陳 劼，張玉俠

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

新生兒腸造口術(shù)是搶救肛腸先天性畸形、腸壞死合并休克以及腹腔廣泛感染所致腸穿孔、先天性巨結(jié)腸不能 1期手術(shù)者而進(jìn)行的暫時(shí)的糞便改流術(shù)，是挽救患兒生命、治愈疾病的重要手段。常見(jiàn)的需要做造口的疾病有胎糞性腹膜炎、先天性腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良伴腸扭轉(zhuǎn)、新生兒壞死性小腸炎(NEC)等，一般是根據(jù)病情需要先做臨時(shí)性造口后再擇期行2期造口關(guān)閉手術(shù)[1]。位于空腸和近端回腸的造口稱為高位小腸造口，易造成術(shù)后大量腸液和消化液丟失、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙和遠(yuǎn)端腸管的廢用性萎縮等并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重的生長(zhǎng)發(fā)育問(wèn)題，成為新生兒外科的護(hù)理難點(diǎn)[2]。我院新生兒外科 2005年 1月—2009年 4月，對(duì) 20例新生兒進(jìn)行了小腸高位造口手術(shù)。針對(duì)高位小腸造口的治療護(hù)理難點(diǎn)，我們?cè)趹?yīng)用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的同時(shí)，采用術(shù)后早期經(jīng)遠(yuǎn)端造口(或肛門(mén))腸內(nèi)灌注林格液和近端造口腸液，配合經(jīng)鼻胃管持續(xù)牛奶輸注的方法對(duì)患兒進(jìn)行照護(hù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2005年 1月—2009年 4月在我院新生兒外科共有 20例新生兒進(jìn)行了小腸高位造口手術(shù)，近端小腸造口距離屈氏韌帶距離均 ＜60 cm。20例患兒中，男 13例，女7例;平均年齡(8.3±5.8)d;其中胎糞性腹膜炎8例，NEC伴小腸穿孔 7例，腸閉鎖、腸扭轉(zhuǎn)壞死 4例，常見(jiàn)型巨結(jié)腸手術(shù)并發(fā)小腸穿孔 1例。20例患兒按術(shù)后有無(wú)接受遠(yuǎn)端腸內(nèi)灌注分為兩組。將 2005年 1月—2006年 9月接受治療的 7例患兒設(shè)為對(duì)照組，2006年10月—2009年4月接受治療的 13例患兒設(shè)為觀察組，兩組患兒在年齡、性別、疾病等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患兒行小腸造口術(shù)后均給予TPN治療，且近端造口小腸功能恢復(fù)后給予腸道喂養(yǎng)。腸道喂養(yǎng)方式為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制下經(jīng)鼻胃管持續(xù)勻速輸注牛奶。

1.2.1 對(duì)照組 7例患兒按治療常規(guī)進(jìn)行治療護(hù)理，兒童造口袋護(hù)理造口，排出液棄去不用。

1.2.2 觀察組 13例患兒除按治療常規(guī)進(jìn)行治療護(hù)理，在小腸造口術(shù)后 1周開(kāi)始采用從遠(yuǎn)端造口(或肛門(mén))灌注林格液及腸液的方案?；純涸炜谧o(hù)理早期使用開(kāi)放式造口袋以方便收集近端造口排出的乳糜樣富含電解質(zhì)、消化酶的腸液，再用一次性 8～10號(hào)胃管經(jīng)遠(yuǎn)端造口(或肛門(mén))進(jìn)行腸內(nèi)灌注。早期先以林格液為主，無(wú)腹脹、黏膜出血等不良反應(yīng)后改以腸液灌注。灌注劑量從每次 5m L開(kāi)始，逐漸加至每次20～30mL，每 3小時(shí)給予1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄患兒術(shù)后TPN使用時(shí)間、達(dá)到完全腸道營(yíng)養(yǎng)脫離補(bǔ)液所需時(shí)間、2次手術(shù)之間體重增加情況。

1.3.2 記錄患兒并發(fā)癥發(fā)生情況以及預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析。所有計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行兩組樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒術(shù)后情況 (±s)

表1 兩組患兒術(shù)后情況 (±s)

