羅和川，楊 全，向 波，劉 丹，楊 雪

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院放射科，重慶 402160)

動(dòng)脈粥樣硬化是一種主要累及人體大動(dòng)脈及中動(dòng)脈的慢性疾病，斑塊破損、脫落可阻塞血管，并造成腦卒中、心肌梗死等不良事件[1-2]。腦卒中一直以來(lái)均系嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康的疾病，其中以缺血性腦卒中最為常見(jiàn)，其主要發(fā)病原因之一為頸動(dòng)脈不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破損、脫落[3-4]。目前檢查動(dòng)脈粥樣硬化疾病主要可分為侵入性及非侵入性兩類(lèi)，其中DSA是檢測(cè)動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但僅能顯示管腔狹窄程度，并不能提示斑塊穩(wěn)定性，臨床急需可較為有效地在體識(shí)別動(dòng)脈硬化斑塊穩(wěn)定性的非侵入性檢查方法[5]。MRI技術(shù)具有可多參數(shù)、多方位成像，軟組織分辨率高及無(wú)創(chuàng)成像等優(yōu)點(diǎn)[6]。本研究采用Meta分析方法，評(píng)價(jià)MRI對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成分分析的準(zhǔn)確性和可靠性，以期為臨床診療提供更多循證學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)中所推薦的篩選與診斷試驗(yàn)方法組中關(guān)于診斷試驗(yàn)性研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，并與本研究的相關(guān)特點(diǎn)結(jié)合，制定納入文獻(xiàn)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①2017年10月前發(fā)表的中文或英文文獻(xiàn)；②研究目的為評(píng)價(jià)MRI對(duì)識(shí)別頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組成成分診斷的準(zhǔn)確性；③研究對(duì)象均有相應(yīng)臨床癥狀并接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；④研究對(duì)象均接受頸動(dòng)脈MR及病理學(xué)檢查；⑤文獻(xiàn)類(lèi)型為前瞻性或回顧性研究；⑥研究中可直接或間接獲得MRI及相應(yīng)病理學(xué)檢查對(duì)頸動(dòng)脈斑塊成分的診斷數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中文及英文的文獻(xiàn)；②研究中包含頸動(dòng)脈以外的其他動(dòng)脈；③研究對(duì)象未接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、未獲病理學(xué)檢查；④研究中不能同時(shí)獲得相應(yīng)MRI及病理學(xué)檢查對(duì)斑塊主要成分(脂質(zhì)核心及鈣化)的診斷數(shù)據(jù)；⑤文摘、述評(píng)、講座及綜述類(lèi)文獻(xiàn)；⑥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 英文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Cochrane Library及Medline，英文檢索詞為：“Magnetic Resonance Imaging”“Magnetic Resonance”“MRI”“MR”“Carotid Arteries”“Atherosclerotic Plaque”。中文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索詞為：“磁共振成像”“頸動(dòng)脈”“粥樣硬化斑塊”或“動(dòng)脈粥樣硬化”。發(fā)表時(shí)間為2017年10月前。為減少漏查率，結(jié)合計(jì)算機(jī)檢索的同時(shí)進(jìn)行手工檢索閱讀文獻(xiàn)相應(yīng)的引用文獻(xiàn)。

1.3 資料提取 提取資料信息包含:第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表年、病例數(shù)、MRI儀器生產(chǎn)廠商、場(chǎng)強(qiáng)、成像序列、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總數(shù)、斑塊主要成分(脂質(zhì)核心及鈣化)及不同成分斑塊診斷信息(MRI及病理學(xué)診斷)。資料不全時(shí)與原文作者聯(lián)系，如仍不能獲知信息，則舍棄文獻(xiàn)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名醫(yī)師采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)中診斷性試驗(yàn)準(zhǔn)確性質(zhì)量評(píng)價(jià)(quality assessment of diagnostic accuracy studies， QUADAS)標(biāo)準(zhǔn)[7]，對(duì)相應(yīng)納入文獻(xiàn)單獨(dú)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并提取其研究信息，意見(jiàn)不一致時(shí)請(qǐng)第3名醫(yī)師共同參與討論。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Revman 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，并計(jì)算其相應(yīng)P值和I2值。以χ2檢驗(yàn)P<0．1且I2>50%為異質(zhì)性明顯，反之則為不明顯，根據(jù)相應(yīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果選用效應(yīng)模型[8]，對(duì)異質(zhì)者采用隨機(jī)效應(yīng)模型，同質(zhì)者則選擇固定效應(yīng)模型。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)MRI判斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核心及鈣化成分的95%CI、比值比(odds ratio， OR)、相應(yīng)的Z值及P值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并應(yīng)用森林圖及漏斗圖描述結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩查結(jié)果 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)991篇，排除重復(fù)及閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要后篩選獲得文獻(xiàn)24篇；進(jìn)一步閱讀全文，結(jié)合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除綜述2篇、無(wú)法獲得相關(guān)斑塊數(shù)據(jù)13篇、包含頸動(dòng)脈以外其他動(dòng)脈1篇、金標(biāo)準(zhǔn)非病理學(xué)檢查且為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1篇，最終納入7篇文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)估 最終納入的7篇文獻(xiàn)[9-15]中，包括中文文獻(xiàn)3篇，英文文獻(xiàn)4篇，共含病例230例(813個(gè)頸動(dòng)脈斑塊)。其中6篇文獻(xiàn)[9-11,13-15]的QUADAS質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)，1篇文獻(xiàn)[12]質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)估結(jié)果資料見(jiàn)表1。

