范宏杰，寸江平，黃建強(qiáng)，李志強(qiáng)，姚瑞紅，趙 衛(wèi)*

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500)

子宮肌瘤是育齡婦女最常見的子宮良性腫瘤，可伴月經(jīng)增多、經(jīng)期及周期改變、貧血、下腹墜脹等癥狀，嚴(yán)重時(shí)影響女性的工作和生活[1-2]。子宮肌瘤的治療方法較多，除子宮切除術(shù)外，腹腔鏡切除、射頻消融、微波消融、子宮動(dòng)脈栓塞等技術(shù)的應(yīng)用大大提高了治療效果[3]。HIFU技術(shù)可將體外分散的超聲能量聚焦于體內(nèi)，通過瞬時(shí)產(chǎn)生的高溫使病灶組織發(fā)生凝固性壞死[4-5]，為無創(chuàng)消融治療子宮肌瘤提供了新思路。然而有研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，HIFU消融對(duì)部分肌瘤療效較差，甚至延長(zhǎng)治療時(shí)間、增大治療劑量亦難達(dá)到理想效果。本研究比較HIFU治療不同MRI特征子宮肌瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年7月—2017年3月我院經(jīng)HIFU治療的96例子宮肌瘤患者，年齡24～50歲，平均(37.3±5.9)歲；單發(fā)肌瘤74例，多發(fā)肌瘤22例(2～6個(gè))，平均肌瘤體積(107.14±70.85)cm3。對(duì)于多發(fā)肌瘤患者，僅分析與癥狀相關(guān)的優(yōu)勢(shì)肌瘤[7]。治療前均行MR平掃和增強(qiáng)掃描，觀察肌瘤位置、類型及其信號(hào)特征；測(cè)量并計(jì)算肌瘤體積(V0=0.523 3abc；a、b、c分別為肌瘤的前后徑、左右徑、上下徑)[8-9]。

1.2 儀器與方法 采用JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(重慶海扶技術(shù)有限公司)進(jìn)行消融，術(shù)前、術(shù)后盆腔MR掃描均采用Philips Achieva 3.0T MR掃描儀。按既定方法步驟[10]完成HIFU治療子宮肌瘤的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備、治療參數(shù)及策略、手術(shù)過程、影像學(xué)監(jiān)測(cè)和術(shù)后處理等。治療過程中注意患者有無不良反應(yīng)，并視其嚴(yán)重程度調(diào)整治療參數(shù)、改變治療區(qū)域，必要時(shí)及時(shí)終止治療。于治療同時(shí)記錄團(tuán)塊狀或病灶整體灰度增加時(shí)間、輻照時(shí)間、治療強(qiáng)度、治療功率、治療時(shí)間以及不良反應(yīng)。

1.3 消融效果評(píng)價(jià) 非灌注區(qū)體積(V1)的計(jì)算方法同子宮肌瘤。消融率指非灌注區(qū)體積占肌瘤體積的百分比，消融率=V1/V0×100%。能效因子(energy-efficiency factor, EEF)表示消融1 mm3子宮肌瘤所需的超聲能量，EEF=ηPt/1 000V1(η=0.7，P為治療功率，t為輻照時(shí)間)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，不服從正態(tài)分布者以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。不同位置、類型、信號(hào)特征、增強(qiáng)程度病灶的消融率和EEF若為正態(tài)分布且方差齊，采用單因素方差分析；方差不齊或不符合正態(tài)分布時(shí)采用秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本組96例子宮肌瘤，分布于前壁(n=38)、后壁(n=29)、側(cè)壁(n=20)和宮底(n=9)；肌瘤類型包括漿膜下(n=16)、肌壁間(n=71)及黏膜下(n=9)肌瘤。信號(hào)特征：T2WI低信號(hào)(n=18)、等信號(hào)(n=39)、高信號(hào)(n=33)或混雜信號(hào)(n=6)；增強(qiáng)程度：T1WI呈輕度 (n=8)、中等(n=31)或明顯(n=57)強(qiáng)化。

2.1 HIFU治療參數(shù)及影像學(xué)結(jié)果 全部患者均經(jīng)一次性HIFU治療，平均治療時(shí)間(146.58±66.81)min，平均治療功率(394.99±20.01)W，中位灰度變化時(shí)間112 s。HIFU后平均非灌注區(qū)體積為(76.78±48.51)cm3，平均消融率和EEF分別為(72.48±11.04)%和(7.45±3.05)J/mm3。術(shù)前子宮壁明顯增厚，子宮體積增大，對(duì)周圍壓迫明顯，增強(qiáng)掃描見不同程度強(qiáng)化；術(shù)后增強(qiáng)掃描治療區(qū)不強(qiáng)化(圖1)。

