陸稚波 邵利明 仇思雋

1．寧波市江北區(qū)衛(wèi)生局 浙江寧波 315020

居民滿意度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的“指揮棒”。公共政策評(píng)估顧客導(dǎo)向模式的核心是項(xiàng)目是否使顧客的需要和期望得到滿足，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于民主和參與。[1]居民滿意度評(píng)價(jià)能夠使得居民根據(jù)自己的價(jià)值觀評(píng)估社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，使居民處在主動(dòng)的位置上，而不僅僅是被動(dòng)地接受服務(wù)，從而成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革成效的顯示器和完善改革政策的導(dǎo)向器。但滿意度的評(píng)價(jià)不能以純粹的主觀評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，應(yīng)該是建立在客觀基礎(chǔ)上的主觀評(píng)價(jià)。滿意與否是一個(gè)復(fù)雜的心理過(guò)程,有的學(xué)者以公平理論來(lái)解釋,有的學(xué)者以歸因理論來(lái)解釋,其產(chǎn)生的機(jī)理至今沒(méi)有公認(rèn)的理論解釋。病人滿意度由于兼具了醫(yī)學(xué)特點(diǎn),其產(chǎn)生更為復(fù)雜,受更多因素的影響。[2]對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)不能簡(jiǎn)單地詢問(wèn)群眾滿意不滿意，然而目前許多評(píng)價(jià)都停留在主觀描述的層面，即單純的調(diào)查和訪問(wèn)群眾是否滿意，割裂了滿意度評(píng)價(jià)與改革目標(biāo)的內(nèi)在聯(lián)系。因此,在對(duì)江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)之前，需要對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)的邏輯框架和指標(biāo)體系進(jìn)行嚴(yán)格的論證。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)的邏輯框架與評(píng)價(jià)方法

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度評(píng)價(jià)的邏輯框架

首先,滿意度調(diào)查的目標(biāo)邏輯在于通過(guò)滿意度的評(píng)價(jià)來(lái)期望把未來(lái)的工作做得更好，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)被利用以提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的忠誠(chéng)度。商業(yè)部門中的滿意度調(diào)查最重要的目的就是為了培養(yǎng)客戶的忠誠(chéng)度，通過(guò)調(diào)查來(lái)發(fā)現(xiàn)不滿意并努力為顧客提供更好的服務(wù)，擴(kuò)大市場(chǎng)份額。但是，作為公共物品的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度和私人物品的滿意度存在著一些區(qū)別。私人物品的滿意度完全是企業(yè)以經(jīng)濟(jì)利益為目的，通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)與實(shí)現(xiàn)的。為了提高顧客對(duì)其產(chǎn)品的滿意度，往往能夠提供更好的服務(wù)，更低廉的價(jià)格，更高的品質(zhì)。商業(yè)部門的滿意度與個(gè)人的私益選擇目標(biāo)密切相關(guān)，而公共物品則同時(shí)具有政策導(dǎo)向。[3]因此，就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)而言，滿意度的衡量取決于居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中政策目標(biāo)定位的認(rèn)知是否正確。新醫(yī)改把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策目標(biāo)定位為：承擔(dān)具有公益性的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。居民應(yīng)該認(rèn)識(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有公益性，但也要認(rèn)識(shí)清楚社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位。如果其不能認(rèn)識(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要是提供以全科為特征的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，片面強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)和水平，這樣的滿意度就偏離了政策目標(biāo)。因此基于公共政策目標(biāo)邏輯的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度評(píng)估的起點(diǎn)就在于評(píng)價(jià)居民對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知度和對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的知曉度。

