杜長宇

中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872

從1994年江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化改革試點(diǎn)開始，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)歷了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的單位保障到社會(huì)化保障、從單一制度到多元制度、從殘缺窄覆蓋到逐步覆蓋全民的軌跡，形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制(本文探討不包括國家公職人員的公費(fèi)醫(yī)療制度)。隨著城鄉(xiāng)居民全覆蓋目標(biāo)即將實(shí)現(xiàn)和新醫(yī)改的深入，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)由“建框架、擴(kuò)覆蓋面”的改革攻堅(jiān)階段進(jìn)入到了科學(xué)發(fā)展的新階段。因此，在即將實(shí)現(xiàn)全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的宏偉目標(biāo)之際，如何理性分析這一關(guān)系13億國民基本醫(yī)療保障問題的重要民生工程，探討實(shí)現(xiàn)全覆蓋后的發(fā)展方向，以期推動(dòng)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，成為當(dāng)前亟待探討的新課題。

1 開放視角下多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制的合理性分析

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革堅(jiān)持的是循序漸進(jìn)、統(tǒng)籌兼顧、分而治之的原則，選擇的是多元制度安排和漸進(jìn)式的改革路徑。改革的突破點(diǎn)是建立社會(huì)化的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，作為國有企業(yè)改革配套制度推行，是一種外部推動(dòng)式而非自發(fā)性的改革。在城鄉(xiāng)二元社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)實(shí)踐采取了先城鎮(zhèn)后農(nóng)村、城鄉(xiāng)并行的改革策略。在制度設(shè)計(jì)上，以戶籍、身份、區(qū)域?yàn)橐罁?jù)，城鄉(xiāng)居民被分類設(shè)計(jì)?？紤]到財(cái)政的承受能力以及城鄉(xiāng)、區(qū)域差異等因素，每一項(xiàng)制度都堅(jiān)持先試點(diǎn)再推廣、責(zé)任共擔(dān)，保障的模式由大病統(tǒng)籌為主逐步轉(zhuǎn)向門診和住院統(tǒng)籌相結(jié)合，保障水平堅(jiān)持低起點(diǎn)、逐步提高的發(fā)展模式。

在經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟(jì)建設(shè)成為國家中心任務(wù)的大背景下，在戶籍、醫(yī)藥衛(wèi)生等相關(guān)配套制度改革沒有同步推進(jìn)的情況下，為解決“看病難、看病貴”的突出問題，建立一種符合國情、人人可及的多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是一種能夠?qū)崿F(xiàn)帕累托改進(jìn)的現(xiàn)實(shí)選擇。

1.1 逐步覆蓋全民，提高了醫(yī)療衛(wèi)生的公平性

1998年第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，87.44%的農(nóng)民屬于自費(fèi)醫(yī)療群體。[1]2000年《世界衛(wèi)生報(bào)告》對191個(gè)會(huì)員國的衛(wèi)生體系績效的評估結(jié)果顯示，我國衛(wèi)生分配公平性名列倒數(shù)第四。[2]在國內(nèi)國際的雙重壓力下，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的關(guān)鍵無疑是擴(kuò)大覆蓋面，彌補(bǔ)制度的殘缺，提高衛(wèi)生資源分配的公平性。

目前的多元化制度安排，從城鎮(zhèn)就業(yè)者擴(kuò)展到了城鎮(zhèn)居民，從城鎮(zhèn)居民擴(kuò)展到了農(nóng)民，并通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度保證了低收入者得以參保，從制度層面保證了每一個(gè)國民都能被基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋。根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部的統(tǒng)計(jì)，2009年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總參保人數(shù)已經(jīng)超過12億，占我國總?cè)丝诘?0.9%以上。[3]從覆蓋面來看，多元化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制，無疑提高了農(nóng)民、非正式就業(yè)者、低收入者等“邊緣群體”對基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，提高了國民醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的公平性，緩解了國民看病貴的問題。以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為例，自2003年試點(diǎn)以來，全國累計(jì)有16.5億人次享受到了新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償。其中，住院補(bǔ)償1.2億人次，門診補(bǔ)償13.1億人次，1.8億人進(jìn)行了健康體檢。[4]

