安 鵬，張 敏，王 瑜，馮 偉，雷雯婷，許金枝，張 賢

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院超聲影像科，湖北 襄陽 441000)

先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresia， CEA)是罕見消化道畸形，多因基因突變、病毒及環(huán)境影響等致未能分化為正常的消化管道或部分消化管道缺失，導(dǎo)致胎兒完全不能攝取營養(yǎng)，約占胎兒期畸形的1/3 000～1/4 000[1]。本文回顧性分析31胎CEA胎兒的資料，并與31胎產(chǎn)后正常胎兒對比，探討產(chǎn)前超聲、MRI診斷胎兒CEA的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年8月—2017年4月經(jīng)引產(chǎn)、出生后手術(shù)或影像學(xué)檢查(X線或CT)證實(shí)的31胎CEA胎兒(CEA組)的資料，均為單胎，孕婦年齡20～42歲，平均(31.3±6.7)歲，孕周24～31周，平均(27.48±2.11)周，首次妊娠23例，多次妊娠8例，孕婦均無畸形胎兒孕產(chǎn)史；調(diào)閱同期31胎產(chǎn)后正常胎兒(正常對照組)的資料，均為單胎，孕婦年齡24～43歲，平均(33.4±6.9)歲，孕周24～32周，平均(28.12±2.29)周，首次妊娠26例，多次妊娠5例，孕婦均無畸形胎兒孕產(chǎn)史。2組間孕婦年齡(t=-1.504，P=0.143)、孕周(t=-1.267，P=0.215)、妊娠情況(χ2=0.876，P=0.349)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 儀器與方法

1.2.1 產(chǎn)前超聲 采用GE Voluson E8和GE Voluson 730彩色超聲診斷儀，具備三維成像及胎兒心臟診斷功能，凸陣探頭，頻率分別為3.0～5.5 MHz和5.0～8.0 MHz。按照國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)(international society ultrasound in obsterics and gynecology， ISUOG)提出的標(biāo)準(zhǔn)化切面掃查胎兒及附屬物[2]。測量胎兒雙頂徑(biparietal diameter, BPD)、頭圍(head circumference, HC)、腹圍(abdominal circumference, AC)、股骨長(femur length, FL)、羊水深度(amniotic fluid deep, AFD)、胎盤厚度，計(jì)算臍動(dòng)脈峰谷比(systolic pressure / diastolic pressure， S/D)、胎兒吞咽指數(shù)及羊水指數(shù)(amniotic fluid index, AFI)，估算胎兒體質(zhì)量(estimated fetal weight, EFW)，EFW(g)=1.07×BPD3+0.3×AC2×FL[3-4]；同時(shí)多切面掃查分析心臟及周圍大血管結(jié)構(gòu)，可選擇胎兒心臟模式，重點(diǎn)掃查氣管、食管周邊、胸腔、心包、心房室、心室流入或流出道、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、肺動(dòng)靜脈、腔靜脈及動(dòng)脈導(dǎo)管，觀察是否存在食管凹陷、盲袋或食管離斷等情況。

1.2.2 產(chǎn)前MRI 采用GE Signa Excite 1.5T MR掃描儀，相控陣心臟或體部線圈，行胎兒矢狀位、冠狀位及軸位掃描。囑孕婦仰臥，平靜呼吸，掃描序列及參數(shù)：單次激發(fā)快速自選回波序列，TE 60～90 ms，TR 1 800～2 500 ms，層厚5～6 mm，層間距0.5～1.0 mm，視野24 cm×24 cm～40 cm×40 cm，矩陣224×224，NEX 0.5。

1.3 聯(lián)合診斷 產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒HC、AC、AFI、S/D、吞咽指數(shù)、EFW異常并胃泡持續(xù)72 h不顯示(間隔72 h復(fù)查)時(shí)提示存在CEA可能，進(jìn)一步行MRI；如發(fā)現(xiàn)胎兒食管凹陷、盲袋或食管離斷征象，即診斷為CEA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。采用配對樣本t檢驗(yàn)比較CEA組與正常對照組間胎兒及附屬物產(chǎn)前超聲各測量指標(biāo)的差異及孕婦年齡、孕周的差異；采用χ2檢驗(yàn)比較2組間孕婦妊娠情況的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31胎CEA中，引產(chǎn)26胎(26/31,83.87%)，其中2胎宮內(nèi)死亡引產(chǎn)，24胎因?qū)m內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫或合并其他畸形后家屬要求引產(chǎn)；活產(chǎn)5胎(5/31,16.13%)，其中手術(shù)治療3胎(3/31,9.68%),預(yù)后良好，保守治療2胎(2/31,6.45%)，分別于出生后2周、1個(gè)月死亡。Cross分型為Ⅰ型CEA 14胎(14/31，45.16%)；Ⅱ型CEA 4胎(4/31，12.90%)；Ⅲ型CEA 13胎(13/31，41.94%)，其中Ⅲa型8胎(8/31,25.81%)，Ⅲb型5胎(5/31,16.13%)。

