劉芳芳

南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 天津 300017

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高，我國居民的醫(yī)療衛(wèi)生支出快速增長。據(jù)衛(wèi)生部《2009年衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展簡報(bào)》統(tǒng)計(jì)，2009年我國衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)16 118.8億元，占GDP比例達(dá)4.96%。與2008年相比，全國衛(wèi)生總費(fèi)用增加1 584億元，增長10.9%。醫(yī)療費(fèi)用支出的快速增長使居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益沉重。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)是分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的有效方式。自1998年醫(yī)改以來，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展成績顯著，人口覆蓋率明顯上升，基金數(shù)額穩(wěn)步增加。但就整體而言，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平低，尤其是相距數(shù)額龐大的醫(yī)療費(fèi)用還有很大缺口，這為商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了廣闊的發(fā)展空間。只有明確商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系中的地位及發(fā)展空間，才能更有針對(duì)性地發(fā)展我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)，更好地完善我國的醫(yī)療保障系統(tǒng)，為居民提供更全面更廣泛的醫(yī)療保障。

1 商業(yè)健康保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要補(bǔ)充

從保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來講，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)均是通過建立保險(xiǎn)保障基金的方式為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療保障，以滿足被保險(xiǎn)人規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)的需求，二者應(yīng)當(dāng)存在相互競爭、此消彼長的一面。但由于二者在性質(zhì)、實(shí)施方式、經(jīng)營主體、目的、保障水平與醫(yī)療服務(wù)的范圍、保費(fèi)的負(fù)擔(dān)方式等方面差異明顯，二者又存在相互補(bǔ)充、共同成長的一面。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集在很大程度依賴于政府的財(cái)政補(bǔ)貼，而一國政府的財(cái)政收入受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，因此社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的保障往往是有限的、低水平的，這就為商業(yè)健康保險(xiǎn)補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了良好的成長空間。

1.1 我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出多層次的特征。[1]其中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起基本保障作用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三部分組成。商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起補(bǔ)充作用，可以滿足居民更高層次的醫(yī)療保障需求，是人們?cè)诨踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之外尋求醫(yī)療保障的有效途徑。醫(yī)療救助是托底機(jī)制，服務(wù)于城鄉(xiāng)低保人員和低收入人群。自1998年醫(yī)改以來，隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的規(guī)范化以及國民收入水平的提高，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在參保人數(shù)、人口覆蓋率、基金收入與支出上都取得了巨大的進(jìn)展。

1998年，國務(wù)院在試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上出臺(tái)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的決定》，將所有正規(guī)就業(yè)部門的退休人員和在職員工首先納入了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架。實(shí)施這一政策以來，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加，覆蓋率逐年提高，基金收入與支出顯著上升。但是由于該制度僅針對(duì)城鎮(zhèn)職工，沒有涵蓋靈活就業(yè)人員和城鎮(zhèn)非就業(yè)居民等群體，其人口覆蓋率直至2006年也僅占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘?7.26%。這一情況在2007年國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》以后有了明顯改善。該指導(dǎo)意見提出逐步將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的城鎮(zhèn)居民納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的框架，該措施對(duì)于從整體水平上提高城鎮(zhèn)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面、完成全民醫(yī)保的重任起到了極大的促進(jìn)作用。至2009年底，城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的總體覆蓋率已達(dá)64.42%(表1)。

表1 我國城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r

2003年，黨中央、國務(wù)院提出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的構(gòu)想，并發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，標(biāo)志著新農(nóng)合的正式啟動(dòng)。實(shí)施該制度7年以來，基金收入與支出增幅明顯，參保人數(shù)顯著增加，籌資水平逐年提高。在參合率方面，至2007年底，已有16個(gè)省份達(dá)到100%[2]，2008年全國新農(nóng)合參合率為91.53%(表2)。

表2 2004—2008我國新農(nóng)合發(fā)展?fàn)顩r

從覆蓋率來看，2009年底社會(huì)基本醫(yī)療保障覆蓋的人口達(dá)到12.3億人，約占我國當(dāng)年總?cè)丝诘?0%[3]，從整體上實(shí)現(xiàn)了“廣覆蓋”的目標(biāo)。

