闞 凱，盧逢娣，朱 瑋

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

自我血糖監(jiān)測(self-monitoring of blood glucose，SMBG)指糖尿病患者在家中采用便攜式的血糖儀監(jiān)測自己血糖的波動情況，是糖尿病管理的重要手段之一。通過SMBG，能夠反映飲食控制、運動療法和藥物治療的效果，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)，有效降低高血糖及糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險。通過SMBG，還能預防低血糖發(fā)生，特別是無癥狀低血糖，提高治療安全性。老年糖尿病絕大多數(shù)為 2型糖尿病[1]。老年人對低血糖耐受差，并且常因神經(jīng)病變而沒有自覺癥狀，以致低血糖逐漸加重甚至昏迷。因此老年糖尿病患者良好的血糖控制離不開規(guī)范的SMBG。為此我們對我院門診及住院的200例老年糖尿病患者的血糖監(jiān)測狀況進行調(diào)查，并分析相關影響因素，現(xiàn)將調(diào)查結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便取樣原則選取 2008年 1—12月在我院門診及住院部就診且明確診斷為糖尿病的患者200例，入選標準:①符合老年糖尿病診斷標準，年齡 60歲以上;②病程1年以上;③均無精神疾病及嚴重認知功能障礙;④了解自身病情;⑤自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 自制問卷參考 2007版《中國2型糖尿病防治指南》(指南)自行設計，并對10例患者進行預試驗，請?zhí)悄虿＜覍彾?，?jīng)修改后正式調(diào)查。問卷內(nèi)容包括:①患者一般資料:年齡、性別、病程、文化程度、家庭支持、經(jīng)濟狀況和就診方式;③患者SMBG狀況;④影響SMBG的相關因素。

1.2.2 評定標準 依照《指南》推薦監(jiān)測頻率:使用胰島素治療者每日至少監(jiān)測血糖2～4次;使用口服藥和生活方式干預的患者每周監(jiān)測血糖 2～4次[2]。能按照《指南》推薦監(jiān)測頻率進行 SMBG的為監(jiān)測狀況規(guī)范;未能按照《指南》推薦監(jiān)測頻率進行SMBG的為監(jiān)測狀況不規(guī)范。

1.2.3 調(diào)查方法 本調(diào)查為描述性研究，采用方便抽樣的方法獲取樣本。在取得患者同意后，由研究者采用統(tǒng)一的解釋語言，指導患者填寫問卷。發(fā)放問卷200份，收回 183份，有效問卷 183份，回收率91.5%。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 13.3進行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)分析、χ2檢驗。

2 結果

2.1 患者一般資料及SMBG頻率 183例患者中，男101例，女82例;平均年齡(68.3±6.7)歲;SMBG規(guī)范的31例，占16.9%，不規(guī)范的152例，占83.1%;使用胰島素患者中SMBG規(guī)范的24例，占20.7%;使用口服藥和生活方式干預(不使用胰島素)的患者中SMBG規(guī)范的7例，占10.3%。

2.2 183例老年糖尿病患者SMBG狀況 見表1。

表1 183例老年糖尿病患者SM BG狀況

2.3 老年糖尿病患者SMBG不規(guī)范的影響因素見表2。

表2 老年糖尿病患者SMBG不規(guī)范的影響因素 (n=152)

3 討論

3.1 老年糖尿病患者SMBG狀況 老年糖尿病是指年齡在 60歲以上的糖尿病患者。隨著人口老齡化的進展加速，老年糖尿病的患病率將會進一步增加。糖尿病及其并發(fā)癥已成為老年人的主要健康問題，必須引起高度重視。在調(diào)查的 183例老年糖尿病患者中，SMBG規(guī)范的只有16.9%。表1顯示，SMBG狀況受老年糖尿病患者的年齡、HbA 1c是否達標、是否接受過糖尿病教育、就診是否醫(yī)保付費的影響較大(P＜0.05)。其中，特別與年齡和HbA1c達標有密切關系(P＜0.01)。70歲以下患者監(jiān)測狀況較 70歲以上者規(guī)范，與老年糖尿病患者隨著年齡的增大，部分肢體功能的障礙，影響糖尿病知識掌握的質(zhì)量以及血糖儀的使用有關。HbA1c達標者監(jiān)測狀況遠遠優(yōu)于HbA1c不達標患者，與重視血糖監(jiān)測帶動血糖的良好控制和HbA1c達標，樹立了控制血糖的信心，更愿意規(guī)律測血糖的良性循環(huán)有關。