CEA組31胎中，產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI檢出21胎(圖1)，產(chǎn)前診斷陽性率為67.74%(21/31)。CEA組胎兒HC、AC、S/D、吞咽指數(shù)、AFI、EFW與正常對照組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而BPD、FL、AFD、胎盤厚度與正常對照組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1、2。

CEA組胎兒合并其他畸形情況見表3。CEA合并心血管系統(tǒng)畸形最常見(23/31,74.19%)，包括右心室雙出口8例、法洛四聯(lián)癥6例、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位5例、心內(nèi)膜墊缺損2例及房間隔缺損2例。

表1 CEA組與正常對照組BPD、HC、AC、FL、S/D比較(±s,n=31)

表1 CEA組與正常對照組BPD、HC、AC、FL、S/D比較(±s,n=31)

組別BPD(cm)HC(cm)AC(cm)FL(cm)S/DCEA組7.07±0.4525.85±1.1523.25±1.955.58±0.363.46±0.54正常對照組7.19±0.4727.74±0.8726.72±0.745.77±0.343.17±0.48t值-0.910-7.960-7.860-1.9762.144P值0.370<0.001<0.0010.0570.041

表2 CEA組與正常對照組AFD、AFI、EFW、吞咽指數(shù)及胎盤厚度比較(±s,n=31)

表2 CEA組與正常對照組AFD、AFI、EFW、吞咽指數(shù)及胎盤厚度比較(±s,n=31)

組別AFD(cm)AFI(cm)EFW(g)吞咽指數(shù)胎盤厚度(cm)CEA組7.94±1.4123.16±6.051 233.38±169.468.58±2.422.51±0.42正常對照組7.55±1.2615.76±2.131 534.59±162.5816.38±8.042.69±0.37t值1.2015.890-6.716-5.306-1.740P值0.239<0.001<0.001<0.0010.090

表3 CEA胎兒合并畸形情況(n=31)

3 討論

隨著產(chǎn)前超聲、MRI技術(shù)的發(fā)展及Ⅲ級(jí)產(chǎn)前篩查的推廣，產(chǎn)前可診斷約79.02%的胎兒畸形[5]。胎兒期食管多關(guān)閉，尚未形成如成人食管的管道狀結(jié)構(gòu)，僅通過產(chǎn)前超聲不能直接診斷CEA胎兒，但可通過“胃泡持續(xù)72 h不顯示(間隔72 h復(fù)查)、羊水過多及食管旁盲袋”高度疑診CEA。