其次，在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位有了認(rèn)知之后，是否利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就顯得十分重要。只有利用過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人，其滿意與否對(duì)于評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革才是有意義的，是真正有效的滿意度。值得注意的是反饋中可能也存在著一個(gè)“滿意度悖論”的現(xiàn)象。理論上而言，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意的人，往往容易成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的具有忠誠(chéng)度的客戶，他們提出的不滿意方面也是今后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革需要進(jìn)一步改進(jìn)，以便吸引他們繼續(xù)利用的原因。但在事實(shí)上，由于醫(yī)療需求具有不同的層次，而作為公共物品的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)往往提供的是最基本的服務(wù)，因此不是所有的人對(duì)其都有利用的需要。部分群體在未利用過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情況下，做出滿意的評(píng)價(jià)，從客觀上阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改進(jìn)。因此，在公共物品屬性的政策目標(biāo)下來(lái)考量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度，一個(gè)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)者的不滿意比一個(gè)不利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)者的滿意更有價(jià)值。對(duì)于居民滿意度的評(píng)估也應(yīng)該遵循社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從選擇、利用再到是否滿意的邏輯過(guò)程來(lái)評(píng)價(jià)。

再次，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)必須與公共政策目標(biāo)相結(jié)合。由于錯(cuò)誤認(rèn)知所造成的不滿意需要通過(guò)政策的宣傳和解釋加以糾正。如果對(duì)居民由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的錯(cuò)誤認(rèn)知而產(chǎn)生的不滿意不加以區(qū)分的話，這樣的滿意度雖然在短期內(nèi)能夠在數(shù)據(jù)上得到顯示，但違背公共政策目標(biāo)的滿意必定是難以持續(xù)的，并將對(duì)未來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展造成更大的障礙。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度的邏輯結(jié)果評(píng)估應(yīng)該是看社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展是否實(shí)現(xiàn)了公共政策目標(biāo)的定位，即是否緩解了群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。此外，對(duì)于滿意度結(jié)果的調(diào)查還要進(jìn)一步考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革帶來(lái)的泛效應(yīng)，即是否能夠有針對(duì)性地為目標(biāo)群體提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，滿足群眾的期望，實(shí)現(xiàn)公益性的回歸。

1.2 資料來(lái)源和評(píng)價(jià)方法

本次調(diào)查按照分層隨機(jī)抽樣的原則,共抽取調(diào)查樣本900名社區(qū)群眾,實(shí)際有效調(diào)查樣本806人,涵蓋了江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)的莊橋和孔浦社區(qū)街道，以及一個(gè)作為對(duì)照的未改革地區(qū)白沙街道。調(diào)查數(shù)據(jù)采用Epidata軟件錄入,利用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。之所以選取這三個(gè)街道作為樣本主要是考慮到它們的人口規(guī)模和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)相近，此次調(diào)查選用的評(píng)估指標(biāo)體系按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革政策目標(biāo)的邏輯確定,從邏輯起點(diǎn)的認(rèn)知率與知曉率,邏輯過(guò)程的服務(wù)利用狀況與邏輯結(jié)果的利用效果、居民滿意度和發(fā)展期望等幾個(gè)方面對(duì)江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革后的居民滿意度狀況進(jìn)行了評(píng)估，并且將調(diào)查得到的改革試點(diǎn)區(qū)數(shù)據(jù)與未改革區(qū)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比,力求對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的居民滿意度現(xiàn)狀做出更加全面的評(píng)價(jià)。

2 政策目標(biāo)導(dǎo)向下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度評(píng)價(jià)

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度的邏輯起點(diǎn)評(píng)價(jià)

認(rèn)知和知曉是滿意度評(píng)估的邏輯起點(diǎn)。群眾只有對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能及其定位有了比較清晰的認(rèn)知，才可能選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，積極地利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并對(duì)其做出客觀評(píng)價(jià)。正確的認(rèn)知和不斷的滿足相互影響、相互促進(jìn)是實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性目標(biāo)發(fā)展良性循環(huán)的前提，而錯(cuò)誤認(rèn)知下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度可能會(huì)背離改革的公共政策目標(biāo)。因此，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否與政策目標(biāo)一致的邏輯起點(diǎn)評(píng)價(jià)就顯得尤為重要。