從保障項(xiàng)目來看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障項(xiàng)目狹窄，明確規(guī)定了“兩定三目錄”(定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《醫(yī)院診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》)，只有在其范圍之內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)才能享受社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。某些特殊的診療項(xiàng)目(如健康體檢護(hù)理、高科技技術(shù)移植手術(shù)等)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及疾病期間發(fā)生的營養(yǎng)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、失能收入損失等均不在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍之內(nèi)。

從保障水平上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平是政府在權(quán)衡了財(cái)政、用人單位及個(gè)人承受能力等因素之后所做出的綜合決定，因此它只能提供基本保障，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用采取個(gè)人分擔(dān)方式，明確規(guī)定了社會(huì)統(tǒng)籌基金的自付比例、起付線和封頂線。位于起付標(biāo)準(zhǔn)以下的自付部分、統(tǒng)籌基金支付但個(gè)人按比例自付的部分以及封頂線以上的部分均需參保者自行承擔(dān)。這些成本制約機(jī)制的引入雖然在一定程度上減少了參保者過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)，但也無形中加大了個(gè)人和家庭自費(fèi)醫(yī)療的比重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷水平通常在50%左右，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)際報(bào)銷比例為40%左右。[4]

由于不同個(gè)體在風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、收入水平、個(gè)人偏好等方面存在差異，對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的需求也不盡相同，僅靠社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足居民多樣化、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)需求。面對(duì)廣闊的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展空間，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為同樣提供醫(yī)療保障的市場主體，非常有必要發(fā)揮其對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，開發(fā)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充。

1.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中補(bǔ)充地位的發(fā)揮空間

1.2.1提供補(bǔ)充醫(yī)療保障

新醫(yī)改方案明確提出“鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。[5]因此，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒有覆蓋到的保障范圍，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)適時(shí)調(diào)整自己的產(chǎn)品戰(zhàn)略，充分利用自身的靈活多樣性，開拓和創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，如開發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)、健康費(fèi)用以外的健康損失險(xiǎn)、適應(yīng)人口老齡化需要的護(hù)理險(xiǎn)以及某些團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品等。

1.2.2積極參與社會(huì)醫(yī)療保障委托管理業(yè)務(wù)

新醫(yī)改方案明確提出“在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式探索具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)?！盵5]從政府的角度來講，由于醫(yī)療保障基金的籌集與管理對(duì)技術(shù)和人才的要求較高，政府部門自行承辦必將帶來很大的管理成本。將這項(xiàng)業(yè)務(wù)委托保險(xiǎn)公司辦理能節(jié)約政府機(jī)構(gòu)的管理成本，同時(shí)又可以使政府機(jī)構(gòu)將主要精力放在政策制定和監(jiān)督上，提高工作效率和服務(wù)水平。

從保險(xiǎn)公司的角度來講，多年的發(fā)展已經(jīng)使得保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)、核保、理賠以及醫(yī)療行為規(guī)范管控等風(fēng)險(xiǎn)管理方式上積累了大量經(jīng)驗(yàn)，逐步探索出一套適合中國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的行業(yè)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)。[6]借鑒和應(yīng)用保險(xiǎn)公司日漸成熟的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，能充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司的技術(shù)優(yōu)勢來獲取政府提供的管理費(fèi)用收入。同時(shí)由于社會(huì)醫(yī)療保障委托管理業(yè)務(wù)的參與權(quán)須由各保險(xiǎn)公司通過競爭獲得，這種競爭機(jī)制的引入使得各保險(xiǎn)公司的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量決定了社會(huì)大眾對(duì)保險(xiǎn)公司的滿意度，從而有助于激勵(lì)各保險(xiǎn)公司提高保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.2.3 實(shí)施健康管理，推行管理式醫(yī)療模式

健康管理是指對(duì)個(gè)人或群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程，主要通過實(shí)施健康教育、健康咨詢、預(yù)防保健等干預(yù)措施，達(dá)到促進(jìn)健康的目的。管理式醫(yī)療模式的引入可以有效克服商業(yè)健康保險(xiǎn)公司目前存在的一些弊端，如缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)人才以及對(duì)醫(yī)患雙方的利益約束機(jī)制所造成的風(fēng)險(xiǎn)控制效率低下等，可以將出險(xiǎn)后的理賠服務(wù)轉(zhuǎn)化為全過程健康管理服務(wù)，主動(dòng)出擊，降低道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇，降低賠付率。[7]