2.2 HIFU對(duì)不同位置的子宮肌瘤消融效果 HIFU對(duì)不同位置的子宮肌瘤消融率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.378，P<0.01，表1)，且前壁消融率大于后壁(P<0.001)和側(cè)壁(P<0.01)，宮底大于后壁(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同位置子宮肌瘤的EEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.017，P<0.01)，且前壁EEF小于側(cè)壁(P<0.01)和后壁(P<0.01)，宮底小于后壁(P<0.05)。

表1 HIFU對(duì)不同位置子宮肌瘤的消融效果(±s)

表1 HIFU對(duì)不同位置子宮肌瘤的消融效果(±s)

位置消融率(%)EEF(J/mm3)前壁(n=38)78.73±7.145.96±1.55后壁(n=29)65.52±12.309.16±4.27側(cè)壁(n=20)69.49±10.288.12±2.12宮底(n=9)75.17±6.296.71±1.46F值11.3788.017P值<0.01<0.01

2.3 HIFU對(duì)不同類型的子宮肌瘤消融效果 HIFU對(duì)3種不同類型肌瘤的消融率、EEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.423、21.429，P均<0.01；表2)。HIFU對(duì)黏膜下肌瘤的消融率顯著低于肌壁間和漿膜下肌瘤(P<0.01)，而EEF顯著大于肌壁間和漿膜下肌瘤(P<0.01)。

2.4 HIFU對(duì)不同MR T2WI特征子宮肌瘤消融效果 HIFU對(duì)T2WI低信號(hào)、等信號(hào)、高信號(hào)、混雜信號(hào)子宮肌瘤的消融率和EEF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.137、7.378，P均<0.01；表3)。HIFU對(duì)T2WI高信號(hào)肌瘤的消融率小于低信號(hào)(P<0.01)、等信號(hào)(P<0.01)和混雜信號(hào)肌瘤(P<0.05)；對(duì)T2WI低信號(hào)和等信號(hào)肌瘤的EEF明顯低于高信號(hào)肌瘤(P均<0.01)。

表2 HIFU對(duì)不同類型子宮肌瘤的消融效果(±s)

表2 HIFU對(duì)不同類型子宮肌瘤的消融效果(±s)

肌瘤類型消融率(%)EEF(J/mm3)漿膜下(n=16)74.42±6.736.87±1.46肌壁間(n=71)74.39±8.296.91±1.74黏膜下(n=9)53.95±18.3012.75±6.71F值19.42321.429P值<0.01<0.01

表3 HIFU對(duì)不同T2WI信號(hào)特征肌瘤的消融效果(±s)

表3 HIFU對(duì)不同T2WI信號(hào)特征肌瘤的消融效果(±s)

信號(hào)特征消融率(%)EEF(J/mm3)低信號(hào)(n=18)79.14±7.545.85±1.87等信號(hào)(n=39)75.81±7.306.69±1.41高信號(hào)(n=33)64.63±12.559.22±4.19混雜信號(hào)(n=6)74.09±7.247.43±1.85F值12.1377.378P值<0.01<0.01

2.5 HIFU對(duì)不同T1WI增強(qiáng)程度子宮肌瘤的消融效果 HIFU對(duì)不同T1WI增強(qiáng)程度的子宮肌瘤的消融率(F=9.691，P<0.01)、EEF(F=6.420，P<0.05)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。HIFU對(duì)輕度強(qiáng)化肌瘤的消融率高于中等強(qiáng)化(P<0.01)和明顯強(qiáng)化(P<0.001)肌瘤；對(duì)輕度強(qiáng)化肌瘤的EEF低于中等強(qiáng)化(P<0.01)和明顯強(qiáng)化肌瘤(P<0.01)。

2.6 安全性分析 治療過程中，下腹部輕微疼痛66例，臀部及雙下肢麻木3例，骶尾部疼痛1例，均在調(diào)整治療參數(shù)和治療位置后消失。治療后1例黏膜下肌瘤患者出現(xiàn)陰道少量血性液體流出，2例輕度皮膚燒傷，均未予特殊處理，于術(shù)后數(shù)日恢復(fù)。

表4 HIFU對(duì)不同T1WI增強(qiáng)程度肌瘤的消融效果(±s)

表4 HIFU對(duì)不同T1WI增強(qiáng)程度肌瘤的消融效果(±s)

增強(qiáng)程度消融率(%)EEF(J/mm3)輕度(n=8)86.84±6.114.11±2.08中等(n=31)73.21±10.357.30±2.26明顯(n=57)70.07±10.448.00±3.25F值9.6916.420P值<0.01<0.05

