陳 麗 劉 玲 (浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院 310003)

近年來，異位妊娠的患病率有明顯升高趨勢。因此，輸卵管妊娠治愈標準已逐漸不滿足于單純處理輸卵管妊娠病灶本身，如何減少術中出血、減輕輸卵管的損傷、降低今后重復異位妊娠的發(fā)生率及增高宮內(nèi)受孕機會成為患者關注的問題。2005年12月至2006年12月我院在施行電視腹腔鏡下輸卵管妊娠切開取胚術中應用垂體后葉素，并與同期未使用垂體后葉素的病例進行效果比較，旨在探討垂體后葉素的應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 輸卵管壺腹部妊娠或峽部妊娠尚未破裂或流產(chǎn)，或早期破裂流產(chǎn)型，盆腔內(nèi)出血少，無大量活動性出血者。排除標準：高血壓、糖尿病、冠心病及出血性疾病等。

1.2 分組資料 入選病例共80例，分為觀察組和對照組，各40例。觀察組：年齡18～36歲，平均27歲；既往有下腹部手術史4例(10.0%)。對照組：年齡19～35歲，平均27歲；既往有下腹部手術史3例(7.5%)。兩組術前情況大體相似，詳見表1。

1.3 手術方法 常規(guī)方法充氣、置鏡，檢查盆腔情況。觀察組：腹腔鏡術中用腹腔穿刺針抽吸垂體后葉素6U及0.9%氯化鈉注射液5ml，經(jīng)恥骨聯(lián)合上2cm正中進針，穿透腹壁，于腹腔鏡監(jiān)視下注入患側(cè)輸卵管近孕囊的輸卵管系膜處，回抽無血再行注入。然后于輸卵管妊娠部位最突出處切開，切開長度視妊娠塊大小而定，一般1.5cm左右。清除妊娠物，用沖洗器沖洗輸卵管腔，清除組織物后在病灶處注入甲氨蝶呤（MTX）25mg。創(chuàng)面若仍滲血，予電凝止血。對照組：直接于輸卵管妊娠部位最突出處切開，清除妊娠物，清除組織物后于病灶處注入MTX 25mg，檢查創(chuàng)面，若仍滲血，予電凝止血。全部患者術后均給予抗生素3d，止血藥1d。兩組術后1個月均行子宮輸卵管造影（HSG）檢查。

1.4 觀察指標 觀察注射后第10、20、30min血壓變化，記錄術中出血量、手術時間、術后并發(fā)癥、術后輸卵管通暢率、宮內(nèi)妊娠率，重復性異位妊娠發(fā)生率和不孕率。

1.5 隨訪及統(tǒng)計學處理 所有患者通過電話及信件隨訪24個月。將獲取的資料分為宮內(nèi)妊娠、重復性異位妊娠和未孕3組。計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組所有手術均順利進行，無1例行輸卵管切除術；對照組中有4例因術中出血多而行輸卵管切除術。兩組均無中轉(zhuǎn)開腹。

2.1 兩組術中出血量及手術時間比較 觀察組術中出血量(20.0±10.6)ml，手術時間(40.0±10.6)min；對照組術中出血量(45.0±15.7)ml，手術時間(65.0±12.5)min。兩組術中出血量和手術時間比較差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為8.35、9.65，P＜0.01)。總體上，觀察組與對照組相比，術中出血量少，手術時間短。

2.2 兩組術中收縮壓變化比較(表2)用藥后第20min兩組收縮壓變化比較差異有統(tǒng)計學意義；用藥后第10、30min兩組收縮壓變化接近，差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 術后并發(fā)癥比較 全部患者術后體溫在第2天恢復正常，無感染、再次出血、持續(xù)性異位妊娠等并發(fā)癥。

2.4 HSG檢查情況 觀察組輸卵管患側(cè)通暢37例(92.5%)，對照組26例(65.0%)。兩組通暢率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.04，P＜0.01)。

2.5 再次妊娠情況 觀察組40例中，宮內(nèi)妊娠28例(70.0%)，重復性異位妊娠 1例(2.5%)，不孕 11例(27.5%)。對照組 36例中(除外輸卵管切除4例)，宮內(nèi)妊娠16例(44.4%)，重復性異位妊娠6例(16.7%)，不孕14例(38.9%)。觀察組宮內(nèi)妊娠發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.08，P＜0.05);觀察組重復性異位妊娠和不孕發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為3.01、1.11，P＞0.05)。