健康管理屬于更高層次的健康保障模式，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司可以針對(duì)中高端客戶，推出健康管理，建立健康檔案，突出專業(yè)的健康管理特色。在開設(shè)此業(yè)務(wù)初期，保險(xiǎn)公司可以通過重組、收購、控股健康管理機(jī)構(gòu)或加強(qiáng)與其合作的方式，為客戶提供一體化的健康服務(wù)，實(shí)施預(yù)防與治療并重的健康干預(yù)模式。

2 我國商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充現(xiàn)狀

2.1 我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的總體發(fā)展現(xiàn)狀

自20世紀(jì)80年代后期我國開展商業(yè)健康保險(xiǎn)以來，各保險(xiǎn)公司對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)性質(zhì)和特征的認(rèn)識(shí)逐漸加深，居民的健康保險(xiǎn)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了跨越式的發(fā)展，保費(fèi)收入呈高增長態(tài)勢，年均增幅約為30%(圖1)，遠(yuǎn)高于同期壽險(xiǎn)保費(fèi)14%的增長率。同時(shí)，經(jīng)營主體及產(chǎn)品數(shù)量不斷增加，截至2008年, 已有100家保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)(其中包括四家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司),提供的險(xiǎn)種超過1 000 種。除了傳統(tǒng)的費(fèi)用補(bǔ)償型和住院津貼型產(chǎn)品, 保險(xiǎn)公司也開始涉足收入損失保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域。

數(shù)據(jù)來源：中國保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站

但不容忽視的是，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的垂直深度不夠，表現(xiàn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)占人身險(xiǎn)比重低，保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度小。2009年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)占人身險(xiǎn)比重為6.95%，而在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場中，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例約為30%。保險(xiǎn)深度和保險(xiǎn)密度是衡量保險(xiǎn)發(fā)展水平的重要標(biāo)志，反映了保險(xiǎn)在國民經(jīng)濟(jì)中的地位和居民參加保險(xiǎn)的程度。2009年我國健康保險(xiǎn)深度為0.17%，只相當(dāng)于同期美國商業(yè)健康保險(xiǎn)深度的1/10。同年的保險(xiǎn)密度為43元，與發(fā)達(dá)國家人均上千美元的健康險(xiǎn)保費(fèi)也相差甚遠(yuǎn)。[8]

2.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口覆蓋率

每個(gè)人的一生中都面臨著各種疾病和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，因此商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛在需求是巨大的，隨著疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用的上升，這種潛在需求還會(huì)持續(xù)上升。但這種潛在需求向有效需求的轉(zhuǎn)化率非常有限，商業(yè)健康保險(xiǎn)投保人數(shù)少，居民覆蓋面相當(dāng)狹窄(表3)。根據(jù)2007年底英國健康險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保柏公司對(duì)中國保險(xiǎn)市場消費(fèi)者所做的調(diào)研，在所有受訪者當(dāng)中，86%的人擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，64%的人覺得商業(yè)保險(xiǎn)是社保的有益補(bǔ)充，并愿意購買能夠覆蓋到社保所不能保障的疾病的商業(yè)健康保險(xiǎn)，但僅有23%的人購買了社保之外的商業(yè)健康保險(xiǎn)。[9]然而在西方發(fā)達(dá)國家情況卻大為不同，2008年美國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群占68.1%，在加拿大有近70%的人口是通過購買商業(yè)健康保險(xiǎn)獲得牙科服務(wù)等項(xiàng)目的醫(yī)療保障。[10]由此可見，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)人口覆蓋面非常狹窄，在此方向上有很大的發(fā)展空間。

表3 近幾年商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口覆蓋率

2.3 商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)

