th mass with obvious nonhomogeneous enhancement，enhancem ent of the margin is m ore obvious，low density is necrosis in the center of mass， Figure D：Venous phase and coronal section reconstruction.the solid part of mass is significantly and homogeneously enhanced，there is no enhancem ent in necrosis field.

2.1 病理及免疫組化結(jié)果

穿刺7例，手術(shù)22例，其中穿刺后手術(shù)2例，良性5例，潛在惡性13例，惡性9例，手術(shù)者檢出淋巴結(jié)共35個(gè)，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。免疫組化：CD117（+）18例，CD117(±)7例，CD117(-)2例，CD34（+）17例，CD34(±)9例，CD34(-)1例。

圖E-G為同一患者的增強(qiáng)軸位及冠狀位、矢狀位重建圖像，較大腫塊呈腔內(nèi)外生長(zhǎng)，實(shí)性部分強(qiáng)化明顯，壞死區(qū)不強(qiáng)化，圖H與圖E-G為同一患者，病理結(jié)果（H E×200）：惡性胃間質(zhì)瘤。Figure E-G is the same patient with ax ial，coronal and saggital post-con trast im aging，it show s a intra-ex tra-lum inal grow th big mass with obvious enhancem ent in solid region and no enhancem ent in necrosis field. Figure H is the sam e patient with figu re E-G， p a th o log ica l resu lt（H E×200）：malignant GST.

2.2 CT結(jié)果部位

生長(zhǎng)于胃底9例，胃體12例，胃竇5例，食管下端及賁門1例。大小：腫瘤最大者220mm×150mm×130mm，最小者直徑約為26mm×31mm(圖A、B)，平均直徑約為57mm。生長(zhǎng)方式：向胃腔外生長(zhǎng)者11例，胃腔內(nèi)生長(zhǎng)9例，腔內(nèi)外生長(zhǎng)7例。表面潰瘍13例，中心壞死21例。增強(qiáng)結(jié)果：均勻較明顯強(qiáng)化4例，不均勻強(qiáng)化23例，發(fā)現(xiàn)胃小彎側(cè)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移1例，肝臟多發(fā)低密度影，環(huán)形強(qiáng)化考慮轉(zhuǎn)移2例，骨多發(fā)骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移1例。

2.3 27例間質(zhì)瘤CT正確定位診斷26例，準(zhǔn)確率為96.3%，其中一例位于小網(wǎng)膜囊，CT錯(cuò)誤診斷為腹膜后腫瘤，定性診斷21例，準(zhǔn)確率為77.8%，錯(cuò)誤診斷為胃癌2例，胃淋巴瘤1例，腹腔轉(zhuǎn)移瘤2例，腹膜后腫瘤1例，分級(jí)診斷正確16例，準(zhǔn)確率為59.3%。

2.4 CT診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照（見(jiàn)表1）

表1中數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：腫瘤大小方面，7例直徑<55mm的GSTs中良性居多，5例為良性，2例為潛在惡性，而20例直徑≥55mm的GSTs中惡性居多，良性0例，潛在惡性11例，惡性9例，腫瘤生長(zhǎng)方式方面，腔內(nèi)生長(zhǎng)者9例，其中良性4例，潛在惡性3例，惡性2例，腔外生長(zhǎng)者11例，其中良性僅1例，潛在惡性7例，惡性3例，腔內(nèi)外生長(zhǎng)者7例，均為惡性，其中潛在惡性3例，惡性4例，腫瘤內(nèi)部有壞死征象者以惡性較多(圖C、D)，良性僅1例，潛在惡性及惡性分別為12例和8例，腫瘤無(wú)壞死者6例，其中4例為良性，邊界清晰者也以良性居多，7例邊界清晰者5例為良性，惡性腫瘤多邊界模糊，20例邊界不清者潛在惡性及惡性者分別為11例和9例，強(qiáng)化特征方面，良性腫瘤多均勻強(qiáng)化，4例均勻強(qiáng)化者均為良性，而惡性腫瘤多不均勻強(qiáng)化(圖E-H)，23例不均勻強(qiáng)化者良性僅1例，潛在惡性及惡性分別為13例和9例。

