孫俊偉 程永福 李 娟 張 艷

1．寧波市江北區(qū)衛(wèi)生局 浙江寧波 315020

為了進一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務的改革，更好地解決群眾看病難、看病貴問題，寧波市江北區(qū)于2008年8月起在孔浦和莊橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心啟動了社區(qū)衛(wèi)生服務綜合配套改革。以政府為主導的自上而下的改革最大的特征就是通過一系列政策的制定來推進改革，而財政壓力決定了政府行為目標是動態(tài)的，在長期收益與短期收益的博弈中，政府的行為目標隨著財政壓力周期變動。因此，公共政策的實質是權利的分配，偏好短期報酬最大化是政府行為的常態(tài)。[1]因此，社區(qū)衛(wèi)生服務改革能否成為政府公共決策的優(yōu)先項目，是否實現(xiàn)了改革的目標需要回歸到政策目標和制度內涵，通過客觀的政策行為和效益來評價。

“政策評估是政策過程的一個重要環(huán)節(jié)，只有通過政策評估，人們才能夠判斷一項政策是否收到了預期效果?！盵2]有別于傳統(tǒng)的項目評價,政府公共項目績效評價本質上是一種價值判斷,理念和方法更加強調:一是評價內容的完整性和連續(xù)性，二是評價過程的動態(tài)性和連續(xù)性，三是公眾對項目的滿意程度。[3]為了確保評價的全面、客觀，評估將以政策行為方面的制度構建和政策預期目標產出為依據(jù)，對綜合改革的效果進行評價。

1 新醫(yī)改背景下江北社區(qū)衛(wèi)生服務綜合配套改革的政策制度評價

對政策內涵性質的不同理解,影響到政策的探索、實踐和推廣進程。[4]改革中最為關鍵的是政策行為內涵的理解和政策制度的建立。新制度經濟學家諾斯認為：制度在社會中具有基礎性的作用，是決定長期經濟績效的根本因素。[5]新醫(yī)改也十分強調改革過程中制度的作用。中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出了“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的總體目標。[6]當前社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的最大問題在于在過去以經濟效益為導向的過度趨利，無法實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務“安全、有效、方便、價廉”的公益性特征。因此，在新醫(yī)改背景下的社區(qū)衛(wèi)生服務綜合配套改革中，是否能夠建立起具有公益性的社區(qū)衛(wèi)生服務制度就顯得尤為關鍵。要實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性，不僅需要建立社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性機制，而且與社區(qū)衛(wèi)生服務的服務模式、服務體系密切相關。社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革首先需要建立起公益性的運行機制，此外，還需要建立起具有公益性的服務模式和服務體系。只有將公益性機制、服務手段和供給體系三者相互配合起來，才能實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務公益性。寧波市江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務綜合配套改革在社區(qū)衛(wèi)生服務公益性制度建設方面進行了積極的探索。在公益性機制、服務模式和服務體系建設方面積累了初步的經驗。

1.1 探索建立了“三位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務公益性機制

在政府主導下，江北區(qū)從三個方面著手，探索和建立“三位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務公益性機制。

首先，實施了社區(qū)衛(wèi)生服務收支兩條線制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務公益性的形態(tài)機制。通過設立專戶加強對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療保險基金預付總量和統(tǒng)一收支經費的宏觀管理，加強成本核算，嚴格控制和確定社區(qū)衛(wèi)生服務的總成本，保障社區(qū)衛(wèi)生服務中心“六位一體”功能發(fā)揮，保障社區(qū)衛(wèi)生服務的基本運作資金平衡，在形態(tài)上構建了社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性機制。

其次，建立了以“內部藥事服務費”為核心、以勞務補勞務的公益性補償機制。改變了以往以個人和科室經濟效益為基礎的分配制度，防止了醫(yī)療機構的“趨利”行為。從過去的“多開藥、多檢查”回歸到合理的醫(yī)療，滿足群眾基本需求。

