闞 凱，盧逢娣，朱 瑋

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

自我血糖監(jiān)測(cè)(self-monitoring of blood glucose，SMBG)指糖尿病患者在家中采用便攜式的血糖儀監(jiān)測(cè)自己血糖的波動(dòng)情況，是糖尿病管理的重要手段之一。通過(guò)SMBG，能夠反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法和藥物治療的效果，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)，有效降低高血糖及糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。通過(guò)SMBG，還能預(yù)防低血糖發(fā)生，特別是無(wú)癥狀低血糖，提高治療安全性。老年糖尿病絕大多數(shù)為 2型糖尿病[1]。老年人對(duì)低血糖耐受差，并且常因神經(jīng)病變而沒(méi)有自覺(jué)癥狀，以致低血糖逐漸加重甚至昏迷。因此老年糖尿病患者良好的血糖控制離不開規(guī)范的SMBG。為此我們對(duì)我院門診及住院的200例老年糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)狀況進(jìn)行調(diào)查，并分析相關(guān)影響因素，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便取樣原則選取 2008年 1—12月在我院門診及住院部就診且明確診斷為糖尿病的患者200例，入選標(biāo)準(zhǔn):①符合老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡 60歲以上;②病程1年以上;③均無(wú)精神疾病及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙;④了解自身病情;⑤自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 自制問(wèn)卷參考 2007版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(指南)自行設(shè)計(jì)，并對(duì)10例患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，請(qǐng)?zhí)悄虿＜覍彾ǎ?jīng)修改后正式調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括:①患者一般資料:年齡、性別、病程、文化程度、家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況和就診方式;③患者SMBG狀況;④影響SMBG的相關(guān)因素。

1.2.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依照《指南》推薦監(jiān)測(cè)頻率:使用胰島素治療者每日至少監(jiān)測(cè)血糖2～4次;使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者每周監(jiān)測(cè)血糖 2～4次[2]。能按照《指南》推薦監(jiān)測(cè)頻率進(jìn)行 SMBG的為監(jiān)測(cè)狀況規(guī)范;未能按照《指南》推薦監(jiān)測(cè)頻率進(jìn)行SMBG的為監(jiān)測(cè)狀況不規(guī)范。

1.2.3 調(diào)查方法 本調(diào)查為描述性研究，采用方便抽樣的方法獲取樣本。在取得患者同意后，由研究者采用統(tǒng)一的解釋語(yǔ)言，指導(dǎo)患者填寫問(wèn)卷。發(fā)放問(wèn)卷200份，收回 183份，有效問(wèn)卷 183份，回收率91.5%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 13.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用頻數(shù)分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及SMBG頻率 183例患者中，男101例，女82例;平均年齡(68.3±6.7)歲;SMBG規(guī)范的31例，占16.9%，不規(guī)范的152例，占83.1%;使用胰島素患者中SMBG規(guī)范的24例，占20.7%;使用口服藥和生活方式干預(yù)(不使用胰島素)的患者中SMBG規(guī)范的7例，占10.3%。

2.2 183例老年糖尿病患者SMBG狀況 見(jiàn)表1。

表1 183例老年糖尿病患者SM BG狀況

2.3 老年糖尿病患者SMBG不規(guī)范的影響因素見(jiàn)表2。

表2 老年糖尿病患者SMBG不規(guī)范的影響因素 (n=152)