決定商業(yè)健康保險(xiǎn)市場潛力的因素主要有兩個(gè)：一是醫(yī)療費(fèi)用增長趨勢，二是個(gè)人負(fù)擔(dān)責(zé)任的變化。[11]據(jù)中國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2008年我國衛(wèi)生總費(fèi)用增長率約為10%，其中政府、社會(huì)和個(gè)人承擔(dān)的比重分別為24.7%、34.9%和40.4%。衛(wèi)生費(fèi)用的顯著增長和個(gè)人衛(wèi)生支出的沉重負(fù)擔(dān)均顯示：面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有限的保障水平和居民分散醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)的迫切需求，商業(yè)健康保險(xiǎn)存在廣闊的市場空間，這種空間主要表現(xiàn)在對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)上。我們可以借助商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入、社會(huì)醫(yī)療基金收入*定義社會(huì)醫(yī)療基金收入為城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合基金收入和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助支出之和。、我國衛(wèi)生總費(fèi)用來衡量一下商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用上對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用(表4)。盡管社會(huì)醫(yī)療基金收入和商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入增長速度很快，但其相對(duì)于龐大的醫(yī)療費(fèi)用開支只是杯水車薪。2008年僅有約5%的醫(yī)療費(fèi)用通過商業(yè)健康保險(xiǎn)的形式分擔(dān)，60%以上的醫(yī)療費(fèi)用仍需要居民通過尋求其他途徑加以解決。這表明，在我國社會(huì)醫(yī)療保障水平一定的情況下，商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用上對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充不充分。

表4 2000—2008年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)

3 商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充不充分的原因

商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充不充分的主要原因在于我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展水平太低，這是由商業(yè)健康保險(xiǎn)所針對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)的特殊性以及居民保險(xiǎn)意識(shí)淡薄所決定的。

3.1 從市場角度考慮，健康保險(xiǎn)市場風(fēng)險(xiǎn)較大

3.1.1 道德風(fēng)險(xiǎn)

首先，在投保方面，對(duì)于被保險(xiǎn)人的健康狀況，保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，而我國沒有建立有效的信息管理系統(tǒng)對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況及就診信息進(jìn)行跟進(jìn)監(jiān)督，由此引發(fā)的被保險(xiǎn)人帶病投保、冒名就診等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。其次，在付費(fèi)方面，我國目前采用的是買單式的健康保險(xiǎn)模式，即“被保險(xiǎn)人看病，醫(yī)院治病收錢，保險(xiǎn)公司買單”，這相當(dāng)于保險(xiǎn)公司作為第三方來支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。[12]第三方付費(fèi)制度的存在分離了醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn)服務(wù)，使得保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益。在我國當(dāng)前醫(yī)藥不分的醫(yī)療服務(wù)體系下，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，出于自身利益的考慮，其不僅缺乏控制醫(yī)療成本的主觀意識(shí)，反而容易導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源的浪費(fèi)與濫用，這無形中加速了醫(yī)療費(fèi)用的過度膨脹，抬高了保險(xiǎn)公司的賠付風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)的拓展熱情遠(yuǎn)沒有壽險(xiǎn)市場高，主要原因是健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高，一旦在風(fēng)險(xiǎn)控制、核保核賠和醫(yī)療協(xié)調(diào)管理任一環(huán)節(jié)管理不當(dāng)，都會(huì)給健康險(xiǎn)公司帶來巨額損失。由道德風(fēng)險(xiǎn)所引發(fā)的經(jīng)營管理風(fēng)險(xiǎn)只是其一，除此之外由于我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展起步晚，經(jīng)營時(shí)間短，其經(jīng)營管理過程中面臨著一系列難題，如專業(yè)人才和核心技術(shù)嚴(yán)重不足，行業(yè)中具備專業(yè)健康保險(xiǎn)知識(shí)的精算人員、核保核賠人員奇缺[13]，經(jīng)營管理水平低，經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)都比較缺乏，這些都制約了健康險(xiǎn)經(jīng)營管理水平的提高。目前健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制水平低下已經(jīng)成為制約整個(gè)中國健康保險(xiǎn)發(fā)展的瓶頸。

3.2 從居民角度考慮，居民商業(yè)保險(xiǎn)意識(shí)淡薄，福利剛性難以化解

社會(huì)醫(yī)療保障只能提供低水平的基本醫(yī)療保障，這就需要將原來國家和企業(yè)統(tǒng)包統(tǒng)攬的部分福利性醫(yī)療消費(fèi)放在基本醫(yī)療保障支出之外去考慮。但由于過去福利公費(fèi)、勞保制度已經(jīng)形成的消費(fèi)觀念，人們的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)無法迅速從福利性醫(yī)療轉(zhuǎn)向商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，從而導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)有效需求不足。