3.2 健康教育對糖尿病SMBG行為至關重要 表2顯示，在患者提出的影響SMBG的原因中，“不知道血糖監(jiān)測頻率”、“不知道血糖監(jiān)測重要性”、“未接受過糖尿病健康教育”位于前 3位。一些監(jiān)測狀況不佳的患者缺乏對SMBG重要性的認識。認為糖尿病是慢性病，主要靠飲食控制、藥物治療，不知道血糖檢測是調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。一部分患者不了解《指南》推薦的血糖監(jiān)測頻率，也不知道血糖控制的目標，從而疏于執(zhí)行SMBG?；蛘哂行┗颊咧恢膊〉摹捌っ?，欠缺對血糖控制重要性的知識，對自我護理和保健沒有充分認知，盲目地進行監(jiān)測，但對于測得的高血糖或者是低血糖表示無法處理。特別是對于高血糖，患者表示即便是所測血糖偏高也不知該怎樣調(diào)節(jié)藥物和飲食，而且機體對高血糖反應不如低血糖明顯，還不如不測血糖。大大降低了監(jiān)測行為的信念，最后導致了放棄SMBG的行為。因此加強糖尿病教育是提高患者SMBG依從性的關鍵。醫(yī)護人員應告知患者，通過血糖監(jiān)測可使患者清楚地知道自己血糖是否達標，給醫(yī)師提供信息，及時為自己調(diào)整治療方案;定期監(jiān)測血糖能及時發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖，減少低血糖的危害，保證老年糖尿病患者治療的安全性。同時醫(yī)護人員應指導患者不要盲目監(jiān)測，按照《指南》推薦的頻率監(jiān)測，做到知行合一。

3.3 適宜的治療目標利于患者堅定SMBG的信心值得關注的是，相當大一部分患者表示“不知血糖控制的目標”、“血糖控制不理想”、“醫(yī)師不關注血糖值”。治療糖尿病必須達到治療目標，但確定治療目標應該因人、因時、因病情而異。老年糖尿病若目標制定過高，一味追求嚴格控制，易發(fā)生低血糖。而且目標過高，難以堅持做到，會影響信心，引發(fā)對治療的失望情緒;隨著HbA1c成為診斷糖尿病的新標準[3]，越來越多的臨床醫(yī)師對于HbA1c關注不亞于血糖值?；颊哒`認為一次兩次血糖值不重要，無需再測血糖。因此，從臨床醫(yī)師角度來看，應該向患者解釋血糖值和HbA 1c是點和面的關系，不僅要關注HbA1c這個平均血糖水平，每個具體時間點的血糖值也十分重要。即便HbA1c達標而血糖波動太大，同樣會造成嚴重的并發(fā)癥[4]。同時，要根據(jù)老年人的具體特點，制定適宜的目標，提高老年糖尿病患者控制血糖的安全性和信心，督促患者SMBG的行為執(zhí)行。

3.4 血糖儀的可靠性影響老年糖尿病患者SMBG狀況 患者普遍反映，“對比醫(yī)院檢驗科測定結果或者其他品牌血糖儀，快速血糖儀測量的血糖值有一定的誤差。而且認為反正測得的血糖值也不準，高了低了會嚇到自己，還不如不測。因此，我們首先要讓患者明確的是人體內(nèi)的血糖值是在不停變化中的。造成快速血糖儀測出血糖值與醫(yī)院生化檢查結果存在差異的原因主要是:兩者所抽取的血樣不同。醫(yī)院生化檢查取的是靜脈血，而快速血糖儀從手指取的是毛細血管全血。通常檢測靜脈血漿的血糖值比毛細血管全血血糖值高 15%～20%[5]?；颊哂每焖傺莾x自測血糖，主要是觀察長期血糖保持的穩(wěn)定情況和變化趨勢，例如，第1次測為8.0mmol/L，立即再測為7.2mmol/l，兩者雖不同，但此微小不同不影響對病情判斷，醫(yī)師也不會因此改變用藥或調(diào)整劑量。總之，觀察糖尿病血糖變化完全可以用快速血糖儀。只要儀器質(zhì)量可靠，試紙不過期，不受潮，操作正確，則其結果是準確的，是可信的、可供醫(yī)師參考的。

3.5 家庭支持影響老年糖尿病患者SMBG狀況 表2顯示，“經(jīng)濟上負擔不起”仍然是當前影響SMBG的主要因素，對老年糖尿病患者來說也不例外。在美國，用胰島素或胰島素和口服藥聯(lián)合治療的患者中有 87%患者進行自我血糖監(jiān)測[6]。我國 2型糖尿病患者每日進行血糖監(jiān)測的占28.75%[7]。老年糖尿病患者由于經(jīng)濟條件的限制，有些患者雖然能負擔購買血糖儀的費用，但卻負擔不了長期使用過程中的血糖試紙的消耗，造成了許多老年人雖然深知血糖監(jiān)測的重要性，主觀上也很想為控制好血糖而進行SMBG，卻因經(jīng)濟因素對SMBG力不從心。因此在呼吁降低醫(yī)療費用的同時，醫(yī)護人員有責任對糖尿病患者及其家屬進行有效的家庭支持的教育，全面提高糖尿病患者的家庭支持力度。老年人還由于生理機能的退化，對于學習使用血糖儀或看清血糖儀屏幕上的讀數(shù)表示困難。雖然在購買血糖儀之后，會有工作人員來指導患者如何使用，但有些上年紀的患者回家使用的時候還是不會，所以，建議老年患者及家屬最好在醫(yī)師和護士講解完之后，自己親自動手測量 1次，讓老年人也能順利地使用快速血糖監(jiān)測儀。

4 小結

老年糖尿病患者SMBG狀況受多方面因素的影響，因此，對患者的健康教育應針對不同環(huán)節(jié)開展，提倡綜合治療[8]。加深患者對糖尿病的認識，增強血糖監(jiān)測的信念，提高SMBG的依從性，從而保證治療的安全性和有效性。

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