1.2 提高了統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)了社會(huì)互濟(jì)性

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的勞保醫(yī)療和舊合作醫(yī)療制度，典型特征是自我封閉的單位保障，沒有資金的社會(huì)統(tǒng)籌機(jī)制。這使得制度的風(fēng)險(xiǎn)分散能力很弱，不同單位之間的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)差別很大，隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，這種體制越來越不利于勞動(dòng)者流動(dòng)，阻礙國企改革的深化。因此，20世紀(jì)90年代醫(yī)療保險(xiǎn)改革就是要打破這種封閉運(yùn)行的體制，從單位保障走向社會(huì)化保障。

多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制相比單位醫(yī)療保障體制而言，統(tǒng)籌層次無疑有了較大提高，如合作醫(yī)療由村級統(tǒng)籌提高到了縣級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由單位統(tǒng)籌提高到了市級統(tǒng)籌。與此同時(shí)，確立了國家、參保人和企業(yè)費(fèi)用分擔(dān)的原則。統(tǒng)籌層次的上升和責(zé)任共擔(dān)方式的確立，使醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源多元化，抵御風(fēng)險(xiǎn)能力提高，增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)性和可持續(xù)性。

2 開放視角下多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在的問題分析

OECD國家社會(huì)保障的發(fā)展實(shí)踐表明，制度的多元化雖然在一定時(shí)期不可避免，但多元化的制度安排通常是不公平的，必然會(huì)留下后遺癥。[5]

2.1 城鄉(xiāng)間封閉，形成了新二元醫(yī)療保險(xiǎn)體制

對舊醫(yī)療保險(xiǎn)體制進(jìn)行的改革并沒有跳出傳統(tǒng)二元思維的影響，事實(shí)上形成了新的城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保險(xiǎn)體制。其顯著特征體現(xiàn)在按戶籍身份特征劃分醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的歸屬和制度模式，形成了城鄉(xiāng)封閉的醫(yī)療保險(xiǎn)板塊。具體表現(xiàn)為：(1)制度設(shè)計(jì)上的二元性。如按照二元戶籍設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)業(yè)戶口居民被新型農(nóng)村合作醫(yī)療所覆蓋，非農(nóng)業(yè)戶口居民被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋，農(nóng)民和市民在籌資、補(bǔ)償水平等方面存在顯著差異。(2)管理上的二元性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由社會(huì)保障部門管理，加大了城鄉(xiāng)間醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌規(guī)劃的難度。

在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、勞動(dòng)力流動(dòng)加快的背景下，城鄉(xiāng)封閉的新二元醫(yī)療保險(xiǎn)體制顯然不適應(yīng)開放性的要求，長期以來造成了醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難、異地報(bào)銷難等問題。雖然2010年7月即將實(shí)行的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)接接續(xù)暫行辦法》,將在一定程度上解決醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難的問題，但因城鄉(xiāng)之間在制度、待遇資格、保障水平等方面的差異，城鄉(xiāng)之間固化很久的醫(yī)療保險(xiǎn)利益如何平衡，無疑仍需要進(jìn)一步的研究。

2.2 板塊內(nèi)部的低層次社會(huì)化，降低了風(fēng)險(xiǎn)分散和社會(huì)互濟(jì)程度

多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制的社會(huì)化程度無疑有很大提高，但從醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化的本質(zhì)角度考察，這種社會(huì)化仍然是較低層次的，是在板塊內(nèi)部的社會(huì)化，并非真正意義上的社會(huì)化。

多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制實(shí)行分類施保(表1)，每個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目有不同的資金來源，實(shí)行不同的制度模式，只對各自的參保對象負(fù)責(zé)，體現(xiàn)互助互濟(jì)的社會(huì)統(tǒng)籌基金只限用于統(tǒng)籌區(qū)域。而醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化必須遵循“大數(shù)法則”，即參保人數(shù)越多，基金互濟(jì)能力越強(qiáng)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇就越高，參保積極性也就更高，醫(yī)療保險(xiǎn)抗風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)，如此反復(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)才能進(jìn)入良性循環(huán)。由于三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人數(shù)、參保對象的健康結(jié)構(gòu)不同，這種板塊內(nèi)部的社會(huì)化無疑降低了制度分散風(fēng)險(xiǎn)的能力和社會(huì)互濟(jì)程度。以2009年為例，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)制度的參保人數(shù)分別約為2.2億、1.8億和8.3億，按參保人數(shù)計(jì)算，三者之比約為6∶5∶23，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工和退休人員比約為3∶1。[6-7]隨著人口老齡化加快以及參保人員健康意識的提升，覆蓋人數(shù)相對少且老年人占較大比重的城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，受參保人數(shù)的限制，會(huì)面臨較大的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出壓力，而目前的板塊結(jié)構(gòu)，限制了社會(huì)統(tǒng)籌機(jī)制分散風(fēng)險(xiǎn)的能力，加上分屬兩個(gè)部門管理，無疑更加固化了這種運(yùn)行的封閉程度。