3 討論

3.1 GSTs的病理學(xué)特點(diǎn)

80年代前，間質(zhì)瘤病理學(xué)上常被誤診為平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤，但隨著免疫組化及電鏡技術(shù)的發(fā)展，研究者起初發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤是起源于一種具有多分化潛能干細(xì)胞（cajal細(xì)胞）的腫瘤，于是在1983年M azur和Clark首先提出了“胃腸間質(zhì)瘤(GIST) ”的概念[6]，現(xiàn)多數(shù)人認(rèn)為GISTs起源于一種具有多向分化潛能的間質(zhì)干細(xì)胞。胃腸道間質(zhì)瘤常發(fā)生于50歲以上中老年人，60%～70%發(fā)生于胃，20%～30%發(fā)生于小腸、食管、網(wǎng)膜等其他部位的發(fā)生率約10%[7]。生長(zhǎng)特點(diǎn)：良性GSTs主要呈膨脹性生長(zhǎng)，潛在惡性及惡性GSTs呈侵襲性生長(zhǎng)，邊界不清，向腔內(nèi)生長(zhǎng)者多為良性，邊界清，壞死少見(jiàn)，向腔外生長(zhǎng)者惡性者居多，周圍組織受侵常見(jiàn)，而且多見(jiàn)出血壞死，孫勇一組43例GISTs結(jié)果顯示：呈現(xiàn)腔內(nèi)/外生長(zhǎng)的胃間質(zhì)瘤，更加傾向于惡性，惡性程度方面腔內(nèi)/外型>腔外型>腔內(nèi)型[8]。本組結(jié)果亦顯示跨胃壁生長(zhǎng)及胃外生長(zhǎng)者惡性程度較高，18例中17例為惡性或潛在惡性。臨床癥狀：常見(jiàn)腹部包塊、腹部不適及消化道出血。大體病理上，良性GSTs多為境界清楚的孤立性圓形或橢圓形腫塊，體積多較小，邊界清楚，腫瘤切面灰白，呈編織狀，質(zhì)硬韌，少見(jiàn)出血或壞死灶。惡性GSTs體積多較大，形狀差異較大，邊界欠清，切面呈灰白色或呈魚肉狀，較大的腫瘤內(nèi)可見(jiàn)明顯的粘液樣變、出血壞死、囊性變[9]，顯微鏡下GISTs由上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞組成，排列方式較復(fù)雜，上皮樣細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)時(shí)稱上皮樣間質(zhì)瘤，梭形細(xì)胞成分為主時(shí)稱梭形細(xì)胞間質(zhì)瘤，兩種比例大致相同時(shí)稱混合型間質(zhì)瘤。免疫組化特點(diǎn)：GISTs來(lái)源的間質(zhì)干細(xì)胞屬于髓細(xì)胞樣干細(xì)胞，含有c-kit原癌基因，其CD117 和CD34 呈陽(yáng)性表達(dá)，研究表明CD117和CD34為GISTs重要標(biāo)志物。81%～100%的GISTs CD117呈彌漫性表達(dá)，而平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)纖維不表達(dá)CD117。56%～82%的GISTs腫瘤細(xì)胞中，CD34呈彌漫陽(yáng)性表達(dá)，并且良性的GISTs的CD34表達(dá)較高，聯(lián)合檢測(cè)CD117和CD34的表達(dá)對(duì)本病的診斷有較高的價(jià)值[10]，其它免疫標(biāo)記物如destin、S-100、nestin、NSE等，有利于了解GISTs細(xì)胞的分化方向及鑒別診斷。本組27例中CD117陽(yáng)性、局灶陽(yáng)性或傾向陽(yáng)性者達(dá)25例，僅有2例陰性，但CD34均為陽(yáng)性，其它免疫組化指標(biāo)均為陰性，故此亦給出了GSTs的診斷，27例中CD34陽(yáng)性、局灶陽(yáng)性或傾向陽(yáng)性者達(dá)26例，僅有1例陰性，結(jié)合CD117陽(yáng)性結(jié)果，也診斷為GST。