再者，建立了以公益性為導向的新的社區(qū)衛(wèi)生服務績效評價機制。第一，以服務、質量和居民滿意度的政策導向取代過去追求“經濟效益”的導向機制。第二，在考核中強化了公共衛(wèi)生服務的重要性，實行以確保公共衛(wèi)生服務為前提的綜合績效考核，實行公共衛(wèi)生服務考核“一票否決”。公益性機制的建立不是簡單的收支兩個“管道”的建立，而在于建立符合新醫(yī)改目標、價值理念和新的利益導向機制。這一機制創(chuàng)新，不僅豐富和完善了我國現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務公益性機制探索，也豐富和完善了社區(qū)衛(wèi)生服務公益性的內涵，明晰了社區(qū)衛(wèi)生服務公益性的機制與實現(xiàn)途徑的構建，確保公益性的目標與功效的實現(xiàn)。這不僅為江北區(qū)在新醫(yī)改背景下進一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務改革打下了重要的基礎，也為全國的社區(qū)衛(wèi)生服務公益性機制探索提供了寶貴的經驗。

1.2 構建了以全科團隊為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務模式

社區(qū)衛(wèi)生服務模式是社區(qū)衛(wèi)生服務改革與發(fā)展的實質問題，它決定了社區(qū)衛(wèi)生服務改革與發(fā)展的質量。為了應對新的發(fā)展形勢，完善社區(qū)衛(wèi)生服務功效，江北社區(qū)衛(wèi)生服務實施以全科團隊為核心的服務新模式。首先，完善了社區(qū)衛(wèi)生服務的管理架構，將“三部一室”(后勤保障部、預防保健部、醫(yī)療康復部和辦公室)，調整為以全科團隊為主的五大系統(tǒng)(全科團隊服務系統(tǒng)、全科團隊支持系統(tǒng)、病房系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)和管理系統(tǒng))。其次，在改革試點的社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建了全科團隊，由全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護士組成的全科團隊服務系統(tǒng)為責任區(qū)居民開展“六位一體”基本服務。再次，在實踐中轉變全科團隊的服務理念，建立了“家庭伙伴式”的新型和諧醫(yī)患關系，主動地“走向社區(qū)、走進家庭”，樹立“你健康，我快樂”的新服務理念。從以往只關注醫(yī)療向防治結合轉變，加強居民健康檔案的建立和管理，加強健康教育、免疫接種等公共衛(wèi)生服務，加強慢性病綜合防治等。從以往坐診的醫(yī)院服務模式轉向了下社區(qū)主動提供服務的社區(qū)服務模式。形成了社區(qū)衛(wèi)生服務中心圍著全科服務團隊轉，全科服務團隊圍著居民健康轉的新局面，在“全科服務團隊”主動“走向社區(qū)、走進家庭”過程中，進一步拉近了與群眾的距離，貼近了群眾的需求。

1.3 完善了社區(qū)衛(wèi)生服務的網絡體系

社區(qū)衛(wèi)生服務網絡建設是社區(qū)衛(wèi)生服務改革與發(fā)展的基礎，它關系到社區(qū)衛(wèi)生服務模式與功效的可實現(xiàn)性。改革試點區(qū)按地域與人口分布情況劃分責任區(qū)，組建相應的全科服務團隊，在孔浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建3個全科團隊，莊橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建5個全科團隊。一是對基本公共衛(wèi)生服務實行地域全覆蓋，建立了社區(qū)衛(wèi)生服務中心站與村衛(wèi)生室網絡體系，實施社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站和家庭“三站式”服務。二是投入大量財政資金進行社區(qū)衛(wèi)生服務的標準化建設，改建了孔浦社區(qū)衛(wèi)生服務中心。三是建立企業(yè)公共衛(wèi)生聯(lián)絡員制度，首批企業(yè)公共衛(wèi)生聯(lián)絡員隊伍在全區(qū)三十強工業(yè)企業(yè)中建立，是該區(qū)繼建立社區(qū)(村)公共衛(wèi)生聯(lián)絡員、學校公共衛(wèi)生聯(lián)絡員之后的第三支公共衛(wèi)生聯(lián)絡員隊伍，對于健全公共衛(wèi)生網絡體系，全面落實外來務工人員公共衛(wèi)生服務與管理，應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置具有積極的現(xiàn)實意義。

