陳 麗 劉 玲 (浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 310003)

近年來，異位妊娠的患病率有明顯升高趨勢(shì)。因此，輸卵管妊娠治愈標(biāo)準(zhǔn)已逐漸不滿足于單純處理輸卵管妊娠病灶本身，如何減少術(shù)中出血、減輕輸卵管的損傷、降低今后重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率及增高宮內(nèi)受孕機(jī)會(huì)成為患者關(guān)注的問題。2005年12月至2006年12月我院在施行電視腹腔鏡下輸卵管妊娠切開取胚術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素，并與同期未使用垂體后葉素的病例進(jìn)行效果比較，旨在探討垂體后葉素的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 輸卵管壺腹部妊娠或峽部妊娠尚未破裂或流產(chǎn)，或早期破裂流產(chǎn)型，盆腔內(nèi)出血少，無大量活動(dòng)性出血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、糖尿病、冠心病及出血性疾病等。

1.2 分組資料 入選病例共80例，分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組：年齡18～36歲，平均27歲；既往有下腹部手術(shù)史4例(10.0%)。對(duì)照組：年齡19～35歲，平均27歲；既往有下腹部手術(shù)史3例(7.5%)。兩組術(shù)前情況大體相似，詳見表1。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)方法充氣、置鏡，檢查盆腔情況。觀察組：腹腔鏡術(shù)中用腹腔穿刺針抽吸垂體后葉素6U及0.9%氯化鈉注射液5ml，經(jīng)恥骨聯(lián)合上2cm正中進(jìn)針，穿透腹壁，于腹腔鏡監(jiān)視下注入患側(cè)輸卵管近孕囊的輸卵管系膜處，回抽無血再行注入。然后于輸卵管妊娠部位最突出處切開，切開長(zhǎng)度視妊娠塊大小而定，一般1.5cm左右。清除妊娠物，用沖洗器沖洗輸卵管腔，清除組織物后在病灶處注入甲氨蝶呤（MTX）25mg。創(chuàng)面若仍滲血，予電凝止血。對(duì)照組：直接于輸卵管妊娠部位最突出處切開，清除妊娠物，清除組織物后于病灶處注入MTX 25mg，檢查創(chuàng)面，若仍滲血，予電凝止血。全部患者術(shù)后均給予抗生素3d，止血藥1d。兩組術(shù)后1個(gè)月均行子宮輸卵管造影（HSG）檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察注射后第10、20、30min血壓變化，記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后輸卵管通暢率、宮內(nèi)妊娠率，重復(fù)性異位妊娠發(fā)生率和不孕率。

1.5 隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有患者通過電話及信件隨訪24個(gè)月。將獲取的資料分為宮內(nèi)妊娠、重復(fù)性異位妊娠和未孕3組。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組所有手術(shù)均順利進(jìn)行，無1例行輸卵管切除術(shù)；對(duì)照組中有4例因術(shù)中出血多而行輸卵管切除術(shù)。兩組均無中轉(zhuǎn)開腹。

2.1 兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較 觀察組術(shù)中出血量(20.0±10.6)ml，手術(shù)時(shí)間(40.0±10.6)min；對(duì)照組術(shù)中出血量(45.0±15.7)ml，手術(shù)時(shí)間(65.0±12.5)min。兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為8.35、9.65，P＜0.01)?？傮w上，觀察組與對(duì)照組相比，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短。

2.2 兩組術(shù)中收縮壓變化比較(表2)用藥后第20min兩組收縮壓變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用藥后第10、30min兩組收縮壓變化接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 全部患者術(shù)后體溫在第2天恢復(fù)正常，無感染、再次出血、持續(xù)性異位妊娠等并發(fā)癥。

2.4 HSG檢查情況 觀察組輸卵管患側(cè)通暢37例(92.5%)，對(duì)照組26例(65.0%)。兩組通暢率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.04，P＜0.01)。

2.5 再次妊娠情況 觀察組40例中，宮內(nèi)妊娠28例(70.0%)，重復(fù)性異位妊娠 1例(2.5%)，不孕 11例(27.5%)。對(duì)照組 36例中(除外輸卵管切除4例)，宮內(nèi)妊娠16例(44.4%)，重復(fù)性異位妊娠6例(16.7%)，不孕14例(38.9%)。觀察組宮內(nèi)妊娠發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.08，P＜0.05);觀察組重復(fù)性異位妊娠和不孕發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為3.01、1.11，P＞0.05)。