3.2 GSTs的CT征象

3.2.1 GSTs的大小

本組中GSTs最大者220mm×150mm×130mm，最小者直徑約為26mm×31mm，平均直徑約為57mm，大小在55mm以下的GSTs有7例，其中良性5例，潛在惡性2例，大小在55mm以上的GSTs有20例，其中良性0例，潛在惡性11例，惡性9例，惡性腫瘤共計(jì)22例，55mm以上的惡性腫瘤占90.9%，本組結(jié)果顯示腫瘤大小是判斷良惡性的一個(gè)重要指標(biāo)，K ima[11]等也認(rèn)為腫瘤大小是影像學(xué)評(píng)價(jià)其良惡性程度的最可靠征象。

3.2.2 GSTs的形態(tài)及生長(zhǎng)方式

腫瘤的形態(tài)決定于腫瘤的生長(zhǎng)方式，而腫瘤的生長(zhǎng)方式?jīng)Q定于其良惡性，良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，一般多為膨脹性生長(zhǎng)，有包膜，呈類圓形，密度均勻，周圍組織呈現(xiàn)受壓移位改變，而惡性腫瘤多為侵襲性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)迅速，形態(tài)不規(guī)則，常見(jiàn)分葉征、毛刺征，中心組織因生長(zhǎng)迅速而營(yíng)養(yǎng)不足，導(dǎo)致缺血壞死、囊變、粘液樣變等，周圍組織結(jié)構(gòu)常呈受侵犯改變，本組中發(fā)現(xiàn)表面潰瘍者13例，中心壞死者21例，惡性GSTs為20例（20/21），且壞死者直徑大多在50mm以上，因此認(rèn)為中心壞死對(duì)診斷GSTs的良惡性有一定意義。本組中胃腔內(nèi)生長(zhǎng)者9例，基本征象為胃腔內(nèi)圓形或橢圓形腫塊，邊界光滑，與胃壁間夾角為銳角，垂直于胃壁向腔內(nèi)生長(zhǎng)，直徑55mm以上3例，55mm以下6例，表面潰瘍者3例，跨胃壁生長(zhǎng)者7例，基本征象為胃腔內(nèi)外均可見(jiàn)軟組織腫塊影，有分葉，腔內(nèi)小，腔外大，跨胃壁處狹窄，呈“8”字形，垂直于胃壁向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，直徑均大于55mm，胃腔外生長(zhǎng)者11例，基本征象為胃腔外圓形或橢圓形、不規(guī)則形腫塊，邊界光滑或不光滑，與胃壁間夾角為銳角，亦垂直于胃壁向腔外生長(zhǎng)，較大者判斷起源困難，對(duì)于此三種腫瘤生長(zhǎng)方式，冠狀位重建及腫塊切線位的斜位重建有助于判斷腫塊與胃壁的關(guān)系。

3.2.3 GSTs的強(qiáng)化特征

應(yīng)用MDCT多期掃描，可得到腫塊的動(dòng)態(tài)血供情況，動(dòng)脈期血供豐富者可以看到腫瘤血管，部分可見(jiàn)腫瘤的供血?jiǎng)用}起源，應(yīng)用三維重建顯示更加清晰，可為臨床手術(shù)或介入治療提供血供情況，多期對(duì)比可以顯示腫塊的血供變化情況，靜脈期或延遲期顯示腫瘤與周圍組織關(guān)系更清晰。良性GSTs一般多為較均勻一致的中等程度強(qiáng)化，本組中4例強(qiáng)化均勻者均為良性，強(qiáng)化程度變化不大。惡性或潛在惡性GSTs因腫瘤成分不同及生長(zhǎng)速度的差異，導(dǎo)致強(qiáng)化多為不均勻強(qiáng)化，常見(jiàn)索條狀、結(jié)節(jié)狀、輻輳狀強(qiáng)化，強(qiáng)化程度從輕微至明顯強(qiáng)化，胃腔外生長(zhǎng)者可見(jiàn)腫塊起源處胃壁增厚并明顯強(qiáng)化，呈粘膜線征，有助于GSTs起源診斷。本組中不均勻強(qiáng)化23例，明顯強(qiáng)化者3例，中等程度不均勻強(qiáng)化20例，其中1例為良性，22例為惡性及潛在惡性，因此認(rèn)為不均勻強(qiáng)化可以作為診斷惡性GSTs的征象之一。另外增強(qiáng)掃描亦可發(fā)現(xiàn)平掃未能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，肝轉(zhuǎn)移多呈環(huán)形強(qiáng)化。

