方 莉,湯京華,馮 曦

(江蘇省常州第二人民醫(yī)院,江蘇常州,213003)

糖皮質(zhì)激素(GC)是目前治療大部分腎臟疾病常用且有效的藥物,很多患者需要長(zhǎng)期甚至終生使用,但激素的長(zhǎng)期使用會(huì)帶來(lái)較多的副作用,特別是糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松(GIOP)。據(jù)報(bào)導(dǎo),超過(guò)50%的GC使用者可合并骨量丟失及骨折[1]。激素引起骨量丟失的危險(xiǎn)性與使用激素的劑量和持續(xù)時(shí)間均有關(guān),而1,25(OH)2D3和鈣劑可被用以預(yù)防糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥,且價(jià)格相對(duì)低廉,服用方便,患者依從性高。本研究采用前瞻隨機(jī)對(duì)照的方法觀察1,25(OH)2D3和鈣劑聯(lián)用對(duì)應(yīng)用不同劑量糖皮質(zhì)激素的原發(fā)性腎病患者治療前后骨質(zhì)變化的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2009年1月～2009年9月在江蘇省常州市第二人民醫(yī)院住院的初診原發(fā)性腎臟疾病患者共58例。所有患者均做腎活檢,其中IgA腎病32例,局灶節(jié)段性腎小球硬化癥6例,系膜增生性腎小球腎炎10例,膜性腎病5例,微小病變5例。入選患者年齡 20～52歲,腎動(dòng)態(tài)顯像提示總GFR>60 mL/min,既往無(wú)糖皮質(zhì)激素使用史。慢性肝炎、甲狀腺疾病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、胃腸切除術(shù)后、先天性骨病、長(zhǎng)期腹瀉、多發(fā)性骨髓瘤、長(zhǎng)期臥床制動(dòng)、惡性腫瘤、大量應(yīng)用肝素及抗癲癇藥物、糖尿病及已絕經(jīng)婦女等除外。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

符合入選標(biāo)準(zhǔn)的58例患者先按使用激素的劑量分為2組:每日口服強(qiáng)的松劑量<30 mg/d的為小劑量組(A組),共30例;≥30 mg/d者為大劑量組(B組),共28例。每組內(nèi)隨機(jī)分為2組:治療組予 1,25(OH)2D30.25 μ g/d 和碳酸鈣600 mg/d聯(lián)合治療;對(duì)照組單獨(dú)使用碳酸鈣600 mg/d治療。A組內(nèi)治療組和對(duì)照組各為15例,B組內(nèi)治療組和對(duì)照組各為14例。收集臨床資料:包括年齡、性別、體重指數(shù)等。采用雙能X線骨密度儀對(duì)治療前及治療12周時(shí)受試者腰椎及股骨頸進(jìn)行BMD測(cè)定。同時(shí)測(cè)定相關(guān)骨代謝指標(biāo):治療前及治療 12周后的血清鈣、血磷、血AKP的檢測(cè)均采用全自動(dòng)生化分析儀,血清PTH采用放免法檢測(cè)。治療前A、B組內(nèi)治療組、對(duì)照組間性別、年齡、體重等方面相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 治療前A、B組內(nèi)患者一般情況比較

2 結(jié) 果

在激素治療12周時(shí),A、B 2組中治療組與對(duì)照組治療前后血清PTH、血鈣、血磷、血AKP水平比較均無(wú)明顯差異,見(jiàn)表2、3。

表2 A組內(nèi)2組患者治療前后相關(guān)骨代謝指標(biāo)對(duì)比

表3 B組內(nèi)2組患者治療前后血相關(guān)骨代謝指標(biāo)對(duì)比

A組患者中,治療 12周后治療組患者的BMD水平高于對(duì)照組(P<0.05),且與治療前無(wú)明顯差異,而對(duì)照組患者BMD水平低于治療前(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 治療組及對(duì)照組治療前后BMD的變化

B組患者中,治療12周后治療組患者的BMD水平與對(duì)照組無(wú)明顯差異,且 2組患者BMD水平均低于治療前(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 治療組及對(duì)照組治療前后BMD的變化

