劉 源，李 曦，王奇奇，王 科，劉 洋，肖 薇，何春水

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科微創(chuàng)介入中心，四川 成都 610072)

經(jīng)皮胃造瘺術(shù)主要用于吞咽困難、需長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者,其引導(dǎo)方式主要為胃鏡引導(dǎo)(percutaneous endoscopy gastrostomy， PEG)、透視引導(dǎo)(percutaneous radiologic gastrostomy， PRG)及透視聯(lián)合CT引導(dǎo)。經(jīng)皮胃造瘺術(shù)操作簡單、費用低廉，已成為臨床建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道的首選方法[1-4]；但對于食管嚴(yán)重狹窄、閉塞患者，因胃鏡或?qū)Ч懿荒芡ㄟ^梗阻段、不能用氣體充盈胃腔而無法進(jìn)行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，須行全身麻醉下外科開腹造瘺術(shù)，增加手術(shù)風(fēng)險和醫(yī)療費用。本研究采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺胃腔，注入氣體充盈胃腔后再行經(jīng)皮造瘺管置入術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年11月—2017年11月13例在我院接受經(jīng)皮胃造瘺術(shù)患者，男9例，女4例，年齡40～61歲，中位年齡54歲。13例中，頸段食管癌7例，口咽癌3例，喉癌3例，均因食管或喉咽部嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致胃鏡或?qū)Ч軣o法經(jīng)口送入胃腔。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重凝血障礙等禁忌證；腹壁、胃壁靜脈曲張、胃腔內(nèi)大量積氣；穿刺通路有無法避開的腫瘤性占位病變。

1.2 方法 采用Siemens Sensation 16 CT掃描儀行腹部平掃，觀察胃腔情況及肝左葉、鄰近腸管等毗鄰情況。而后囑患者仰臥于Philips FD20 DSA檢查床，以TCL T280型超聲掃描儀，凸陣探頭(頻率2～6 MHz)掃查上腹部及胃腔，并確定進(jìn)針路線。局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下采用經(jīng)皮導(dǎo)入套件(Cook Medical，America)內(nèi)配備的22G細(xì)針穿刺進(jìn)入胃腔，注入少量生理鹽水予以證實后，引入0.014 in導(dǎo)絲在胃腔內(nèi)盤曲，退出穿刺針；將4F內(nèi)鞘管(去掉導(dǎo)入器組件的白色6F導(dǎo)入鞘)與金屬加硬套管一起沿導(dǎo)絲推送入胃腔，撤出金屬加硬套管。于透視下緩慢注入對比劑，證實位于胃腔、并勾畫出黏膜輪廓后，經(jīng)4F內(nèi)鞘管注入氣體以膨脹胃腔；在透視引導(dǎo)下采用經(jīng)皮胃造瘺套件(Create Medic株式會社)行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，具體過程見文獻(xiàn)[5]；造瘺管置入成功后，拔出4F內(nèi)鞘管。如穿刺通路上無法避開肝左葉，可直接經(jīng)皮、經(jīng)肝穿刺胃腔并引入4F內(nèi)鞘管，但需排除肝左葉腫瘤等占位病變。術(shù)畢直接拔除內(nèi)鞘管，對肝臟穿刺通道不予進(jìn)一步處理。見圖1。

1.3 術(shù)后處理 對經(jīng)肝左葉穿刺者，于術(shù)后4～6 h和術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查肝臟超聲，了解肝胃間隙、肝包膜下有無積液；其他患者術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)。手術(shù)當(dāng)天靜脈應(yīng)用止血藥物1次，并常規(guī)予以預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～4天；術(shù)后第2天經(jīng)造瘺管注入流質(zhì)食物。