3 討論

子宮肌瘤是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成的良性腫瘤，30歲以上女性發(fā)病率約20%～40%，并有年輕化的趨勢(shì)，其發(fā)病機(jī)制依賴于雌激素、孕激素以及生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子等的相互作用[11]；其生長(zhǎng)離不開激素的介導(dǎo)作用，故很少在月經(jīng)初潮前發(fā)生，并被認(rèn)為會(huì)在絕經(jīng)后消退[12]。子宮肌瘤在子宮內(nèi)的生長(zhǎng)位置不同，單發(fā)或多發(fā)肌瘤可合并子宮內(nèi)膜異位，且在病理、血供、體積上有較大差異，可表現(xiàn)出月經(jīng)過多、下腹部包塊、尿頻、便秘等不同癥狀。近年來HIFU技術(shù)已用于治療肝癌、子宮肌瘤、前列腺癌、乳腺癌等實(shí)體腫瘤，可使病灶組織溫度在短時(shí)間內(nèi)升高至60℃～100℃，通過熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)及空化效應(yīng)使病變發(fā)生變性、壞死[4]，但受病灶位置、類型、組織特點(diǎn)和血供等因素的影響。

本組HIFU對(duì)前壁肌瘤的消融率明顯高于側(cè)壁、宮底、后壁肌瘤，而EEF則明顯低于側(cè)壁、宮底、后壁肌瘤(P均<0.01)，提示HIFU對(duì)前壁肌瘤的消融效果優(yōu)于位于側(cè)壁、宮底、后壁者，可能原因在于前壁肌瘤靶皮距小，穿透的人體組織層面薄，聲波能量衰減少，能量更易沉積；HIFU對(duì)肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤的EEF較黏膜下肌瘤低、消融率較黏膜下肌瘤高，可能因黏膜下肌瘤豐富的血供帶走多余熱量、影響熱能沉積所致。EEF是超聲消融子宮肌瘤重要的量化指標(biāo)，其值越小，消融單位體積的肌瘤組織需要的能量越少，能量沉積效率越高，本組為(7.45±3.05)J/mm3。此外，T2WI信號(hào)強(qiáng)度反映肌瘤的水含量和膠原含量，高信號(hào)的子宮肌瘤含水量豐富、含膠原量低，組織吸收聲能量轉(zhuǎn)換為熱能的能力弱，達(dá)到一定療效所需要的能量較多。本研究中，與T2WI高信號(hào)肌瘤比較，HIFU對(duì)低信號(hào)肌瘤消融率高，EEF低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，提示HIFU對(duì)T2WI低信號(hào)肌瘤治療效果較好(P<0.01)，與既往研究[13-14]結(jié)果相符。與增強(qiáng)T1WI輕度和中等強(qiáng)化肌瘤相比，本研究中HIFU對(duì)明顯強(qiáng)化肌瘤的消融率低、EEF高，原因可能在于明顯強(qiáng)化的子宮肌瘤血供豐富，會(huì)帶走部分超聲熱量，導(dǎo)致能量沉積效率低，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，致使消融效果較差[14]。

圖1 患者40歲，子宮肌瘤消融前后MRI表現(xiàn) A.術(shù)前矢狀位T2WI示肌瘤位于子宮前壁，為肌壁間肌瘤，呈混雜信號(hào); B.術(shù)前增強(qiáng)掃描示子宮肌瘤呈輕度均勻強(qiáng)化; C.術(shù)后T2WI示肌瘤表現(xiàn)為中間稍低信號(hào)、周邊高信號(hào); D.術(shù)后增強(qiáng)掃描示治療區(qū)域無強(qiáng)化

治療過程中，本組66例出現(xiàn)下腹部輕微疼痛，3例臀部及雙下肢麻木，1例骶尾部疼痛，可能與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等原因?qū)е禄颊邔?duì)疼痛的耐受力增強(qiáng)有關(guān)，也可能與患者長(zhǎng)時(shí)間俯臥于HIFU治療床有關(guān)[平均治療時(shí)間(146.58±66.81)min]，如縮短HIFU手術(shù)時(shí)間，可能會(huì)顯著減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。碘海醇、乙醇、超聲微泡造影劑等多種增效劑的應(yīng)用，有利于縮短治療時(shí)間、提高治療效果[10,14-15]。本組1例黏膜下肌瘤患者術(shù)后陰道少量血性液體流出，可能因HIFU損傷了部分子宮內(nèi)膜所致。本組術(shù)中、術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，所有輕微不良反應(yīng)均在改變治療策略后消失。

綜上所述，HIFU治療子宮肌瘤安全、有效，其對(duì)前壁、肌壁間、T2WI低信號(hào)、T1WI輕度強(qiáng)化的子宮肌瘤消融效果更好。