2.1.1 居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉率較高

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的知曉狀況可以分別用“概念知曉率”和“有效知曉率”加以衡量，前者只需受訪者要聽說(shuō)過(guò)“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”的名稱即可，而后者則需要進(jìn)一步知道某個(gè)具體“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”的名稱及其所在位置。調(diào)查顯示，莊橋街道“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”概念知曉率為90.2%，孔浦街道為97.5%，白沙街道為98.6%。有效知曉率方面，莊橋社區(qū)和孔浦社區(qū)均為86.3%，白沙社區(qū)為92.6%。這表明居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)較為了解與熟悉。

2.1.2 居民對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的核心認(rèn)知較為模糊

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重在“防治結(jié)合”和提供“基礎(chǔ)性、連續(xù)性服務(wù)”。[4]對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知，除了概念認(rèn)知之外，更為重要的是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)本身的認(rèn)知。調(diào)查發(fā)現(xiàn),改革區(qū)居民意識(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院有重大區(qū)別的依然較為模糊。在傳統(tǒng)的概念中,人們一直把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等同于醫(yī)療機(jī)構(gòu),本次調(diào)查中,莊橋街道知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與大醫(yī)院(二、三級(jí))有區(qū)別的受訪者為74.3%，孔浦為75.9%，對(duì)照組白沙街道為84.8%。雖然試點(diǎn)區(qū)居民認(rèn)為“大醫(yī)院重治療，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重預(yù)防”、“大醫(yī)院重在醫(yī)院治療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供上門服務(wù)”、“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)比大醫(yī)院更重視連續(xù)性干預(yù)與家庭健康檔案工作”的比例均高于對(duì)照組，表明了改革區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的核心認(rèn)知相比更為清晰一些，但除“大醫(yī)院重治療，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重預(yù)防保健”指標(biāo)之外，其他指標(biāo)均未超過(guò)50%。

2.1.3 居民對(duì)全科醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)知水平一般，對(duì)全科服務(wù)的評(píng)價(jià)很高

全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，居民對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)知與評(píng)價(jià)一定程度上反映了其對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知與評(píng)價(jià)，是衡量居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本次調(diào)查中，莊橋街道受訪者中知道全科醫(yī)生的比例為49.8%，孔浦街道為61.1%，均高于對(duì)照組白沙街道的47.2%。在對(duì)全科醫(yī)生服務(wù)評(píng)估調(diào)查中，改革組中95.1%的受訪者認(rèn)為醫(yī)生會(huì)在病人就診時(shí)告知服藥方法和注意事項(xiàng)，高于對(duì)照組的89.5%。88.9%的人認(rèn)為醫(yī)生會(huì)耐心進(jìn)行疾病分析，高于對(duì)照組的83.3%。由此可見，改革之后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程當(dāng)中的主動(dòng)性有所增強(qiáng)，能夠較好地和病人進(jìn)行溝通和交流，居民對(duì)全科醫(yī)生的工作認(rèn)可度更高。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度的利用過(guò)程評(píng)價(jià)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要政府重視和百姓需求的雙重推動(dòng)，其發(fā)展主要依靠群眾利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。利用率是考察社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的客觀基礎(chǔ)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的調(diào)查中，不能簡(jiǎn)單地詢問(wèn)群眾是否滿意。在希望了解群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的感受之前，有必要對(duì)他們是否利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)做一個(gè)客觀的調(diào)查和評(píng)估。改革前后群眾利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)趨勢(shì)的變化，是證明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展直接有力的證據(jù)。一個(gè)不關(guān)心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，不利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的受訪者的滿意評(píng)價(jià)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展是一種障礙，相反，群眾有意愿選擇利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并在實(shí)際的診療過(guò)程中優(yōu)先選用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)則能夠說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。因此，對(duì)于服務(wù)利用狀況的過(guò)程評(píng)價(jià)是了解群眾滿意度的一個(gè)重要的客觀指標(biāo)。