表1 當(dāng)前我國三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比較

2.3 多元體制下的碎片化制度

在整體框架上，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是多元的制度設(shè)計(jì)，而在多元體制內(nèi)部，各個(gè)制度間還呈現(xiàn)一種碎片化的特征。[8]這種碎片化表現(xiàn)為受試點(diǎn)效應(yīng)的影響，地方政府在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中擁有較大的自由裁量權(quán)，造成各地之間試點(diǎn)的制度內(nèi)容差異過大，形成了以地域?yàn)樘卣鞯乃槠?。如全國大約有2 600多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌單位，7 800多種醫(yī)療保險(xiǎn)方案，統(tǒng)籌層次大都為縣、市級。以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為例，從2003年試點(diǎn)到現(xiàn)在，新型農(nóng)村合作醫(yī)療迅速擴(kuò)面，全國31個(gè)省、市、自治區(qū)于2008年提前兩年實(shí)現(xiàn)了全覆蓋的目標(biāo)。[9]而與全覆蓋相對應(yīng)的，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的模式卻“試而不定”，其模式包括大病統(tǒng)籌、大病加門診家庭統(tǒng)籌、住院加門診統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療等，沒有形成全國統(tǒng)一的制度，加劇了碎片化。這種碎片化無疑阻礙全國統(tǒng)一政策的形成，抵消全國性醫(yī)療保險(xiǎn)政策整合的努力，加劇多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制的封閉性。

3 多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的方向選擇

3.1 現(xiàn)有的改革思路

當(dāng)前對于多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制進(jìn)行改革已經(jīng)成為共識，但具體路徑存在分歧。鄭功成等認(rèn)為我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向是從多元到二元，再由二元到一元的制度安排。提出了三步走戰(zhàn)略：第一步(2008—2012年)：建設(shè)覆蓋全民的多元化醫(yī)療保障體系，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌；第二步(2013—2020年)：建立區(qū)域性統(tǒng)一的國民醫(yī)療保險(xiǎn)；第三步(2021—2049年)：建立公平、普惠的國民健康保險(xiǎn)制度。[5]顧昕認(rèn)為在“十一五”期間，三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行模式和行政管理體制大體上可以維持現(xiàn)狀，即以人群的社會(huì)身份劃定參保目標(biāo)，分立運(yùn)作。但“十二五”期間，三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)可以打破身份限制，向全體國民開放，構(gòu)成保險(xiǎn)繳費(fèi)水平不同、給付水平不同、服務(wù)水平不同的三層次公立醫(yī)療保障體系。隨著戶籍制度的改革，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化水到渠成。[10]王東進(jìn)也提出實(shí)施“三步走”戰(zhàn)略。第一步，到2010年，把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四項(xiàng)保障制度的框架建立起來；第二步，探索各項(xiàng)保障制度之間銜接的有效途徑；第三步，2020年基本建成覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系。[11]胡大洋提出的三步走實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)則為：第一步，打破職業(yè)界限，建立涵蓋所有從業(yè)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)制度；第二步，打破城鄉(xiāng)界限，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度；第三步，打破身份界限，建立以家庭為參保繳費(fèi)單位的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。[12]

3.2 地方探索的典型做法

隨著一些地區(qū)(一般為市級區(qū)域)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政實(shí)力的增強(qiáng)，在率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的情況下，基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的思路，開始對多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革進(jìn)行探索，典型的模式主要有兩種。