3.2.4 GSTs的鑒別診斷

GSTs的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，但有些不典型病例，需與其它腫瘤相鑒別[12]：（1）胃癌：起源于上皮組織，常見(jiàn)粘膜破壞中斷，潰瘍形成，呈沿胃壁生長(zhǎng)特性，局部侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化且延遲強(qiáng)化較有特征性，可與GSTs鑒別。（2）胃淋巴瘤：CT顯示胃壁均勻彌漫性增厚，有沿胃壁蔓延生長(zhǎng)特性，呈均勻中等程度強(qiáng)化，胃粘膜保持完整，壞死少見(jiàn)，常見(jiàn)胃周淋巴結(jié)腫大，而GSTs多呈垂直胃壁生長(zhǎng)趨勢(shì)，且有局部胃粘膜明顯強(qiáng)化的粘膜線征。（3）平滑肌源性和神經(jīng)源性腫瘤： 兩者均起源于具有多分化潛能的間質(zhì)干細(xì)胞，因此CT表現(xiàn)與GSTs極為相似，鑒別困難，確診依靠病理學(xué)結(jié)合免疫組化檢查[13,14]，在其他免疫組化指標(biāo)不支持GSTs診斷時(shí)，S-100陽(yáng)性有助于診斷神經(jīng)鞘瘤，SM A陽(yáng)性有助于診斷平滑肌瘤，筆者收集了34例CT診斷為GSTs的患者，追蹤病理結(jié)果顯示有2例為神經(jīng)鞘瘤、1例為平滑肌瘤，回顧分析CT圖像，依然不能做出正確診斷。

3.2.5 GSTs良惡性的判定

有關(guān)GSTs良惡性的判定，研究及文獻(xiàn)報(bào)道眾多，判斷良惡性的指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)常見(jiàn)有：惡性指標(biāo)：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②侵犯鄰近器官；③核分裂>10個(gè)/50HPF；④腫瘤浸潤(rùn)肌層。潛在惡性指標(biāo)：①GSTs>55mm；②腫瘤中心壞死明顯；③核異型性明顯；④瘤細(xì)胞密度大，生長(zhǎng)活躍。但始終沒(méi)有任何一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)能夠完全準(zhǔn)確地區(qū)分良惡性，原因在于GSTs本身就是多潛能未定向發(fā)展的腫瘤，從良性至明顯惡性均可出現(xiàn)，且為動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，文獻(xiàn)[15]報(bào)道顯示良性間質(zhì)瘤術(shù)后隨訪有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象，近年更多學(xué)者認(rèn)為GIST基本都具有潛在的惡性，只是程度不同而已，應(yīng)用低危狀態(tài)來(lái)代替良性更確切。以往多認(rèn)為間質(zhì)瘤良性居多，但研究顯示惡性多于良性，本組結(jié)果顯示惡性GSTs22例（22/27），達(dá)81.48%，因此筆者認(rèn)為GSTs應(yīng)以惡性腫瘤來(lái)對(duì)待，即使病理結(jié)果為良性，亦應(yīng)定期隨訪復(fù)查。

總之，GSTs的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，比如垂直于胃壁生長(zhǎng)、表面潰瘍、壞死后并與胃腔相通等特征，結(jié)合M DCT的多平面重建，可以做出較為明確的定位、定性診斷及良惡性判定，但CT對(duì)GSTs的一些不典型病例，診斷準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高。

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