表1 兩組術前情況比較 （s）

表1 兩組術前情況比較 （s）

注：β-HCG為人絨毛膜促性腺激素的縮略語

組 別 例 數(shù) 停經(jīng)時間（d）血清β-HCG（U/L）血清孕酮（nmol/L）包塊平均直徑（cm）觀察組 40 48.23±8.21 4267.12±1149.60 31.23±3.25 3.10±1.52對照組 40 46.10±7.81 4274.13±1152.40 30.61±3.24 3.12±1.70 t，P 1.19，＞0.05 0.03，＞0.05 0.85，＞0.05 0.06，＞0.05

表2 兩組用藥后各時間點收縮壓變化比較 (mmHg，s）

表2 兩組用藥后各時間點收縮壓變化比較 (mmHg，s）

組 別 例 數(shù) 用藥后第10min 用藥后第20min 用藥后第30min觀察組 40 3.07±1.65 3.13±0.45 3.12±0.49對照組 40 2.38±1.70 2.40±0.86 2.88±0.70 t，P 1.84，＞0.05 4.76，＜0.01 1.78，＞0.05

3 討論

Butts等[1]報道重復性異位妊娠的發(fā)生率為10%～27%，王海英等[2]報道再次異位妊娠發(fā)生率為17.3%～33.3%，而目前對此病仍缺乏有效的防治手段。本文觀察組重復性異位妊娠發(fā)生率為2.5%，低于上述文獻報告。徐濤等[3]認為重復異位妊娠的原因主要與手術技巧、輸卵管局部炎癥改變、發(fā)育不良及功能異常、輸卵管通暢度等有關。目前，腹腔鏡手術雖能恢復輸卵管等器官的正常形態(tài)和解剖關系，但術中出血及術后重復性異位妊娠率高、宮內(nèi)妊娠率低是較常見問題，特別是血β-HCG較高的輸卵管妊娠，在取胚術后輸卵管易于滲血，出血較多[4]。若單一使用電凝止血，效果差，手術時間長，熱損傷大，輸卵管創(chuàng)面及周邊組織有攣縮現(xiàn)象，日后輸卵管粘連機會增大，且部分患者出血面積大，盲目電凝止血困難，最終需行輸卵管切除術；而用靜脈MTX殺胚治療效果欠佳，術前口服米非司酮住院時間長，副作用增加，故輸卵管妊娠的腹腔鏡保守性手術局部用藥成為較好選擇[5]。

垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術中已有較廣泛的應用。它是動物腦垂體后葉提取的水溶性成分，內(nèi)含縮宮素及血管加壓素。后者作用于血管平滑細胞膜上的血管加壓素（V1a）受體，具有收縮血管、減少血流量的作用。Ugur等[6]認為，垂體后葉素能明顯縮短手術時間和減少電凝止血。本文結果顯示，血β-HCG大于3000U/L的輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術中使用垂體后葉素，可減少術中出血量，有效縮短手術時間，提高術后輸卵管的通暢率和宮內(nèi)妊娠發(fā)生率，且無明顯并發(fā)癥。但應用時要嚴格控制藥物劑量及給藥濃度。因垂體后葉素有升高血壓作用，故伴高血壓、冠心病、心力衰竭等的患者禁用。

[1]Butts S，Sammel M，Hummel A，et al. Risk factors and clinical features of recurrent ectopic pregnancy：a case control study[J]. Fertil Steril，2003，80（6）：1340-1344.

[2]王海英，姚書忠，聞安民.輸卵管妊娠保守性手術后重復異位妊娠發(fā)生的多因素分析[J].中山大學學報:醫(yī)學科學版，2007，28（2）：218-221.

[3]徐濤，王秀梅，秦秀朵，等.重復性異位妊娠病因分析及治療體會[J].西南軍醫(yī)，2006，8（3）：49-50.

[4]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：169-175.

[5]陳曉霞，韓鳳英.保守性手術與MTX化療對輸卵管卵巢妊娠療效比較[J].西北國防醫(yī)學雜志，2009，30（1）：47-48.

[6]Ugur M，Yesilyurt H，Soysal S，et al. Prophylactic vasopressin during laparoscopic salpingotomy for ectopic pregnancy[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc，1996，3（3）：365-368.