2.2.1 居民就醫(yī)選擇的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

當(dāng)問(wèn)及“如果去看病，您考慮去哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病”時(shí)，改革組考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的比例分別為57.1%、32.4%和29.5%。在實(shí)際的就醫(yī)行為中，選擇“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”的人占49.3%，位居首位；去二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院看病的比例分別為22.7%和28.1%。對(duì)照組考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的比例分別為53.6%、43.8%和23.2%。實(shí)際的就醫(yī)行為中，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人占48.6%，位居首位；去二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院看病的比例分別為20.0%和31.4%。調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不僅在居民就醫(yī)選擇的意向中一直處于領(lǐng)先地位，在居民實(shí)際就醫(yī)選擇中也一直是位居首位，說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正為更多的人認(rèn)可與信賴。

2.2.2 便捷、適宜的服務(wù)是居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要原因

在影響患者選擇就醫(yī)去處的因素中,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相對(duì)于大醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)主要在于就診方便、收費(fèi)便宜、醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度好和疾病情況較輕，改革組受訪者中選擇這四項(xiàng)的比例分別為：77.8%、48.8%、31.1%和28.3%。而大醫(yī)院相對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢(shì)在于醫(yī)療水平高(84. 8%)，其中50.2%的人是因?yàn)楦杏X病情較重才選擇大醫(yī)院的。由此可見，病人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的比較明確,說(shuō)明各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位準(zhǔn)確,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和大醫(yī)院各自的分工和特點(diǎn)較為明確。

2.2.3 居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意愿較高

已經(jīng)利用過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的受訪者當(dāng)中， 81.1%的人表示會(huì)繼續(xù)利用；從未使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人中79.5%的人表示會(huì)考慮利用。這表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)被越來(lái)越多的居民認(rèn)可，客觀反映了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的成效。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度的邏輯結(jié)果評(píng)價(jià)

居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)的動(dòng)機(jī)在于其需要,如果購(gòu)買的服務(wù)能夠滿足其需要,居民通常就會(huì)滿意；否則,如果購(gòu)買的服務(wù)不能滿足其需要或根本不是其所需要的,那么即使服務(wù)的價(jià)值再高也不能使居民滿意。[5]而服務(wù)需要的滿足是否能夠?qū)崿F(xiàn)，關(guān)鍵在于群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的綜合效果評(píng)價(jià)。因此居民在利用服務(wù)后做出的直接評(píng)價(jià)，是反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)的重要指標(biāo)。

2.3.1 居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用透明度表示滿意

數(shù)據(jù)顯示，在兩個(gè)試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，表示“肯定沒(méi)有”與“大體沒(méi)有”亂收費(fèi)的受訪者所占比重都比較高，莊橋?yàn)?0.7%，孔浦為74.7%，居民對(duì)改革試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生中心規(guī)范、合理開藥持肯定態(tài)度。檢查和化驗(yàn)方面，莊橋和孔浦表示“肯定沒(méi)有”與“大體沒(méi)有”的亂檢查和亂開藥受訪者所占比重分別為86.2%和78.4%，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生中心的合理檢查化驗(yàn)持認(rèn)可態(tài)度。

2.3.2 改革區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度高于未改革區(qū)

好的服務(wù)態(tài)度直接關(guān)系到患者對(duì)社區(qū)中心的信任度和醫(yī)患關(guān)系,好的服務(wù)態(tài)度和高的技術(shù)水平是吸引居民就醫(yī)的重要因素。[6]數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，改革區(qū)的居民對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)態(tài)度與內(nèi)容的滿意程度普遍高于未改革區(qū)，在所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)當(dāng)中，改革區(qū)的滿意度都高于未改革區(qū)。其中，上門服務(wù)、醫(yī)療設(shè)備、排隊(duì)等候時(shí)間、實(shí)際診療時(shí)間、預(yù)防保健、轉(zhuǎn)診機(jī)制、健康教育、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)護(hù)人員態(tài)度的滿意度分別高出未改革區(qū)13.6%、12.8%、11.3%、10.4%、10%、9.3%、8.7%、8.6%、5.6%和2.5%。