3.3 從保險(xiǎn)公司角度考慮，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)公司有效供給不足

健康保險(xiǎn)因其保障風(fēng)險(xiǎn)本身的特殊性使其經(jīng)營也有獨(dú)特的技術(shù)和人才要求[9]，我國專業(yè)人才和核心技術(shù)的嚴(yán)重缺乏極大的抑制了健康險(xiǎn)市場的發(fā)展。再加上我國目前的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差,道德風(fēng)險(xiǎn)高，這更加使保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)的發(fā)展缺乏信心，工作重心始終放在如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、防止逆選擇上，而不是如何進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新和為參保者提供合理優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。我國目前由保險(xiǎn)公司開發(fā)的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)很不發(fā)達(dá)，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)的替代性，且以短期產(chǎn)品居多，而真正存在市場需求的高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、長期保障保險(xiǎn)卻不在保險(xiǎn)公司銷售之列。[14]缺乏適銷對(duì)路的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品使得有效供給不足，難以刺激居民對(duì)健康險(xiǎn)的購買熱情和有效需求。

4 對(duì)策

4.1 走專業(yè)化經(jīng)營之路

健康保險(xiǎn)在定價(jià)基礎(chǔ)和專業(yè)管理方面與壽險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)有著很大區(qū)別，這要求商業(yè)健康保險(xiǎn)必須從壽險(xiǎn)中分離出來，遵循其經(jīng)營特征和內(nèi)在發(fā)展規(guī)律，走專業(yè)化經(jīng)營之路，樹立專業(yè)化的經(jīng)營理念、經(jīng)營策略，培養(yǎng)專業(yè)化的健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理人才，建立專業(yè)的精算體系和核保核賠體系，開發(fā)專業(yè)的信息管理系統(tǒng)和資金運(yùn)用渠道，以保證健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

4.2 加強(qiáng)人才培養(yǎng)

人才培養(yǎng)是健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵，保險(xiǎn)公司在開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，應(yīng)抓緊制定專業(yè)人才培養(yǎng)計(jì)劃，充分利用各種渠道，加快健康險(xiǎn)銷售、定價(jià)、核保理賠、管理等方面專業(yè)人才的培養(yǎng)。同時(shí)，要有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲(chǔ)備醫(yī)療管理人才，大力培養(yǎng)復(fù)合型的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍。

4.3 鼓勵(lì)政府和商業(yè)健康保險(xiǎn)合作

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的深層協(xié)作非常重要。首先，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的參與不僅可以減輕社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集帶給政府的沉重壓力，而且能為居民提供更高層次的保障，穩(wěn)定社會(huì)生產(chǎn)。其次，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以借助社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在客戶群方面已構(gòu)筑好的平臺(tái)去進(jìn)一步拓展商業(yè)健康保險(xiǎn)市場，開發(fā)新的客戶群和新險(xiǎn)種，充分發(fā)揮自身的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢和補(bǔ)充角色。第三，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以利用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，精確厘定費(fèi)率，強(qiáng)化管理，提高經(jīng)營的穩(wěn)定性。

4.4 構(gòu)建有吸引力的醫(yī)保合作框架

與醫(yī)院合作是商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營中不可或缺的一部分，甚至在很大程度上決定了保險(xiǎn)公司的盈利水平。面對(duì)“全民醫(yī)保”的新形勢和市場競爭日益激烈的現(xiàn)實(shí)，要實(shí)現(xiàn)國家、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及被保險(xiǎn)人等多方共贏，就必須走醫(yī)保合作之路。經(jīng)營健康保險(xiǎn)的公司應(yīng)當(dāng)充分了解不同醫(yī)院的特點(diǎn)，考慮客戶獲得醫(yī)療服務(wù)的便捷性、風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用控制等因素，與相關(guān)醫(yī)院建立長期合作伙伴關(guān)系，甚至在條件允許的情況下通過參股或控股的方式參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理[15]，與醫(yī)療服務(wù)提供者真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，利益共享”。

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