第一種是二元制，即打破戶籍界限，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)合作醫(yī)療制度，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起構(gòu)成二元的全民醫(yī)保。[13]典型地區(qū)包括重慶市、四川省成都市、天津市、福建省廈門市、浙江省余杭市等。

第二種是一元制，即打破戶籍、就業(yè)和非就業(yè)的界限，實(shí)行城鄉(xiāng)一體的制度。這種模式以廣東省東莞市為典型代表。2008年東莞市將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用(市級統(tǒng)籌)。[14]

3.3 從封閉到開放：多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的應(yīng)然選擇

新醫(yī)改方案提出到2011年基本醫(yī)療保障制度(“三險(xiǎn)一助”)全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。可見，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的近期和終期的方向已經(jīng)明確，即近期目標(biāo)是2011年實(shí)現(xiàn)全覆蓋，最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)一元化的制度。盡管對于從近期到終期目標(biāo)之間的路徑存在爭議，但無論哪種方式，都應(yīng)該是一種開放的、非歧視性的制度安排。全民醫(yī)保的目標(biāo)應(yīng)該是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”，因此，多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系在實(shí)現(xiàn)了全覆蓋之后，其未來改革的方向是適應(yīng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和勞動(dòng)力流動(dòng)的要求，著力打破當(dāng)前的板塊分割，從封閉走向開放。

表2 2008年我國三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和保障水平的比較

通過對三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和保障水平的比較(表2)，全國絕大多數(shù)地區(qū)尚不具備實(shí)施東莞模式的條件。但新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資來源相同(都是政府加個(gè)人)，且新醫(yī)改方案提出,2010年，各級財(cái)政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，進(jìn)一步縮小了補(bǔ)貼差距。加上二者都實(shí)行“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的現(xiàn)收現(xiàn)付財(cái)務(wù)模式，且沒有參保年限的限制，利益沖突較小，具備并軌的條件。因此，多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制從封閉走向開放的改革路徑可以分為三步：第一步(2010—2011年)，繼續(xù)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，到2011年實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的目標(biāo)。同時(shí)總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，著手新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大制度的完善，消除制度內(nèi)的碎片化。第二步(2012—2020年),財(cái)政繼續(xù)加大對兩項(xiàng)制度補(bǔ)貼，提高農(nóng)民的繳費(fèi)比例，縮小籌資水平的差距，并最終并軌成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一模式、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)(采用分檔設(shè)計(jì))，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成二元全民醫(yī)保體制。第三步，從2021年開始，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的效果、城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的水平等綜合因素，擇機(jī)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，建立全國統(tǒng)籌的一元基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

4 全覆蓋后(2012—2020年)多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的對策

根據(jù)上述改革的方向和路徑，2010—2011年仍將維持多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制，以實(shí)現(xiàn)覆蓋全民的首要目標(biāo)。而2012—2020年將是改革的重點(diǎn)階段，將要對多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制進(jìn)行根本性改革。

4.1 統(tǒng)一全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

在2011年實(shí)現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)后，應(yīng)遵循管辦分離、管理和監(jiān)督分離的原則，著手將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一，建立一個(gè)開放、便捷、高效的管理經(jīng)辦平臺，打破管理體制上的封閉性，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)能力與水平。

當(dāng)前三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別由人力資源和社會(huì)保障部門、衛(wèi)生部門管理，兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，兩套標(biāo)準(zhǔn)。這種二元管理體制，不僅存在著資源浪費(fèi)、行政成本高、責(zé)任不清等問題，而且“各自為戰(zhàn)”的格局加大了醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)間、地區(qū)間、險(xiǎn)種間協(xié)調(diào)發(fā)展的難度。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的制度，覆蓋13億人的醫(yī)療保險(xiǎn)更需要高效的管理。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大趨勢下，整合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)的管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，從二元到一元管理，可以避免部門間推諉責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)劃的短期行為，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)在城鄉(xiāng)間、地區(qū)間、險(xiǎn)種間進(jìn)行協(xié)調(diào)發(fā)展。[15]通過建立一支統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍，有利于提高管理的專業(yè)化、規(guī)范化，在減少資源浪費(fèi)、節(jié)約行政成本的同時(shí)提高經(jīng)辦工作效率。同時(shí)，便于建立第三方談判機(jī)制，為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、保障參保人的權(quán)益創(chuàng)造條件。而且，根據(jù)廣東、重慶等地的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，整合現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的硬件和軟件等資源，無需較大的成本，就可以實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一體化，具備理論和現(xiàn)實(shí)的可行性。