表1 兩組術(shù)前情況比較 （s）

表1 兩組術(shù)前情況比較 （s）

注：β-HCG為人絨毛膜促性腺激素的縮略語

組 別 例 數(shù) 停經(jīng)時(shí)間（d）血清β-HCG（U/L）血清孕酮（nmol/L）包塊平均直徑（cm）觀察組 40 48.23±8.21 4267.12±1149.60 31.23±3.25 3.10±1.52對(duì)照組 40 46.10±7.81 4274.13±1152.40 30.61±3.24 3.12±1.70 t，P 1.19，＞0.05 0.03，＞0.05 0.85，＞0.05 0.06，＞0.05

表2 兩組用藥后各時(shí)間點(diǎn)收縮壓變化比較 (mmHg，s）

表2 兩組用藥后各時(shí)間點(diǎn)收縮壓變化比較 (mmHg，s）

組 別 例 數(shù) 用藥后第10min 用藥后第20min 用藥后第30min觀察組 40 3.07±1.65 3.13±0.45 3.12±0.49對(duì)照組 40 2.38±1.70 2.40±0.86 2.88±0.70 t，P 1.84，＞0.05 4.76，＜0.01 1.78，＞0.05

3 討論

Butts等[1]報(bào)道重復(fù)性異位妊娠的發(fā)生率為10%～27%，王海英等[2]報(bào)道再次異位妊娠發(fā)生率為17.3%～33.3%，而目前對(duì)此病仍缺乏有效的防治手段。本文觀察組重復(fù)性異位妊娠發(fā)生率為2.5%，低于上述文獻(xiàn)報(bào)告。徐濤等[3]認(rèn)為重復(fù)異位妊娠的原因主要與手術(shù)技巧、輸卵管局部炎癥改變、發(fā)育不良及功能異常、輸卵管通暢度等有關(guān)。目前，腹腔鏡手術(shù)雖能恢復(fù)輸卵管等器官的正常形態(tài)和解剖關(guān)系，但術(shù)中出血及術(shù)后重復(fù)性異位妊娠率高、宮內(nèi)妊娠率低是較常見問題，特別是血β-HCG較高的輸卵管妊娠，在取胚術(shù)后輸卵管易于滲血，出血較多[4]。若單一使用電凝止血，效果差，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，熱損傷大，輸卵管創(chuàng)面及周邊組織有攣縮現(xiàn)象，日后輸卵管粘連機(jī)會(huì)增大，且部分患者出血面積大，盲目電凝止血困難，最終需行輸卵管切除術(shù)；而用靜脈MTX殺胚治療效果欠佳，術(shù)前口服米非司酮住院時(shí)間長(zhǎng)，副作用增加，故輸卵管妊娠的腹腔鏡保守性手術(shù)局部用藥成為較好選擇[5]。

垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)中已有較廣泛的應(yīng)用。它是動(dòng)物腦垂體后葉提取的水溶性成分，內(nèi)含縮宮素及血管加壓素。后者作用于血管平滑細(xì)胞膜上的血管加壓素（V1a）受體，具有收縮血管、減少血流量的作用。Ugur等[6]認(rèn)為，垂體后葉素能明顯縮短手術(shù)時(shí)間和減少電凝止血。本文結(jié)果顯示，血β-HCG大于3000U/L的輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)中使用垂體后葉素，可減少術(shù)中出血量，有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高術(shù)后輸卵管的通暢率和宮內(nèi)妊娠發(fā)生率，且無明顯并發(fā)癥。但應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格控制藥物劑量及給藥濃度。因垂體后葉素有升高血壓作用，故伴高血壓、冠心病、心力衰竭等的患者禁用。

[1]Butts S，Sammel M，Hummel A，et al. Risk factors and clinical features of recurrent ectopic pregnancy：a case control study[J]. Fertil Steril，2003，80（6）：1340-1344.

[2]王海英，姚書忠，聞安民.輸卵管妊娠保守性手術(shù)后重復(fù)異位妊娠發(fā)生的多因素分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2007，28（2）：218-221.

[3]徐濤，王秀梅，秦秀朵，等.重復(fù)性異位妊娠病因分析及治療體會(huì)[J].西南軍醫(yī)，2006，8（3）：49-50.

[4]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：169-175.

[5]陳曉霞，韓鳳英.保守性手術(shù)與MTX化療對(duì)輸卵管卵巢妊娠療效比較[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，30（1）：47-48.

[6]Ugur M，Yesilyurt H，Soysal S，et al. Prophylactic vasopressin during laparoscopic salpingotomy for ectopic pregnancy[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc，1996，3（3）：365-368.