1.4 強化了公共衛(wèi)生服務的落實

公共衛(wèi)生服務的完善是社區(qū)衛(wèi)生服務改革與發(fā)展的基本和長遠目標，關系到 “人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”這一戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)程度。為了強化公共衛(wèi)生服務的落實，一是根據(jù)改革試點區(qū)的實際情況，確立了公共衛(wèi)生服務清單和公共衛(wèi)生服務包，莊橋公共衛(wèi)生服務包包括三大類九項31小項(孔浦為29小項)；二是建立了社區(qū)、學校和企業(yè)的公共衛(wèi)生服務聯(lián)絡員制度，為切實落實公共衛(wèi)生工作“縱向到底，橫向到邊”的工作要求提供了組織保障，實現(xiàn)了公共衛(wèi)生工作“進社區(qū)、進學校、進企業(yè)”的工作目標；三是由全科團隊來實施社區(qū)公共衛(wèi)生服務，提高公共衛(wèi)生服務的質量與效率；四是在社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核中加強了對公共衛(wèi)生服務的考核，公共衛(wèi)生服務的數(shù)量、質量和群眾的滿意度成為考核的主要標準，公共衛(wèi)生作為社區(qū)衛(wèi)生服務工作的重點得到強化。

新醫(yī)改指出了目前和將來我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標和發(fā)展方向，對社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展提出了五大要求。一是要建立社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性機制，二是要完善社區(qū)衛(wèi)生服務的網絡體系，三是要轉變社區(qū)衛(wèi)生服務的模式，四是要增強全科團隊的服務能力，五是要落實好基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務兩個網底的建設，尤其是要加強公共衛(wèi)生服務。

通過對江北社區(qū)衛(wèi)生服務的評估，江北社區(qū)衛(wèi)生服務在內容和機制的探索實踐正是從這些方面來著手的，符合新醫(yī)改的目標與方向，并初步形成具有江北區(qū)特點的社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展模式，構建了具有江北特色“三位一體”的以公益性為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務制度。

2 江北社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的政策效益評價

從改革的結果來看，經過一年多的探索，江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務收支兩條線綜合配套改革取得了明顯的經濟效益、社會效益和制度效益，初步實現(xiàn)了改革的預期目標。總體上看，一年以來，江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務收支兩條線配套綜合改革的成果主要體現(xiàn)在以下五個方面。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療費用下降，服務利用率提高

江北通過實施“收支兩條線”和“內部藥事服務費”，從源頭上徹底切斷醫(yī)療機構的趨利行為，使社區(qū)衛(wèi)生服務的基本醫(yī)療服務行為趨向合理，不合理用藥和不合理檢查得到了有效控制。社區(qū)衛(wèi)生服務的門診次均醫(yī)療費用首次出現(xiàn)了明顯下降的趨勢，其中莊橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心2008年門診次均費用為92.82元，2009年前三季度次均費用為84.71元，同比下降了8.11元，降幅達8.7%?？灼稚鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心的門診次均費用由2008年的86.72元降為2009年的83.11元，下降了3.61元。僅此一項，兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心就分別節(jié)約費用127萬元和61萬元，而未改革的洪塘社區(qū)，門診次均費用依然處于上漲趨勢，由2008年的81.85元繼續(xù)上升到2009年的87.5元，漲幅為6.9%。以上結果表明，綜合改革能有效遏制甚至扭轉醫(yī)療費用過快增長的趨勢(圖1)。

圖1 2007—2009年江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務綜合配套改革試點區(qū)門診次均費用

圖2 2007—2009年江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務綜合配套改革試點區(qū)門診服務量

百姓的社區(qū)衛(wèi)生服務利用率逐年增加。由于改革試點區(qū)組建了全科團隊，實行社區(qū)衛(wèi)生服務的網格化管理，積極主動的下社區(qū)為群眾提供服務，2007年莊橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診人次143 244人次，2008年為158 829人次，2009年達到222 775人次；孔浦社區(qū)衛(wèi)生服務中心2007年的門診人次為149 611人次，2008年為163 472人次，2009年達到232 285人次(圖2)。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務的質量和效率得到強化

所有的改革都面臨公平和效率的矛盾。社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革中兼顧服務質量和效率是改革可持續(xù)的重要標準。服務質量方面，從江北社區(qū)衛(wèi)生服務居民滿意度調查中得知，在健康教育、預防保健、醫(yī)療技術、醫(yī)護態(tài)度、上門服務等10個方面，均有超過80%以上的受訪者認為進步比較大。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務效率也有了進一步提高。2008年莊橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員的年人均服務量為1 713.4人次，2009年為2 214.8人次，增長了29.26%；2008年孔浦每名工作人員的人均服務量為1 542.2人次，2009年為1 713.5人次，增長了11.10%。由此可見，江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務改革實現(xiàn)了公平和效率的雙贏，為社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的可持續(xù)性奠定了良好的基礎。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務的公平性和可及性得到改善