2.3.3 “看病難、看病貴”問(wèn)題得到緩解

過(guò)去兩周內(nèi)患有疾病沒(méi)有去就醫(yī)的原因中,病情較輕的占32%,自己到藥房買藥的占29.6%, 家中有藥的占26%,認(rèn)為費(fèi)用貴而不去醫(yī)院的占18.9%,因?yàn)榭床r(shí)間長(zhǎng)或不方便的占16.6%。費(fèi)用和時(shí)間在影響因素中排行靠后，由此可見，群眾反映普遍的“看病難、看病貴”問(wèn)題在改革試點(diǎn)的江北區(qū)有所緩解。

2.3.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量得到提高

在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康教育、預(yù)防保健、醫(yī)療技術(shù)等10個(gè)方面的評(píng)價(jià)中，均有超過(guò)80%的受訪者認(rèn)為有進(jìn)步(表1)，這從居民角度反映了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有了明顯提高。

表1 居民對(duì)改革后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)(%)

慢病管理方面，莊橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓病人管理數(shù)從2008年的2 122人增加到2009年的2 893人，增長(zhǎng)了36.3%，糖尿病人管理數(shù)增長(zhǎng)了58.4%；孔浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓病人管理數(shù)長(zhǎng)了5.4%，糖尿病患者管理數(shù)增長(zhǎng)了17.6%(表2)。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理人數(shù)(人)

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的邏輯效用評(píng)價(jià)

政策評(píng)價(jià)邏輯的最終目標(biāo)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否能夠產(chǎn)生符合政策發(fā)展目標(biāo)的效用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否能夠給居民帶來(lái)實(shí)惠是衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。只有與政策目標(biāo)相一致的滿意度才能夠?qū)崿F(xiàn)與政策發(fā)展相互推進(jìn)的良性循環(huán)。單一的追求政策客體滿意度而忽視政策目標(biāo)的實(shí)際情況下，滿意度在短期內(nèi)或許可能實(shí)現(xiàn)，但從政策發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)看，是難以持續(xù)的。并且這種不顧政策目標(biāo)，屈服于公民需求的滿意度將成為改革發(fā)展的障礙，只有契合政策目標(biāo)和產(chǎn)生政策效用的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)才能夠讓居民真正滿意。

2.4.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)受益人群符合政策目標(biāo)，改革發(fā)展給居民帶來(lái)實(shí)惠

關(guān)于“您認(rèn)為從發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中最得益的人群是哪些？”的調(diào)查中，改革組中71.7%的受訪者認(rèn)為是“老人”，位居第一；其次是“低收入者”，占59.5%；選擇“兒童”者占33.3%；選擇“婦女”占19.9%；選擇“有錢人”占4.6%；選擇“其他人”占6.5%。由此可見，居民認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的受益者主要是老人、低收入者、兒童和婦女，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)居民“健康守門人”的基本醫(yī)療性質(zhì)和公共服務(wù)特性。

2.4.2 居民認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心符合期望，綜合滿意度較高

改革試點(diǎn)區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)受訪者當(dāng)中，認(rèn)為目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與自己心目中的期望值“完全符合”的占19.9%，認(rèn)為“還有差距，但差距不大”的占61.1%，“有很大差距”的僅占8.3%，“不清楚是否有差距” 的占10.7%。白沙街道完全符合期望的人為10.7%，認(rèn)為“有差距但差距不大”的人為73.0%，“有很大差距”為8%，8.3%的人“不清楚是否有差距”。對(duì)比可見，兩者最大的區(qū)別在于改革區(qū)的完全符合度高出未改革區(qū)9.2%，這顯示出居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生近一年改革的肯定。更多的人認(rèn)為還有差距，但與期望差距不大，也在一定程度上體現(xiàn)了居民對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展表示樂(lè)觀。

綜合滿意度的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，改革區(qū)受訪者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)表示很滿意的人為57.4%，比較滿意的人有26.7%，一般滿意的人有13.3%，不滿意和很不滿意的人分別為1.1%和1.5%。白沙街道表示很滿意的人為48.6%，比較滿意的人為35.4%，一般滿意為14.6%，不滿意或很不滿意的人為1.4%。在表示很滿意的受訪者比率中，改革區(qū)比未改革區(qū)高了8.8%。

