王鴻勇 王愛婷 王媛媛 王曉屏 彭 濤

1. 濰坊市衛(wèi)生局 山東濰坊 261061

信用等級制度在企業(yè)管理中對于校正信息不對稱、規(guī)避道德風險及約束經(jīng)營行為具有明顯的效果，已經(jīng)成為一項成熟且重要的管理手段。[1-2]山東省社會保險事業(yè)局借鑒了這一制度的基本思想，把它應用到對定點醫(yī)院的管理和醫(yī)療行為的規(guī)范方面。從2005年開始，山東省在幾個地級城市實施了醫(yī)療保險信用等級制度，分為參保人員滿意度考核(10分)、相關(guān)部門考核(10分)、年終綜合考核(80分)三部分進行考核，其中年終綜合考核分為藥品管理(25分)、診療項目及服務設施管理(28分)、費用控制(10分)、就醫(yī)管理(17分)，并進一步細化為一系列具體項目。根據(jù)各項評分標準，將評定得分劃分為A、B、C三級，90分以上者為A級；75—89分者為B級；60—74分者為C級。考核結(jié)果于2006年3月向社會公布。

本文從定點醫(yī)院經(jīng)濟收入和社會聲譽角度入手，分析醫(yī)療保險信用等級制度對醫(yī)院業(yè)務量、收入及社會聲譽的影響，比較制度實施前后醫(yī)療保險管理機構(gòu)對定點醫(yī)院約束作用的變化，為完善醫(yī)療保險管理機制提供依據(jù)。對定點醫(yī)院經(jīng)濟約束作用的分析主要包括兩個方面的內(nèi)容，一是業(yè)務量變化，二是業(yè)務收入變化，即不同信用等級醫(yī)院在服務人次和業(yè)務收入等方面的差異；對不同信用等級醫(yī)院社會聲譽的評價主要從居民認知和醫(yī)院員工意向兩個角度展開，前者體現(xiàn)了信用等級制度對居民在醫(yī)院信譽認知方面的影響，后者則反映出信用等級制度通過社會聲譽影響到醫(yī)院內(nèi)部員工的意愿，進而說明醫(yī)療保險機構(gòu)對定點醫(yī)院制約作用的變化。

1 資料來源與方法

選取醫(yī)療保險信用等級制度運行較為理想的某市作為主要調(diào)查點，調(diào)查市、縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。經(jīng)濟約束作用分析調(diào)查信用等級為A、B的三級醫(yī)院各一所(文中分別用A1、B1表示)，信用等級為A、B、C的二級醫(yī)院各一所(文中分別用A2、B2、C2表示)。收集五所醫(yī)院2001—2006年門診和住院服務量資料，用自回歸滑動平均模型(Autoregressive Moving Average Model，ARMA)預測每所醫(yī)院2006年的服務量作為預期服務量，以2006年實際服務量與預期服務量進行比較說明該制度對服務量的影響。在此基礎(chǔ)上根據(jù)各醫(yī)院2006年次均費用進一步計算該年度業(yè)務收入變化情況；社會聲望約束作用分析調(diào)查上述5所不同信用等級醫(yī)院管理人員和醫(yī)務人員共350名，回收有效問卷327份。隨機抽取該5所醫(yī)院相應服務區(qū)域的居民1 300名進行調(diào)查，回收有效問卷1 226份。調(diào)查數(shù)據(jù)采取EXCEL二次錄入，經(jīng)濟約束分析應用ITSM軟件進行預測，社會聲望約束分析應用SPSS12.0統(tǒng)計軟件處理。

2 結(jié)果與分析

2.1 經(jīng)濟約束作用分析

2.1.1 五所醫(yī)院2006年度實際服務量與預期服務量的比較

首先以醫(yī)院A1為例，對醫(yī)院A1的實際服務量與預期服務量進行比較。

2006年醫(yī)院A1門診服務量實際結(jié)果為343 491人次，比預測結(jié)果95%上限多26 359人次，可以認為該醫(yī)院在信用等級考核結(jié)果公布后門診服務量明顯增多(表1)。

