施 娟，查孝英

(1.上海光星康復(fù)醫(yī)院隸屬于上海陽光康復(fù)中心，上海 201619;2.上海長航醫(yī)院，上海 200122)

人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(TKA)是一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)。骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)最常見的關(guān)節(jié)炎，在關(guān)節(jié)炎晚期，患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、關(guān)節(jié)畸形和活動障礙，需要進(jìn)行TKA治療。手術(shù)能非常有效地解除膝關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，極大地提高患者的生活質(zhì)量。TKA首先切除機(jī)體已經(jīng)無法自行修復(fù)的關(guān)節(jié)面，用人工關(guān)節(jié)替代已損壞的關(guān)節(jié)，矯正肢體力線，消除膝關(guān)節(jié)疼痛，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。但是TKA手術(shù)創(chuàng)面大、滲血多、止血困難等原因?qū)е略撌中g(shù)術(shù)后出血量較多，速度也較快。術(shù)后出血量的多少和出血速度的快慢將直接影響到患者術(shù)后生命體征，同時間接影響患者術(shù)后的康復(fù)速度。壓迫法是臨床最常見的一種止血方法，冰敷在骨科急性創(chuàng)傷和術(shù)后也被普遍運(yùn)用。壓迫法可與冰敷協(xié)調(diào)減少血流和水腫的形成[1]。為了尋求TKA術(shù)后早期減少出血量的有效方法，我們對上海長航醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科50例單側(cè)初次TKA患者術(shù)后運(yùn)用改良冰敷壓迫法，止血效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 隨機(jī)抽取 2006年 6月—2007年 12月在上海長航醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科行單側(cè)初次TKA患者100例，手術(shù)采用膝正中切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路。兩組患者的手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。兩組患者術(shù)前完善各項相關(guān)檢查且出、凝血時間和血小板計數(shù)均在正常范圍。有明顯心、肺、肝、腎功能不全、腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病的患者不納入本次研究。按隨機(jī)數(shù)字表法分為改良冰敷壓迫組(試驗(yàn)組)與對照組。試驗(yàn)組患者 50例，男 14例，女 36例;年齡 55～81歲，平均年齡 67.7歲;其中骨關(guān)節(jié)炎患者 47例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者 3例。對照組患者 50例，男 7例，女 43例;年齡 52～82歲，平均年齡 68.7歲;其中骨關(guān)節(jié)炎患者 48例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者 2例。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 手術(shù)結(jié)束縫合皮膚后，先用美敷貼手術(shù)切口后用大棉墊加壓包扎，再用單層彈力繃帶自腳底至大腿近端包裹患肢，接著將套好布袋的冰袋(上海創(chuàng)始實(shí)業(yè)有限公司產(chǎn)品 50 cm×20 cm)置于膝關(guān)節(jié)前面并圍成一圈，然后再用單層彈力繃帶自膝關(guān)節(jié)下方10 cm處至膝關(guān)節(jié)上方10 cm包裹患肢，起到冰敷和壓迫的作用。冰袋每 3小時更換 1次，連續(xù)運(yùn)用 6 h。操作注意點(diǎn) ①冰袋平整置于膝關(guān)節(jié)前面并圍成一圈，腘窩避免受到壓迫。②冰袋每 3小時更換 1次，如果融化立即更換。③使用中每小時測量膝關(guān)節(jié)周圍溫度(范圍0～50℃)。④冰袋不可直接接觸患者皮膚，使用冰袋時需用布袋包裹。⑤冰敷時要注意嚴(yán)密觀察皮膚溫度、感覺、顏色和末稍血運(yùn)，仔細(xì)聽取患者的主訴。防止局部凍傷、神經(jīng)麻痹等。

1.2.2 對照組 手術(shù)結(jié)束縫合皮膚后只用美敷貼手術(shù)切口、大棉墊加壓包扎并用單層彈力繃帶自腳底至大腿近端包裹患肢，不使用冰袋。

1.3 評價方法 兩組患者關(guān)節(jié)切口內(nèi)置管引流，引流管接自體血回輸系統(tǒng)(美國Stryker公司CBC.ConstaralⅡ型血液回輸系統(tǒng))。設(shè)置負(fù)壓 0檔進(jìn)行低位自然引流。由受過專職培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行引流量(出血量)的觀察和記錄，手術(shù)結(jié)束即開始記錄引流血量。

2 結(jié)果

兩組患者TKA后1～6 h的平均出血量 見表1。

表1 兩組患者TKA后1～6 h的平均出血量 (mL)

3 討論

3.1 TKA后出血原因分析 TKA后出血主要來源于患側(cè)肢體的髓腔和截骨面的微動脈、微靜脈及毛細(xì)血管。它的特點(diǎn)是滲血面廣泛，電凝及結(jié)扎等方法難以止血。術(shù)后放置引流管可以將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及時引流出體外，減輕關(guān)節(jié)腫脹和不適。但是由于引流管的放置使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力下降、血腫填塞作用消失，導(dǎo)致傷口出血量增加。術(shù)后出血量的多少和出血速度的快慢將直接影響到患者術(shù)后生命體征，同時也間接影響患者術(shù)后的康復(fù)速度。

3.2 TKA后早期引流血量的變化呈現(xiàn)一定規(guī)律性 術(shù)后傷口引流血量的90%以上是在術(shù)后8 h內(nèi)引出，其中術(shù)后4 h內(nèi)為傷口引流血量的高峰期[3]。所以術(shù)后 4 h內(nèi)是對傷口引流量進(jìn)行監(jiān)測與護(hù)理的關(guān)鍵期。本次研究中試驗(yàn)組術(shù)后 6 h內(nèi)平均出血量(624.8±291.0)mL，對照組術(shù)后6 h內(nèi)平均出血量(765.3±102.5)mL，兩組間進(jìn)行比較t=3.267，P＜0.01，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。改良冰敷壓迫法能有效減少TKA后的早期出血。試驗(yàn)組患者完全能夠耐受持續(xù) 6 h的冰敷，沒有出現(xiàn)因冰敷而引起的不適(如發(fā)紫、麻木、凍傷等)。

3.3 改良冰敷壓迫法對減少 TKA后早期出血有顯著效果，壓迫法雖可以減少出血，但是作用有限。冰敷能使皮膚、皮下和肌肉組織的溫度下降，皮膚表面溫度在應(yīng)用冰袋20min后可降低 13℃[4]。冰敷可通過刺激皮膚冷感受器使局部血管收縮，血流速度減慢，有助于減少術(shù)后出血。冰敷還能使毛細(xì)血管滲透性降低，組織液外滲減少，從而減輕組織腫脹。兩種方法協(xié)調(diào)使用可減少血流和水腫的形成[1]。對減少TKA后并發(fā)癥的發(fā)生促進(jìn)患者早日康復(fù)，具有積極的推動作用。

[1]張俊，邵俊杰，蔣垚，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)性冷凍壓迫法療效分析[J].國際骨科學(xué)雜志，2007，28(4):264-267.

[2]郭巧英.冰袋冰敷在四肢骨折早期應(yīng)用的療效觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2007，6(8):551-552.

[3]沈研，張明英，劉琳，等.初次人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者傷口引流血量觀察與護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報，2007，14(8):43-44.

[4]黃芳艷.冰敷在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后減少出血的體會[J].醫(yī)學(xué)文選，2003，22(5):755-756.

[5]劉麗娜，王愛蘭.人工人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理現(xiàn)狀[J].解放軍護(hù)理雜志，2005，22(1):49-50.