3 討論

3.1 老年糖尿病患者SMBG狀況 老年糖尿病是指年齡在 60歲以上的糖尿病患者。隨著人口老齡化的進(jìn)展加速，老年糖尿病的患病率將會(huì)進(jìn)一步增加。糖尿病及其并發(fā)癥已成為老年人的主要健康問(wèn)題，必須引起高度重視。在調(diào)查的 183例老年糖尿病患者中，SMBG規(guī)范的只有16.9%。表1顯示，SMBG狀況受老年糖尿病患者的年齡、HbA 1c是否達(dá)標(biāo)、是否接受過(guò)糖尿病教育、就診是否醫(yī)保付費(fèi)的影響較大(P＜0.05)。其中，特別與年齡和HbA1c達(dá)標(biāo)有密切關(guān)系(P＜0.01)。70歲以下患者監(jiān)測(cè)狀況較 70歲以上者規(guī)范，與老年糖尿病患者隨著年齡的增大，部分肢體功能的障礙，影響糖尿病知識(shí)掌握的質(zhì)量以及血糖儀的使用有關(guān)。HbA1c達(dá)標(biāo)者監(jiān)測(cè)狀況遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于HbA1c不達(dá)標(biāo)患者，與重視血糖監(jiān)測(cè)帶動(dòng)血糖的良好控制和HbA1c達(dá)標(biāo)，樹立了控制血糖的信心，更愿意規(guī)律測(cè)血糖的良性循環(huán)有關(guān)。

3.2 健康教育對(duì)糖尿病SMBG行為至關(guān)重要 表2顯示，在患者提出的影響SMBG的原因中，“不知道血糖監(jiān)測(cè)頻率”、“不知道血糖監(jiān)測(cè)重要性”、“未接受過(guò)糖尿病健康教育”位于前 3位。一些監(jiān)測(cè)狀況不佳的患者缺乏對(duì)SMBG重要性的認(rèn)識(shí)。認(rèn)為糖尿病是慢性病，主要靠飲食控制、藥物治療，不知道血糖檢測(cè)是調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。一部分患者不了解《指南》推薦的血糖監(jiān)測(cè)頻率，也不知道血糖控制的目標(biāo)，從而疏于執(zhí)行SMBG?；蛘哂行┗颊咧恢膊〉摹捌っ?，欠缺對(duì)血糖控制重要性的知識(shí)，對(duì)自我護(hù)理和保健沒(méi)有充分認(rèn)知，盲目地進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但對(duì)于測(cè)得的高血糖或者是低血糖表示無(wú)法處理。特別是對(duì)于高血糖，患者表示即便是所測(cè)血糖偏高也不知該怎樣調(diào)節(jié)藥物和飲食，而且機(jī)體對(duì)高血糖反應(yīng)不如低血糖明顯，還不如不測(cè)血糖。大大降低了監(jiān)測(cè)行為的信念，最后導(dǎo)致了放棄SMBG的行為。因此加強(qiáng)糖尿病教育是提高患者SMBG依從性的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者，通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)可使患者清楚地知道自己血糖是否達(dá)標(biāo)，給醫(yī)師提供信息，及時(shí)為自己調(diào)整治療方案;定期監(jiān)測(cè)血糖能及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖，減少低血糖的危害，保證老年糖尿病患者治療的安全性。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者不要盲目監(jiān)測(cè)，按照《指南》推薦的頻率監(jiān)測(cè)，做到知行合一。

3.3 適宜的治療目標(biāo)利于患者堅(jiān)定SMBG的信心值得關(guān)注的是，相當(dāng)大一部分患者表示“不知血糖控制的目標(biāo)”、“血糖控制不理想”、“醫(yī)師不關(guān)注血糖值”。治療糖尿病必須達(dá)到治療目標(biāo)，但確定治療目標(biāo)應(yīng)該因人、因時(shí)、因病情而異。老年糖尿病若目標(biāo)制定過(guò)高，一味追求嚴(yán)格控制，易發(fā)生低血糖。而且目標(biāo)過(guò)高，難以堅(jiān)持做到，會(huì)影響信心，引發(fā)對(duì)治療的失望情緒;隨著HbA1c成為診斷糖尿病的新標(biāo)準(zhǔn)[3]，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師對(duì)于HbA1c關(guān)注不亞于血糖值?；颊哒`認(rèn)為一次兩次血糖值不重要，無(wú)需再測(cè)血糖。因此，從臨床醫(yī)師角度來(lái)看，應(yīng)該向患者解釋血糖值和HbA 1c是點(diǎn)和面的關(guān)系，不僅要關(guān)注HbA1c這個(gè)平均血糖水平，每個(gè)具體時(shí)間點(diǎn)的血糖值也十分重要。即便HbA1c達(dá)標(biāo)而血糖波動(dòng)太大，同樣會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。同時(shí)，要根據(jù)老年人的具體特點(diǎn)，制定適宜的目標(biāo)，提高老年糖尿病患者控制血糖的安全性和信心，督促患者SMBG的行為執(zhí)行。