表1 2006年醫(yī)院A1門診服務量ARMA預測值(人次)

醫(yī)院A12006年住院服務量實際結(jié)果為18 006人次，比預測結(jié)果95%上限多258人次，可以認為該醫(yī)院在信用等級考核結(jié)果公布后住院服務量明顯增多(表2)。

表2 2006年醫(yī)院A1住院服務量ARMA預測值(人次)

由于受篇幅所限，其他四所醫(yī)院各季度預測表略，以下是對其他四所醫(yī)院2006年實際服務量與預期服務量的比較(表3)。

表3 其他四所醫(yī)院2006年業(yè)務量實際值與預期值的比較(人次)

由上表數(shù)據(jù)可以看出，B1醫(yī)院2006年實際門診人次低于預期門診人次的95%下限，其實際住院人次介于預測結(jié)果95%下限和上限之間；A2醫(yī)院2006年實際門診人次和實際住院人次均高于相應預期門診人次和預期住院人次的95%上限；B2醫(yī)院2006年實際門診人次和實際住院人次均介于相應預期門診人次和預期住院人次的95%下限和上限之間；C2醫(yī)院2006年實際門診人次和實際住院人次均低于預期門診人次和預期住院人次的95%下限。

2.1.2 五所醫(yī)院2006年度預期業(yè)務收入與實際業(yè)務收入的比較

各醫(yī)院2006年預期業(yè)務收入與實際業(yè)務收入的比較反映了信用等級制度對不同信用等級醫(yī)院業(yè)務收入的影響，其計算公式如下：

GQi=MQi+ ZQi

=(MRi-MPi)×MFi+(ZRi-ZPi)×ZFi

其中GQ為某醫(yī)院實際業(yè)務總收入與預期業(yè)務總收入的差值；MQ為某醫(yī)院實際門診收入與預期門診收入的差值；ZQ為某醫(yī)院實際住院收入與預期住院收入的差值；i為醫(yī)院序號；MR為實際門診服務量；MP為門診服務量ARMA預測值；MF為次均門診費用；ZR為實際住院服務量；ZP為住院服務量ARMA預測值；ZF為次均住院費用。信用等級制度對各醫(yī)院2006年業(yè)務收入的影響見表4和表5。

表4 五所醫(yī)院實際和預測服務量及次均費用情況

表5 五所醫(yī)院2006年業(yè)務收入變化(萬元)

2.2 社會聲望約束作用分析

2.2.1 居民對不同信用等級醫(yī)院的信譽認知分析

根據(jù)表6的數(shù)據(jù)，對居民關(guān)于不同信用等級醫(yī)院的不同信譽狀況的認知進行R×C表χ2檢驗，結(jié)果表明，居民對三個信用等級醫(yī)院的四種信譽狀況的認知總體概率不同。在此基礎(chǔ)上對三組資料進一步進行兩兩比較分析，結(jié)果見表7。

表6 居民對不同信用等級醫(yī)院的信譽認知情況(人)

表7 居民對不同信用等級醫(yī)院信譽認知概率間的兩兩比較

分析結(jié)果表明，各信用等級醫(yī)院的信譽狀況認知概率間均存在較顯著的統(tǒng)計學意義。結(jié)合調(diào)查數(shù)據(jù)，可以認為居民對A信用等級醫(yī)院信譽好的認知概率明顯高于其他兩個信用等級醫(yī)院信譽好的認知概率；居民對B信用等級醫(yī)院信譽一般的認知概率明顯高于其他兩個信用等級醫(yī)院信譽一般的認知概率；居民對C信用等級醫(yī)院信譽差的認知概率明顯高于其他兩個信用等級醫(yī)院。

2.2.2 醫(yī)院管理人員和醫(yī)務人員認知和意向分析

數(shù)據(jù)顯示，在各醫(yī)院中認為信用等級對醫(yī)院社會形象和聲望很重要者占84.71%，認為不重要和不關(guān)心者分別占8.87%和6.42%(表8)。