2 結(jié)果

術(shù)前CT示患者胃腔處于空虛狀態(tài)，腔內(nèi)少許積液；2例胃腔內(nèi)少量積氣，但不妨礙穿刺操作。超聲示胃竇、胃前壁及胃腔內(nèi)液體清晰可見。13例均成功實行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胃腔穿刺充氣術(shù)和經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，成功率100%，手術(shù)時間30.1～42.5 min，平均(35.4±4.1)min。4例經(jīng)肝臟左葉穿刺胃腔，9例經(jīng)腹壁直接穿刺胃腔。6例細(xì)針穿刺1次成功，4例穿刺2次，3例穿刺3～4次。4例經(jīng)肝臟左葉穿刺胃腔，術(shù)后4～6 h及術(shù)后第1天復(fù)查超聲，未發(fā)現(xiàn)肝包膜下、肝周間隙及腹腔內(nèi)出血征象。13例中，3例出現(xiàn)穿刺點輕度疼痛，未予處理。所有患者未出現(xiàn)穿刺點感染、滲液情況，術(shù)后血紅蛋白無明顯降低，未出現(xiàn)穿刺道大出血、胃液外漏、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1患者男，45歲，喉咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)，完全不能進(jìn)食2周 A.超聲引導(dǎo)下以22G穿刺針(短箭)經(jīng)皮經(jīng)肝左葉(*)穿刺胃腔，長箭示注入胃腔的生理鹽水； B.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺胃腔成功后，引入0.014 in導(dǎo)絲，并于胃腔內(nèi)盤曲； C.經(jīng)4F內(nèi)鞘管(箭)注入空氣，以充盈胃腔(*)； D.側(cè)位X線片示經(jīng)4F內(nèi)鞘管(箭)注入空氣并充分膨脹胃腔后，經(jīng)皮穿刺胃腔，箭頭示穿刺針； E.胃腔被氣體滿意充盈狀態(tài)下，成功經(jīng)皮穿刺并引入15F胃瘺用導(dǎo)管(箭)

3 討論

對于食管或咽部嚴(yán)重梗阻患者，纖維胃鏡管徑較粗，無法通過梗阻段到達(dá)胃腔行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，此時可嘗試透視引導(dǎo)下以導(dǎo)管在導(dǎo)絲配合下進(jìn)入胃腔；但如梗阻部位較高，位于頸段食管或咽部，導(dǎo)絲不易通過，且反復(fù)操作易導(dǎo)致局部分泌物、唾液、麻醉口咽部的利多卡因膠漿誤吸入氣管，出現(xiàn)劇烈嗆咳，患者無法配合而導(dǎo)致手術(shù)失敗，同時增加吸入性肺炎風(fēng)險。

食管或咽部嚴(yán)重梗阻患者多嚴(yán)重消瘦、腹壁脂肪明顯減少；同時由于吞咽梗阻，氣體無法到達(dá)胃腔，此時胃腔空虛，往往只有少量液體，為超聲引導(dǎo)穿刺創(chuàng)造了條件。細(xì)針(22G)穿刺的特點為創(chuàng)傷小、出血風(fēng)險低，而胃壁較厚，胃腔處于空虛狀態(tài)，即使多次穿刺，也不用擔(dān)心發(fā)生胃內(nèi)容物外溢引起腹膜炎的風(fēng)險。

對于因胃腔空虛、塌陷，肝左葉遮蓋胃體部的患者，如無凝血系統(tǒng)異常，可直接穿刺肝左葉，并將4F內(nèi)鞘管經(jīng)左肝葉穿刺道送至胃腔；操作結(jié)束后可直接拔除內(nèi)鞘管。因4F內(nèi)鞘管相對較細(xì)，拔除后肝包膜可收縮而封閉穿刺通道，不會發(fā)生膽汁外溢、大出血等。操作前應(yīng)注意排除肝左葉血管瘤、腫瘤等病變。一旦擴(kuò)張鞘進(jìn)入胃腔，注入氣體，胃腔充分充盈、擴(kuò)張后，胃體自然推開肝左葉，與腹前壁緊貼，不受其遮擋，為經(jīng)皮胃穿刺置入造瘺管創(chuàng)造了條件。陳斐等[6]采用16G活檢針對141例肝占位患者行171次肝穿刺活檢，腹腔出血發(fā)生率2.1%(3/141)并認(rèn)為與18G活檢針相比，采用16G活檢針行肝穿刺相對安全。

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮細(xì)針穿刺胃腔時，應(yīng)注意穿刺針盡量采取垂直胃壁的角度進(jìn)針，若進(jìn)針角度過于傾斜，穿刺針可能將胃壁推開或使胃壁塌陷，導(dǎo)致穿刺針進(jìn)入胃腔困難；進(jìn)入胃腔后，不應(yīng)通過回抽胃內(nèi)分泌物確認(rèn)穿刺針是否位于胃腔內(nèi)，可注入少許生理鹽水予以證實。

本組7例未能一次穿刺成功，原因如下：①穿刺針與胃壁夾角較小，導(dǎo)致胃壁隨針尖移動而移動，不能進(jìn)入胃腔；②導(dǎo)絲在胃腔內(nèi)盤曲不夠長，推送內(nèi)鞘管時帶出導(dǎo)絲，導(dǎo)致內(nèi)鞘管進(jìn)入腹腔內(nèi)。

總之，對食管和咽部完全梗阻患者，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺胃腔行經(jīng)皮造瘺管置入術(shù)具有可行性，值得推廣。