3 討論

加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革已成為近年來(lái)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一,各級(jí)政府和部門積極探索改革方案和內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度測(cè)評(píng)則對(duì)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量發(fā)揮著不可替代的作用。[7]根據(jù)江北區(qū)居民滿意度調(diào)查中社區(qū)居民的要求和江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的評(píng)價(jià)顯示，改革一年來(lái)，江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知曉率與認(rèn)知率,服務(wù)利用狀況、效果、滿意度、收益等主要指標(biāo)都有了一定的提高,在群眾認(rèn)知基礎(chǔ)上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有自身發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力，居民對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革的較高滿意度與改革預(yù)期的政策目標(biāo)效用相一致。主要原因在于政府加大了對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變本身給百姓帶來(lái)了便捷、有效的服務(wù)。然而，通過(guò)評(píng)估也發(fā)現(xiàn)了一些需要在下一步改革中深化的問(wèn)題。這與原靜等2009年對(duì)太原市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意的評(píng)價(jià)結(jié)論一致: “社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)較好，但仍有較大的改進(jìn)空間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六位一體功能仍需不斷完善?！盵8]

一是雖然改革后已經(jīng)有超過(guò)90%和超過(guò)一半的居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和全科服務(wù)有了直觀的認(rèn)識(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)具有一定的群眾基礎(chǔ)。但是，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵和全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的實(shí)際工作內(nèi)容，依然有很多群眾并不十分了解。目前尚有超過(guò)70%的受訪者依然簡(jiǎn)單地從醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平的標(biāo)準(zhǔn)上將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和大醫(yī)院的區(qū)別定位為“大醫(yī)院對(duì)付疑難雜癥，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)付小毛小病”，并且有將近一半的居民沒(méi)有聽說(shuō)過(guò)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)。這樣的認(rèn)知很可能會(huì)帶來(lái)對(duì)政策目標(biāo)的偏離，提出超出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)能力的服務(wù)需求而不是注重全科技能，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重回和二三級(jí)醫(yī)院拼技術(shù)、拼規(guī)模的老路，給未來(lái)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展帶來(lái)政策壓力的風(fēng)險(xiǎn)。因此，合理的定位和正確的認(rèn)知對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展十分關(guān)鍵，下一步改革當(dāng)中依然需要加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵和全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的宣傳力度。

二是江北的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革主要是依靠政府自上而下的政策變革來(lái)推動(dòng)的，但要促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，更重要的是來(lái)自于群眾選擇、利用并產(chǎn)生忠誠(chéng)度的內(nèi)在拉力。由于服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的逐步回歸，群眾對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用已經(jīng)有所提高，利用過(guò)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的居民對(duì)這一新的服務(wù)模式評(píng)價(jià)都比較高，認(rèn)為改革促使了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)成為居民就醫(yī)時(shí)的首選，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)便捷、適宜的服務(wù)是吸引居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要原因。這固然體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方便、快捷的特性，但更為重要是深化全科服務(wù)的內(nèi)涵，改進(jìn)服務(wù)的效率和質(zhì)量。在下階段的改革中，需要進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，強(qiáng)化全科團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力。

三是改革雖然取得了階段性的成效，但調(diào)查也顯示，群眾對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的期望更高，目前，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)完全符合期望的居民只占總?cè)藬?shù)的20%左右，大部分人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與期望還有一定的差距，但是差距不大。這既是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的動(dòng)力，也是未來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的挑戰(zhàn)。如何提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，為群眾提供更為“安全、有效、方便、價(jià)廉”的服務(wù)來(lái)穩(wěn)定已有的利用人群，擴(kuò)大未利用人群來(lái)選擇、利用，進(jìn)而形成一個(gè)良性循環(huán)，將服務(wù)對(duì)象從重點(diǎn)人群擴(kuò)展到全部人群是今后改革中需要進(jìn)一步探索的問(wèn)題。

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