表8 醫(yī)院管理人員和醫(yī)務人員對信用等級重要性程度的認知

為了分析醫(yī)院管理人員和醫(yī)務人員對信用等級重要性程度認知的異同，把認為不重要和不關(guān)心兩類數(shù)據(jù)合并為一類，與認為很重要者進行比較，用正態(tài)近似法推斷總體構(gòu)成比的置信區(qū)間。

=0.8471±0.03901

=0.8081～0.8861

結(jié)果表明，在各醫(yī)院的管理人員和醫(yī)務人員中認為信用等級對醫(yī)院社會形象和聲望很重要的95%置信區(qū)間在80.81%～88.61%之間，故可以認為在各醫(yī)院員工中信用等級對醫(yī)院社會形象和聲望很重要的認知結(jié)果顯著高于其他認知結(jié)果。

對表9進行χ2檢驗后得P<0.01，可以認為三個等級醫(yī)院的管理人員和醫(yī)務人員在改變信用等級意愿的總體概率有差別，在此基礎(chǔ)上進行兩兩比較，結(jié)果見表10。

表9 醫(yī)院管理人員和醫(yī)務人員改變信用等級的意愿

表10 三個等級醫(yī)院管理和醫(yī)務人員在改變信用等級意愿概率間的兩兩比較

對三個信用等級醫(yī)院管理人員和醫(yī)務人員提高或保持信用等級意愿構(gòu)成比的R×C表χ2檢驗以及兩兩比較結(jié)果表明，A級醫(yī)院在提高信用等級方面的意愿與其他兩個等級醫(yī)院相比差別均具有統(tǒng)計學意義，這是因為A級是最高等級，已經(jīng)沒有提高的可能，保持現(xiàn)有等級是其保有較高社會聲望的最佳選擇；B級和C級醫(yī)院在提高等級的意愿構(gòu)成比方面沒有顯著差別，說明較低等級的醫(yī)院在提高信用等級方面沒有顯著差別，均存在較強烈的意愿。由此可以清晰地看出，信用等級評價在社會聲望方面對定點醫(yī)院具有較為明顯的制約作用。與各醫(yī)院座談會的相關(guān)資料也印證了這一點，如該市級別最高的B1由于沒有認真執(zhí)行考核標準，在此次信用等級考核中被評為B級信用單位。結(jié)果公布后引起該醫(yī)院領(lǐng)導的高度重視，提出了“抓內(nèi)部管理，樹誠信意識，力爭A級信用單位”的口號，不斷強化內(nèi)部管理，全面提高服務水平。該醫(yī)院的主要領(lǐng)導明確表示，較低的信用等級除了對醫(yī)院的經(jīng)濟收益造成不利影響之外，更重要的是對醫(yī)院的社會形象方面產(chǎn)生的負面影響。

3 討論

3.1 關(guān)于經(jīng)濟約束作用的遠期效果

本研究分析了信用等級制度的實施對五所醫(yī)院2006年服務量和業(yè)務收入的影響，覆蓋的時間段相對較短。根據(jù)醫(yī)療保險制度的有關(guān)研究，對定點醫(yī)院和參保人的費用制約機制大多在建立初期具有一定效果，但往往經(jīng)過一段時間的運行后其效果逐次遞減。[3]出現(xiàn)這種近期效果較好、遠期效果不佳的局面主要原因在于受控對象在較長時期內(nèi)對政策的適應，尋找、發(fā)現(xiàn)并利用政策的漏洞[4-5]，而沒有任何漏洞的政策和制度都是不存在的，這就要求在實踐中不斷對政策和制度進行連續(xù)、動態(tài)地調(diào)整和完善。信用等級考核結(jié)果的公示在當年對醫(yī)院的業(yè)務量和業(yè)務收入具有明顯影響，這與有關(guān)報道相一致。[6]但這項制度是否存在一些還沒有被發(fā)現(xiàn)的漏洞、其遠期效果究竟如何，還有待于在較長時間段中做進一步地跟蹤調(diào)查。