CEA胎兒出生后唾液無法下咽，呼吸時(shí)易濺入支氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，進(jìn)而引發(fā)呼吸窘迫甚至窒息，較典型臨床癥狀包括口腔分泌物增加，甚至出現(xiàn)白沫、血沫，吸痰后復(fù)見伴呼吸困難、紫紺或窒息，喂水后反復(fù)嘔吐、嗆咳或即喂即吐等。CEA按解剖結(jié)構(gòu)可分為5型(即Cross分型)：Ⅰ型CEA食管有2個(gè)盲端，分為近端和遠(yuǎn)端，不合并食管氣管瘺，本組中此型占45.16%(14/31)；Ⅱ型CEA食管近端與氣管相通，合并食管氣管瘺，盲端在遠(yuǎn)端，本組此型占12.90%(4/31)；Ⅲ型食管盲端在近端，遠(yuǎn)端合并食管氣管瘺，本組中占41.94%(13/31)，此型依據(jù)食管遠(yuǎn)端與近端的距離分2種亞型，距離≥2 cm為Ⅲa型，<2 cm則為Ⅲb型，其中Ⅲa型CEA胎兒出生后食管手術(shù)治療困難，而Ⅲb型CEA相對更易于手術(shù)治療；Ⅳ型CEA食管兩端均與氣管相通，合并為2處氣管食管瘺；Ⅴ型CEA食管全程通暢，但食管前壁與氣管相通，合并為食管氣管瘺。本研究未見Ⅳ型及Ⅴ型CEA，可能與樣本量較小有關(guān)。研究[6]報(bào)道，在胚胎發(fā)育初期氣管、食管均起始于原始前腸，原始前腸背側(cè)和腹側(cè)分別分化為食管和氣管，胚胎8周內(nèi)如出現(xiàn)前腸分化異常，即可形成CEA。食管閉鎖、胃泡塌陷可致胎兒生長發(fā)育不良，國外學(xué)者[7]認(rèn)為中晚孕期CEA胎兒較正常胎兒每天減少2 g蛋白質(zhì)攝入；本研究發(fā)現(xiàn)CEA胎兒HC、AC明顯小于正常胎兒，間接支持這一觀點(diǎn)。本研究中，CEA組與正常對照組間BPD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為胎兒頭部形狀可呈圓形、橢圓形、方圓形等，BPD標(biāo)準(zhǔn)化切面測量難免存在客觀差異，胎頭位置低下時(shí)還存在聲影聲衰減、偽像干擾或盆骨組織干擾，對BPD進(jìn)行對比分析不存在實(shí)際臨床意義。胎兒鈣質(zhì)吸收主要由胎盤臍帶供應(yīng)。研究[8]報(bào)道，中晚孕期CEA胎兒FL不會(huì)出現(xiàn)明顯縮短。本研究2組間FL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果相符。CEA導(dǎo)致消化道不同程度缺失、閉鎖，胎兒無法吞咽并汲取羊水內(nèi)營養(yǎng)，加之胎兒泌尿排泄功能未受影響，羊水量可進(jìn)行性增加，致使AFI升高。本研究CEA組胎兒AFI明顯高于正常對照組。由于胎兒體位不斷變化，易形成月牙狀、扇形、分隔狀羊水切面，超聲測量AFD存在主觀性及誤差。本研究CEA組與正常對照組間AFD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國外研究[9]報(bào)道，晚孕期CEA胎兒胎盤厚度菲薄，與過度吸收胎盤營養(yǎng)有關(guān)。但本研究發(fā)現(xiàn)中晚孕期CEA胎兒與正常胎兒胎盤厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果有所不同，可能為母體供養(yǎng)充裕胎盤優(yōu)勢發(fā)育所致。

CEA合并心血管等其他畸形發(fā)生率可達(dá)60%[10]。本研究中，CEA胎兒中合并心血管系統(tǒng)畸形者占74.19%(23/31)，CEA組與正常對照組間S/D存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與此有關(guān)。超聲對疑診CEA胎兒體表及臟器各層面逐步仔細(xì)掃查，有利于發(fā)現(xiàn)包括心臟、胃腸、顱腦、雙腎及神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)合并畸形。

既往研究[11]報(bào)道，僅32%的CEA可在產(chǎn)前明確診斷。通過產(chǎn)前超聲僅能對提出疑診CEA，而非明確診斷。疑診征象中，羊水過多屬非特異性征象，若羊水過多合并持續(xù)性胃泡不顯示，可高度疑診CEA，但僅33.3%～49.5%的CEA胎兒同時(shí)出現(xiàn)這兩種征象[12]。此外，雖然CEA胎兒羊水過多發(fā)生率接近54%，但這種征象的存在取決于CEA的類型，當(dāng)CEA胎兒存在氣管食管瘺時(shí)，通過瘺道可形成1條羊水通路或“食管盲袋”，使羊水充盈胸腹腔甚至胃腔，而并不表現(xiàn)為羊水過多，Ⅰ型CEA胎兒幾乎均存在羊水過多，其中85%存在胃泡不顯示征象，而在伴有氣管食管瘺的Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅴ型CEA胎兒中，僅46.3%存在羊水過多，其中25%存在胃泡不顯示征象[13]，臨床又以Ⅲ型CEA最為常見，因此產(chǎn)前明確診斷率較低。

對于超聲疑診CEA胎兒進(jìn)一步行MRI篩查對產(chǎn)前診斷具有重要意義。與超聲相比，MRI更易顯示食管凹陷或離斷，同時(shí)可避免超聲的技術(shù)缺陷，如氣體、骨組織對超聲成像的干擾等。Salomon等[14]報(bào)道，MR連續(xù)序列掃描下，79%的CEA可見食管凹陷、盲袋。本組67.74%(21/31)CEA胎兒MRI可見食管凹陷、盲袋或食管離斷。

總之，產(chǎn)前診斷CEA始終是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，氣管食管瘺可掩蓋“羊水過多”征象，發(fā)現(xiàn)胃泡消失、羊水過多、疑似異常羊水通路或食管旁盲袋隱現(xiàn)時(shí)，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)前超聲、MRI進(jìn)行綜合分析。