保障公平是新醫(yī)改的基本原則之一，社區(qū)衛(wèi)生服務改革應該遵循這一原則，保證貧困人群享有最基本的醫(yī)療服務。弱勢人群獲取醫(yī)療服務的公平性和保障度的提高既是社區(qū)衛(wèi)生服務公益性的直接體現(xiàn)，也是構建和諧社會的基本要求。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務改革的一項重要任務是幫助弱勢群體獲得最基本的醫(yī)療服務，提高公平性和保障度，使老百姓得到實惠。江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生改革中制定了多項惠民利民措施降低費用，提升社區(qū)衛(wèi)生服務的公平性和可及性。

兩個試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心都做了積極、有效的探索：(1)開展幫困助醫(yī)活動。連續(xù)三年在轄區(qū)困難病患中開展結對扶貧、幫困助醫(yī)活動，每人每年發(fā)放1 000元的助醫(yī)卡，憑卡在區(qū)內醫(yī)療機構就醫(yī)，僅2009年就結對20人，發(fā)放助醫(yī)卡20張。(2)實施特殊貧困人員基本藥物“零支付”制度。特殊貧困人員在社區(qū)衛(wèi)生服務中心看病，醫(yī)保支付之外由個人承擔的部分全免，至今已惠及5.5萬余名患者，減免醫(yī)療費用支出25萬余元，減免特殊人群藥費667人次，共計1.3萬余元。(3)率先在區(qū)30強工業(yè)企業(yè)中建立企業(yè)公共衛(wèi)生聯(lián)絡員制度。改革之后，每年都開展“同在藍天下，共享公共衛(wèi)生服務”外來務工人員的免費健康體檢活動，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務的公平性。

2.4 公共衛(wèi)生服務提供得到進一步加強

“早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療”的服務模式在目前的國情下，是解決群眾看病貴、看病難最可行的路徑。[7]社區(qū)衛(wèi)生服務改革最終要實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療”、人人健康的長遠目標，關鍵要從公共衛(wèi)生預防保健做起，減少患病。因此，落實和提高公共衛(wèi)生服務是新醫(yī)改的目標之一。在江北的社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革中，隨著全科團隊的組建和人員規(guī)范，全科團隊下社區(qū)的服務模式得以推行，全科服務的能力有所增強。社區(qū)衛(wèi)生服務中心居民健康電子建檔數(shù)不斷增加，全科醫(yī)生對重點人群(老年人、慢性病患者等)開展了每月定期隨訪，健康宣教活動、計劃生育咨詢、婦幼保健服務數(shù)量不斷增加(表1)。此外，由于政府公共財政投入尤其是公共預防保健經費投入的增加，社區(qū)居民的慢性病防治得到了有效的管理。

表1 江北區(qū)試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心公共衛(wèi)生服務提供情況

2.5 初步形成了“同利”機制，綜合配套改革滿意度較高

“改革是利益的重新調整和分配。由于福利制度的剛性，因而任何一項福利和保障制度的改革和創(chuàng)新，其最大的難點是如何保障各方利益，達到共生、共存和共贏。”[8]因此，改革中利益各方的滿意程度是改革的試金石。江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革方案設計十分重視保障各方利益，其核心目標是實現(xiàn)居民、社區(qū)衛(wèi)生工作人員和政府各方都滿意的結果。

首先，江北社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革將群眾滿意度作為主要考核指標，引導全科服務團隊提供讓居民滿意的服務。實踐證明，按照“六位一體”的要求，通過為群眾提供三站式服務，改革后的社區(qū)衛(wèi)生服務得到了社區(qū)居民的高度評價，高達84.1%的人認為比較滿意或很滿意。百姓對社區(qū)衛(wèi)生服務的便捷性、合理性、有效性和安全性方面的滿意度也比較高。

