施 娟，查孝英

(1.上海光星康復醫(yī)院隸屬于上海陽光康復中心，上海 201619;2.上海長航醫(yī)院，上海 200122)

人工全膝關節(jié)表面置換術(TKA)是一種治療膝關節(jié)疾病的新技術。骨性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎是膝關節(jié)最常見的關節(jié)炎，在關節(jié)炎晚期，患者出現(xiàn)嚴重疼痛、關節(jié)畸形和活動障礙，需要進行TKA治療。手術能非常有效地解除膝關節(jié)疼痛和改善關節(jié)功能，極大地提高患者的生活質量。TKA首先切除機體已經(jīng)無法自行修復的關節(jié)面，用人工關節(jié)替代已損壞的關節(jié)，矯正肢體力線，消除膝關節(jié)疼痛，維持關節(jié)穩(wěn)定性，恢復膝關節(jié)功能。但是TKA手術創(chuàng)面大、滲血多、止血困難等原因導致該手術術后出血量較多，速度也較快。術后出血量的多少和出血速度的快慢將直接影響到患者術后生命體征，同時間接影響患者術后的康復速度。壓迫法是臨床最常見的一種止血方法，冰敷在骨科急性創(chuàng)傷和術后也被普遍運用。壓迫法可與冰敷協(xié)調減少血流和水腫的形成[1]。為了尋求TKA術后早期減少出血量的有效方法，我們對上海長航醫(yī)院骨關節(jié)科50例單側初次TKA患者術后運用改良冰敷壓迫法，止血效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 隨機抽取 2006年 6月—2007年 12月在上海長航醫(yī)院骨關節(jié)科行單側初次TKA患者100例，手術采用膝正中切口，內側髕旁入路。兩組患者的手術均由同一組手術醫(yī)師完成。兩組患者術前完善各項相關檢查且出、凝血時間和血小板計數(shù)均在正常范圍。有明顯心、肺、肝、腎功能不全、腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病的患者不納入本次研究。按隨機數(shù)字表法分為改良冰敷壓迫組(試驗組)與對照組。試驗組患者 50例，男 14例，女 36例;年齡 55～81歲，平均年齡 67.7歲;其中骨關節(jié)炎患者 47例，類風濕性關節(jié)炎患者 3例。對照組患者 50例，男 7例，女 43例;年齡 52～82歲，平均年齡 68.7歲;其中骨關節(jié)炎患者 48例，類風濕性關節(jié)炎患者 2例。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 手術結束縫合皮膚后，先用美敷貼手術切口后用大棉墊加壓包扎，再用單層彈力繃帶自腳底至大腿近端包裹患肢，接著將套好布袋的冰袋(上海創(chuàng)始實業(yè)有限公司產品 50 cm×20 cm)置于膝關節(jié)前面并圍成一圈，然后再用單層彈力繃帶自膝關節(jié)下方10 cm處至膝關節(jié)上方10 cm包裹患肢，起到冰敷和壓迫的作用。冰袋每 3小時更換 1次，連續(xù)運用 6 h。操作注意點 ①冰袋平整置于膝關節(jié)前面并圍成一圈，腘窩避免受到壓迫。②冰袋每 3小時更換 1次，如果融化立即更換。③使用中每小時測量膝關節(jié)周圍溫度(范圍0～50℃)。④冰袋不可直接接觸患者皮膚，使用冰袋時需用布袋包裹。⑤冰敷時要注意嚴密觀察皮膚溫度、感覺、顏色和末稍血運，仔細聽取患者的主訴。防止局部凍傷、神經(jīng)麻痹等。

1.2.2 對照組 手術結束縫合皮膚后只用美敷貼手術切口、大棉墊加壓包扎并用單層彈力繃帶自腳底至大腿近端包裹患肢，不使用冰袋。

1.3 評價方法 兩組患者關節(jié)切口內置管引流，引流管接自體血回輸系統(tǒng)(美國Stryker公司CBC.ConstaralⅡ型血液回輸系統(tǒng))。設置負壓 0檔進行低位自然引流。由受過專職培訓的護士負責進行引流量(出血量)的觀察和記錄，手術結束即開始記錄引流血量。

2 結果

兩組患者TKA后1～6 h的平均出血量 見表1。

表1 兩組患者TKA后1～6 h的平均出血量 (mL)

3 討論

3.1 TKA后出血原因分析 TKA后出血主要來源于患側肢體的髓腔和截骨面的微動脈、微靜脈及毛細血管。它的特點是滲血面廣泛，電凝及結扎等方法難以止血。術后放置引流管可以將關節(jié)腔內的積血及時引流出體外，減輕關節(jié)腫脹和不適。但是由于引流管的放置使關節(jié)腔內壓力下降、血腫填塞作用消失，導致傷口出血量增加。術后出血量的多少和出血速度的快慢將直接影響到患者術后生命體征，同時也間接影響患者術后的康復速度。

3.2 TKA后早期引流血量的變化呈現(xiàn)一定規(guī)律性 術后傷口引流血量的90%以上是在術后8 h內引出，其中術后4 h內為傷口引流血量的高峰期[3]。所以術后 4 h內是對傷口引流量進行監(jiān)測與護理的關鍵期。本次研究中試驗組術后 6 h內平均出血量(624.8±291.0)mL，對照組術后6 h內平均出血量(765.3±102.5)mL，兩組間進行比較t=3.267，P＜0.01，兩組差異有統(tǒng)計學意義。改良冰敷壓迫法能有效減少TKA后的早期出血。試驗組患者完全能夠耐受持續(xù) 6 h的冰敷，沒有出現(xiàn)因冰敷而引起的不適(如發(fā)紫、麻木、凍傷等)。

3.3 改良冰敷壓迫法對減少 TKA后早期出血有顯著效果，壓迫法雖可以減少出血，但是作用有限。冰敷能使皮膚、皮下和肌肉組織的溫度下降，皮膚表面溫度在應用冰袋20min后可降低 13℃[4]。冰敷可通過刺激皮膚冷感受器使局部血管收縮，血流速度減慢，有助于減少術后出血。冰敷還能使毛細血管滲透性降低，組織液外滲減少，從而減輕組織腫脹。兩種方法協(xié)調使用可減少血流和水腫的形成[1]。對減少TKA后并發(fā)癥的發(fā)生促進患者早日康復，具有積極的推動作用。

[1]張俊，邵俊杰，蔣垚，等.人工全膝關節(jié)置換術后持續(xù)性冷凍壓迫法療效分析[J].國際骨科學雜志，2007，28(4):264-267.

[2]郭巧英.冰袋冰敷在四肢骨折早期應用的療效觀察[J].護理與康復，2007，6(8):551-552.

[3]沈研，張明英，劉琳，等.初次人工膝關節(jié)置換術后患者傷口引流血量觀察與護理[J].護理學報，2007，14(8):43-44.

[4]黃芳艷.冰敷在人工全髖關節(jié)置換術后減少出血的體會[J].醫(yī)學文選，2003，22(5):755-756.

[5]劉麗娜，王愛蘭.人工人工全膝關節(jié)表面置換術圍術期護理現(xiàn)狀[J].解放軍護理雜志，2005，22(1):49-50.