3.2 醫(yī)院內(nèi)部人員對本醫(yī)院社會聲望高度關(guān)注的原因

醫(yī)院內(nèi)部人員對所在醫(yī)院信用等級所體現(xiàn)的社會聲望表現(xiàn)出高度的關(guān)注，其可能的原因主要有三：一是集體榮譽感對人們的行為具有重要的支配作用；[7]二是醫(yī)院的社會聲望會直接影響醫(yī)生的社會形象和個人利益；[8]三是醫(yī)院社會聲望的優(yōu)劣是管理層管理績效的重要標志。[9]

4 結(jié)論

4.1 信用等級制度對于不同醫(yī)院的服務量和業(yè)務收入具有顯著影響

從2006年的總體情況來看，信用等級考核結(jié)果的公示使信用等級為A的A1和A2服務量明顯增多, 實際業(yè)務收入比預期業(yè)務收入均有較大幅度增加；信用等級為B的B1和B2總體服務量相對穩(wěn)定，部分門診服務量略有下降, 實際業(yè)務收入比預期業(yè)務收入均有較小幅度減少；信用等級為C的C2服務量明顯減少, 實際業(yè)務收入比預期業(yè)務收入有較大幅度減少。

4.2 醫(yī)療保險信用等級制度的實施對醫(yī)院的社會聲望具有顯著影響

居民對醫(yī)院的信譽認知與醫(yī)院的信用等級基本一致，即認為信用等級為A的醫(yī)院信譽較好，信用等級為B 的醫(yī)院信譽一般，信用等級為C的醫(yī)院信譽較差。

4.3 醫(yī)院員工具有為使醫(yī)院獲取社會聲望而提高信用等級的明顯傾向

不同信用等級醫(yī)院的內(nèi)部員工高度認同信用等級對醫(yī)院社會聲望具有重要影響。為了獲取較好的社會聲望，各醫(yī)院的內(nèi)部員工普遍傾向于提高或維持較高信用等級。

4.4 醫(yī)療保險管理機構(gòu)對定點醫(yī)院的約束作用進一步增強

醫(yī)療保險信用等級制度的實施一方面改變了以往對醫(yī)院經(jīng)濟制約乏力的現(xiàn)狀，使醫(yī)療保險管理機構(gòu)獲得了有力的經(jīng)濟管理手段；另一方面，醫(yī)療保險管理機構(gòu)對醫(yī)院社會聲望的約束具有明顯效果。由此可以認為，醫(yī)療保險管理機構(gòu)主要從經(jīng)濟收入和社會聲望兩方面強化了對定點醫(yī)院的約束作用，進一步增強了管理能力。

[1] 馮春燕. 企業(yè)信用管理制度的建立與完善[J].內(nèi)蒙古社會科學： 漢文版, 2003(2)： 90-92.

[2] 花愛梅. 信用管理:現(xiàn)代企業(yè)管理的新課題[J]. 企業(yè)經(jīng)濟， 2003(2)： 124-125.

[3] 茅竟偉. 提高醫(yī)院信用 用好醫(yī)?；餥J].當代醫(yī)學, 2006(10)： 44-47.

[4] 龔舒琴. 規(guī)避醫(yī)療保險道德風險的對策探討[J]. 醫(yī)院管理論壇， 2005(7)： 16-17.

[5] 熊茂友. 我國醫(yī)療保險制度改革的難點與對策[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報, 2005 (11)： 23-27.

[6] 王鴻勇， 倪海霞， 田偉. 某市醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級考核效果分析[J]. 山東勞動保障, 2006(4)： 26-27.

[7] 劉正煉. 醫(yī)院的誠信建設[J]. 醫(yī)院管理論壇, 2003(2)： 42-44.

[8] 蔡永葆, 陳巧蘭. 建立醫(yī)療服務誠信體系的思考[J]. 中國衛(wèi)生資源， 2003， 6(1)： 28-29.

[9] 唐英. 誠信在醫(yī)療活動中的作用[J]. 中國衛(wèi)生資源， 2003， 6(2): 66-67.