其次，優(yōu)化醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件，保護醫(yī)務人員的合法權益，調動醫(yī)務人員的積極性，服務質量和效率均有提高。改革一年以來，廣大醫(yī)務人員的積極性很高，大部分醫(yī)務人員對于改革是支持的。在對社區(qū)衛(wèi)生服務人員的訪談中，他們表示：社區(qū)醫(yī)務人員不再需要時時考慮“創(chuàng)收”，工作的成就感也得到強化，他們覺得自己重新歸位了，成為真正意義上的百姓健康的守護人，滿意度也大大提高。

最后，實現(xiàn)了政府職能轉變。政府不再單純地對醫(yī)院進行行政化的管理和指令化的改革，而是強調“同利同行”。 在市場經濟條件下,一方面要充分發(fā)揮市場機制在配置醫(yī)療資源方面的基礎性作用,另一方面,市場機制存在內在缺陷,從而給政府留出了作用空間。[9]江北區(qū)政府以實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的“公益性”這一核心目標為導向，先是加大投入，改造社區(qū)衛(wèi)生服務硬件設施，重構社區(qū)衛(wèi)生服務模式，在創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務激勵機制的基礎上提升醫(yī)務人員的報酬，然后再指導行為轉變，提升了衛(wèi)生管理的社會效益，推動了社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，贏得了群眾和上級政府的認可。

3 討論

從江北社區(qū)衛(wèi)生服務綜合配套改革制度方面的評價來看，社區(qū)衛(wèi)生服務公益性機制的建立是改革的核心目標，而改革核心目標的實現(xiàn)還需要服務模式、服務體系和服務功能導向、績效管理與評價等方面相互配合。經過第一階段的改革，江北不僅從社區(qū)衛(wèi)生服務運行機制和體制上徹底切斷醫(yī)療機構的趨利行為，而且通過政策價值體系的重構，從追求“經濟效益”轉變?yōu)樽非蟆肮嫘浴?，從制度層面重構了社區(qū)衛(wèi)生的公益性機制。通過建立“三位一體”的公益性機制、建立社區(qū)衛(wèi)生服務全科服務新模式、完善社區(qū)衛(wèi)生服務網絡和強化公共衛(wèi)生服務。在服務模式已經建立起來，服務體系也得到完善的基礎之上，當前最為重要的是要朝著改革的公共政策目標邁進。結合當前的實際狀況，在有限的公共財政資源的狀況下，強化以慢性病管理為主的公共衛(wèi)生服務，實現(xiàn)社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務并重，發(fā)揮預防為主、防治結合的功能是未來改革的方向。這就需要進一步強化全科服務內涵的探索和實現(xiàn)全科服務能力的提升，而提升全科服務能力最大的挑戰(zhàn)在于人才的培養(yǎng)。江北還缺乏全科醫(yī)生的培養(yǎng)機制和激勵機制。今后應該建立起完善的全科醫(yī)生培養(yǎng)機制，考慮設立全科醫(yī)生專項崗位津貼以提高全科醫(yī)生的積極性。

從效益方面來看，江北社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療費用明顯下降，服務質量和效率顯著提升。通過改革，改善了社區(qū)衛(wèi)生服務的公平性和可及性，提高了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用程度，為群眾提供了“安全、價廉、方便、有效”的社區(qū)衛(wèi)生服務，有效緩解了居民“看病難、看病貴”的情況。目前公共衛(wèi)生服務能力有了很大的提高，各方面的指標也有了明顯的改善?，F(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務的考核主要是根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務的數(shù)量、質量和居民滿意度來衡量，未來需要構建一個以居民健康產出結果為導向的考核機制。由于居民健康影響因素的多樣性和不確定性，這樣的結果目前還很難揭示出來。并且，未來的社區(qū)衛(wèi)生服務評價應該體現(xiàn)人員的價值貢獻，構建一個更為豐富的價值指標體系來體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務改革的績效。

通過對寧波江北社區(qū)衛(wèi)生服務改革的公共政策分析和評價，可以發(fā)現(xiàn)：社區(qū)衛(wèi)生服務改革不僅需要政府職能的轉變，醫(yī)療服務的模式變革，更重要的是以百姓的需求為導向，提供以公益性為核心的高質量的基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務。寧波江北為我國社區(qū)衛(wèi)生服務提供了一種可借鑒的經驗。政府重視改革，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務人員地位有所改善，以利益為導向的行醫(yī)行為得到扭轉，群眾滿意度大幅度提高，從而構建了共同的利益機制，為改革推進提供持續(xù)的動力。

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