2.3 Meta分析結(jié)果 7篇文獻(xiàn)中關(guān)于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊鈣化(I2=0,P=0.68)及脂質(zhì)核心(I2=0,P=0.58)成分的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性不明顯，故采用固定效應(yīng)模型對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析。MRI識(shí)別斑塊中鈣化與脂質(zhì)核心成分相應(yīng)的森林圖及漏斗圖見(jiàn)圖1～4，以MRI對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊鈣化及脂質(zhì)核心成分的判斷結(jié)果均與病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鈣化：OR=0.85，95%CI(0.64,1.11)，其相應(yīng)Z值為1.19，P值為0.23；脂質(zhì)核心：OR=1.01，95%CI(0.80,1.27)，其相應(yīng)的Z值為0.06，P值為0.95。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病具有較長(zhǎng)潛伏期，目前大部分腦血管意外均由于粥樣硬化斑塊中的易損斑塊破裂、脫落所致[16-17]。斑塊破裂與其易損斑塊復(fù)雜的組織學(xué)特征有關(guān)：易損斑塊通常由大的脂質(zhì)壞死細(xì)胞核及新生血管組成，而穩(wěn)定斑塊主要由鈣化及纖維成分所組成[18-19]，即脂質(zhì)核心及鈣化為區(qū)分動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊與穩(wěn)定斑塊的重要成分，而判定斑塊穩(wěn)定性對(duì)預(yù)防心腦血管事件具有重要意義。目前MRI技術(shù)已成為動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的重要檢查方式之一，在監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性變化的過(guò)程中也發(fā)揮著重要作用[12]。

表1 7篇納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

注：頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總數(shù)包括以脂質(zhì)核心、鈣化、纖維帽、血栓等成分為主的所有斑塊；—：未提及

本研究系統(tǒng)檢索2017年10月前發(fā)表的關(guān)于MRI頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核心與鈣化成分識(shí)別及相應(yīng)病理學(xué)檢驗(yàn)的中英文文獻(xiàn)，并應(yīng)用Revman 5.3軟件對(duì)納入的相應(yīng)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，最終共納入7篇文獻(xiàn)，包括230例患者的813個(gè)頸動(dòng)脈斑塊，發(fā)現(xiàn)MRI識(shí)別斑塊鈣化及脂質(zhì)核心成分的異質(zhì)性較小，森林圖顯示代表效應(yīng)合并區(qū)間估值的“菱形”與無(wú)效線相互交叉，表明MRI對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的判定具有較高診斷價(jià)值。

本研究中相應(yīng)漏斗圖顯示，MRI判斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊鈣化及脂質(zhì)核心成分存在一定發(fā)表偏倚，可能原因包括：①雖進(jìn)行了較為全面、系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，但初步檢索到的文獻(xiàn)中多數(shù)因僅對(duì)脂質(zhì)核心或鈣化中的一種進(jìn)行檢測(cè)、未能同時(shí)獲得2種成分的MRI及病理學(xué)檢查信息而被排除，最終納入文獻(xiàn)較少，因而不能排除潛在偏倚可能；②納入文獻(xiàn)語(yǔ)種均為中文及英文，未查其他語(yǔ)種文獻(xiàn)，可能存在檢索偏倚；③各研究中MRI生產(chǎn)廠商及場(chǎng)強(qiáng)不盡相同，可能造成結(jié)果不一致。

圖3 MRI識(shí)別頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊鈣化成分漏斗圖 圖4 MRI識(shí)別頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核心漏斗圖

綜上所述，本研究表明MRI識(shí)別頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中易損斑塊、穩(wěn)定斑塊重要組成成分脂質(zhì)核心及鈣化的能力較強(qiáng)。隨著成像技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備的不斷更新及普及，相信今后MRI將更廣泛地用于診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化，準(zhǔn)確評(píng)估斑塊的易損性，從而為臨床治療頸動(dòng)脈粥樣硬化提供可靠依據(jù)。