3 討 論

糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥是一種因?yàn)閮?nèi)源或外源糖皮質(zhì)激素所致的,以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的代謝性骨病。使用糖皮質(zhì)激素可能使腸道鈣吸收減少、腎排泄增加,致使血鈣濃度下降,出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)而使骨吸收增加。但目前尚未有研究肯定糖皮質(zhì)激素對(duì)骨吸收存在影響。本研究中治療前后的鈣、磷及PTH水平無(wú)顯著變化,一方面考慮在觀察期間內(nèi)的激素治療對(duì)其影響不大,另一方面考慮其水平受多方面因素調(diào)節(jié),不能通過(guò)單一因素解釋。

口服使用糖皮質(zhì)激素時(shí)會(huì)有明顯的骨密度下降,且對(duì)松質(zhì)骨的影響要遠(yuǎn)超過(guò)對(duì)皮質(zhì)骨的影響[2]。這是因?yàn)樗少|(zhì)骨血運(yùn)豐富,表面積大,代謝轉(zhuǎn)換率高,對(duì)各種代謝刺激的反映要比皮質(zhì)骨敏感得多。而脊椎骨及股骨頸部位松質(zhì)骨的含量比皮質(zhì)骨多,受累程度重于其他部位,因此作者通過(guò)這兩個(gè)部位BMD的變化來(lái)反映整個(gè)機(jī)體的變化[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療3個(gè)月的慢性腎臟病患者中觀察發(fā)現(xiàn),椎骨骨密度可下降3%～4%[4],而骨折危險(xiǎn)性也最大。大多數(shù)研究均證實(shí),單用鈣劑不能對(duì)糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的骨量丟失起到保護(hù)作用,而活性維生素D3及鈣劑的聯(lián)合使用則可能防止骨量減少[5]。因不同的激素劑量對(duì)BMD的影響也有所不同,作者分別觀察1,25(OH)2D3和鈣劑聯(lián)用對(duì)應(yīng)用不同劑量糖皮質(zhì)激素的原發(fā)性腎病患者治療前后骨密度的影響。作者發(fā)現(xiàn),A、B 2組中的對(duì)照組患者治療12周后的腰椎及股骨頸骨密度均較治療前明顯下降,進(jìn)一步證實(shí)單用鈣劑并不能起到保護(hù)作用。對(duì)于每日服用強(qiáng)的松劑量<30 g的患者,使用聯(lián)合治療12周時(shí),其骨量的減少低于單獨(dú)使用碳酸鈣治療的患者,且治療前后的骨密度無(wú)明顯差異?？赡苁且?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素會(huì)抑制成骨細(xì)胞分泌骨鈣素從而抑制骨形成,而1,25(OH)2D3則能誘導(dǎo)骨鈣素的基因啟動(dòng)子而起到促進(jìn)骨形成的作用。但對(duì)于每日服用激素量≥30 mg的患者,治療12周后治療組和對(duì)照組均有明顯的骨量減少,且2組間無(wú)明顯差異。

因此作者認(rèn)為,對(duì)于接受中小劑量激素治療的原發(fā)性腎臟疾病的患者,予1,25(OH)2D30.25 μ g/d及鈣劑600 mg/d的聯(lián)合治療可有效防止骨丟失。本研究中未發(fā)生1例高鈣血癥,但長(zhǎng)期應(yīng)用1,25(OH)2D3仍應(yīng)注意檢測(cè)血鈣水平。而每日激素用量較大的患者,僅予 1,25(OH)2D30.25 μ g/d 及鈣劑 600 mg/d 的治療尚顯不足,或許可聯(lián)合雙磷酸鹽或降鈣素治療,這有待大樣本、長(zhǎng)時(shí)間觀察研究。

[1]Vestergaard P,Reinmark L,MosekiLde L.Fracture risk associated with systemic and topicaL corticosteroids[J].Intern Med,2005,257(4):374.

[2]顏梅芳.糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征過(guò)程中的護(hù)理措施[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版),2008,4(6):60.

[3]黃 敬,王勝林,趙 亮,等.探索骨質(zhì)疏松癥診斷及分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2003,9(1):38.

[4]Yonemura K,Kimura M,Miyaji T,et al.Short-term effect of vitamine K administration on prednisoLone-induced Loss of bone mineraL density in patients with chronic gLomeru-Lonephritis[J].CaLcif Tissue Int,2000,66:123.

[5]Amin S,LavaL1ey M P,Simme R W,et al.the roLe of vitamin D in corticosteroid-induced odteoporosis;a mata-ana-Lytic approach al[J].Arthriits Rheum,1999,42:1740.