4.2 創(chuàng)新居民參保機(jī)制

4.2.1 實(shí)行強(qiáng)制參保

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)推行的初期，考慮到參保人的經(jīng)濟(jì)承受能力、對新制度的認(rèn)可度以及地方財(cái)政的狀況等因素，實(shí)行自愿參保原則，這在新制度試點(diǎn)探索階段具有必要性。但自愿參保的原則與社會(huì)保險(xiǎn)強(qiáng)制性參保的本質(zhì)特征相背離，無法形成穩(wěn)定的籌資機(jī)制，而且由于沒有參保年限的限制，一些試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)暴露出“逆向選擇”、籌資成本高等問題。根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國際經(jīng)驗(yàn)，沒有一個(gè)國家可以實(shí)現(xiàn)普遍保險(xiǎn)而不采取補(bǔ)貼與強(qiáng)制手段。[16]隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的建立，農(nóng)民和城鎮(zhèn)非就業(yè)居民無力參保的因素被消除，自愿參保的原則改為強(qiáng)制性參保的條件已經(jīng)具備。因此，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)實(shí)行強(qiáng)制性參保，建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，提高制度的社會(huì)互濟(jì)和可持續(xù)能力。

4.2.2 分檔籌資和統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

考慮到不同地區(qū)居民收入和對醫(yī)療保險(xiǎn)需求的差異，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)上劃分若干檔次，允許參保人根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件自由選擇。如收入高的家庭可以選擇高檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)享受較高的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。為避免參保人健康時(shí)選擇低檔繳費(fèi)，生病時(shí)選擇高檔繳費(fèi)以獲得高補(bǔ)償?shù)取澳嫦蜻x擇”問題，建議鼓勵(lì)“上選”，限制“下選”的機(jī)制。當(dāng)前重慶、成都、天津等地建立的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)進(jìn)行了此方面的探索，實(shí)施效果相對較好。需要強(qiáng)調(diào)的是，本階段建立的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持靈活和統(tǒng)一相結(jié)合的原則，即籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是分檔的、靈活的，但分幾個(gè)檔次、每一檔的標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)多少必須是統(tǒng)一的，以避免參保人流動(dòng)時(shí)因政策差異而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移存在障礙。

4.3 調(diào)整中央和地方政府的責(zé)任

考慮到我國城鄉(xiāng)間、區(qū)域間、地區(qū)間發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌的過程中，為建立全國統(tǒng)一的制度，必須重新調(diào)整中央和地方政府的責(zé)任。

首先，中央政府繼續(xù)加大對城鄉(xiāng)居民參保的補(bǔ)貼，適當(dāng)傾向性的提高對農(nóng)民的參保補(bǔ)貼，并通過提高農(nóng)民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，縮小城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資差距。為保證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)性，應(yīng)堅(jiān)持試點(diǎn)先行的做法，同時(shí)為避免碎片化問題，試點(diǎn)必須統(tǒng)一方案，選取不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)的地區(qū)試點(diǎn)，而不是在原則性意見的指導(dǎo)下，讓地方自由探索。

其次，考慮到一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)目前已經(jīng)具備城鄉(xiāng)一體化的條件或?qū)嵭辛艘惑w化的制度，為解決實(shí)行全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)而有可能引起的福利剛性問題，應(yīng)鼓勵(lì)建立過渡性質(zhì)的地區(qū)補(bǔ)充保障。即無論經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高低，全國各地區(qū)的地方財(cái)政都實(shí)行統(tǒng)一的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)(落后地區(qū)由中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付來解決)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)為保證新舊制度之間補(bǔ)貼水平的銜接，可以拿出不低于原有制度財(cái)政支出的專項(xiàng)資金建立地區(qū)福利性質(zhì)的補(bǔ)充制度，如擴(kuò)大補(bǔ)償?shù)姆秶?。這樣既可以維護(hù)全國制度的統(tǒng)一，還可以使居民分享本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，避免因福利下降而阻力較大的問題。

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