3.4 血糖儀的可靠性影響老年糖尿病患者SMBG狀況 患者普遍反映，“對(duì)比醫(yī)院檢驗(yàn)科測(cè)定結(jié)果或者其他品牌血糖儀，快速血糖儀測(cè)量的血糖值有一定的誤差。而且認(rèn)為反正測(cè)得的血糖值也不準(zhǔn)，高了低了會(huì)嚇到自己，還不如不測(cè)。因此，我們首先要讓患者明確的是人體內(nèi)的血糖值是在不停變化中的。造成快速血糖儀測(cè)出血糖值與醫(yī)院生化檢查結(jié)果存在差異的原因主要是:兩者所抽取的血樣不同。醫(yī)院生化檢查取的是靜脈血，而快速血糖儀從手指取的是毛細(xì)血管全血。通常檢測(cè)靜脈血漿的血糖值比毛細(xì)血管全血血糖值高 15%～20%[5]?；颊哂每焖傺莾x自測(cè)血糖，主要是觀察長(zhǎng)期血糖保持的穩(wěn)定情況和變化趨勢(shì)，例如，第1次測(cè)為8.0mmol/L，立即再測(cè)為7.2mmol/l，兩者雖不同，但此微小不同不影響對(duì)病情判斷，醫(yī)師也不會(huì)因此改變用藥或調(diào)整劑量。總之，觀察糖尿病血糖變化完全可以用快速血糖儀。只要儀器質(zhì)量可靠，試紙不過(guò)期，不受潮，操作正確，則其結(jié)果是準(zhǔn)確的，是可信的、可供醫(yī)師參考的。

3.5 家庭支持影響老年糖尿病患者SMBG狀況 表2顯示，“經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)不起”仍然是當(dāng)前影響SMBG的主要因素，對(duì)老年糖尿病患者來(lái)說(shuō)也不例外。在美國(guó)，用胰島素或胰島素和口服藥聯(lián)合治療的患者中有 87%患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)[6]。我國(guó) 2型糖尿病患者每日進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的占28.75%[7]。老年糖尿病患者由于經(jīng)濟(jì)條件的限制，有些患者雖然能負(fù)擔(dān)購(gòu)買血糖儀的費(fèi)用，但卻負(fù)擔(dān)不了長(zhǎng)期使用過(guò)程中的血糖試紙的消耗，造成了許多老年人雖然深知血糖監(jiān)測(cè)的重要性，主觀上也很想為控制好血糖而進(jìn)行SMBG，卻因經(jīng)濟(jì)因素對(duì)SMBG力不從心。因此在呼吁降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任對(duì)糖尿病患者及其家屬進(jìn)行有效的家庭支持的教育，全面提高糖尿病患者的家庭支持力度。老年人還由于生理機(jī)能的退化，對(duì)于學(xué)習(xí)使用血糖儀或看清血糖儀屏幕上的讀數(shù)表示困難。雖然在購(gòu)買血糖儀之后，會(huì)有工作人員來(lái)指導(dǎo)患者如何使用，但有些上年紀(jì)的患者回家使用的時(shí)候還是不會(huì)，所以，建議老年患者及家屬最好在醫(yī)師和護(hù)士講解完之后，自己親自動(dòng)手測(cè)量 1次，讓老年人也能順利地使用快速血糖監(jiān)測(cè)儀。

4 小結(jié)

老年糖尿病患者SMBG狀況受多方面因素的影響，因此，對(duì)患者的健康教育應(yīng)針對(duì)不同環(huán)節(jié)開展，提倡綜合治療[8]。加深患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)的信念，提高SMBG的依從性，從而保證治療的安全性和有效性。

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