組 別 n 術(shù)后TPN使用時(shí)間(d)脫離補(bǔ)液所需時(shí)間(d)2次手術(shù)間增加體重(g)觀察組 13 18.7±6.2 22.7±4.8 452±136對(duì)照組 7 20.3±8.3 31.6±5.3 204±149 t值-0.447-3.818 3.766 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組 7例開(kāi)放造口后均發(fā)生不同程度的水電解質(zhì)紊亂情況，造口刺激性皮炎 2例，占28.6%;造口黏膜滲血1例，占14.3%;造口腸脫垂1例，占 14.3%;觀察組 13例在腸內(nèi)灌注治療后沒(méi)有出現(xiàn)明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂的情況，刺激性皮炎3例，占23.1%，2例NEC患兒出現(xiàn)灌注腸液后黏膜出血，占15.4%，延遲灌注后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)腸瘺、腸壞死、腸脫垂等造口并發(fā)癥。

2.3 兩組患兒預(yù)后情況 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒預(yù)后情況

3 討論

新生兒高位小腸造口術(shù)造成的結(jié)果是短腸綜合征(short bowel syndrome，SBS)。近端功能性小腸段明顯縮短，造成了患兒腸消化吸收功能不良和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)[3]。過(guò)去，治療的方法局限于液體療法，通過(guò)TPN進(jìn)行水電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。所以，治療往往需要相當(dāng)長(zhǎng)的靜脈輸液時(shí)間。近端造口排出的腸液內(nèi)含豐富的電解質(zhì)和消化酶，即為患者所必需，卻白白流失。目前，國(guó)外針對(duì)高位小腸造口患兒的治療方案包括經(jīng)中心靜脈途徑長(zhǎng)期使用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，及采用早期腸內(nèi)灌注的方法來(lái)刺激腸粘膜生長(zhǎng)和腸功能恢復(fù)[3]。

3.1 腸內(nèi)灌注治療減少了對(duì)補(bǔ)液量的需求和對(duì)TPN的依賴 當(dāng)新生兒的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到所需總熱量的 70%，或預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3 d以上者考慮給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。SBS需要長(zhǎng)期的TPN治療。持續(xù)使用TPN會(huì)引發(fā)一系列機(jī)械性、感染性和代謝性并發(fā)癥。其中危害最嚴(yán)重的是新生兒TPN相關(guān)膽汁淤積(TPN-associated cholestasis，TPNAC)。據(jù)報(bào)道，新生兒TPNAC的發(fā)生率為7.4%～84.0%[4]。在SBS患者中，8%～56%死于長(zhǎng)期應(yīng)用 TPN造成的肝衰竭[3，5]。為了減少這一并發(fā)癥，可以采取的措施有縮短每日TPN的持續(xù)時(shí)間、減少TPN中蛋白質(zhì)的濃度、減少TPN的總量、提倡早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用和采用腸內(nèi)灌注的方法[6，7，8]。本研究中，兩組患兒在TPN使用時(shí)間的比較中雖然沒(méi)有顯著差異，不能說(shuō)明腸內(nèi)灌注的方法縮短了TPN的使用時(shí)間，然而觀察組患兒液體需要總量減少，完全脫離補(bǔ)液時(shí)間縮短，說(shuō)明TPN的應(yīng)用量減少，早期腸內(nèi)灌注的方法是有效的。

3.2 早期腸內(nèi)灌注治療促進(jìn)了高位小腸造口新生兒的營(yíng)養(yǎng) 新生兒時(shí)期是生長(zhǎng)發(fā)育最快的階段，對(duì)于需要手術(shù)治療的新生兒，合理的營(yíng)養(yǎng)支持更加重要。營(yíng)養(yǎng)不良勢(shì)必影響患兒術(shù)后恢復(fù)與傷口愈合，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加各種并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性，并且可能對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育尤其是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育構(gòu)成遠(yuǎn)期不良影響，降低生存率[4]。小腸造口部位的不同將影響不同營(yíng)養(yǎng)成分的吸收。早期喂養(yǎng)和腸內(nèi)灌注，即使是非常小的劑量，也足以促進(jìn)腸黏膜生長(zhǎng)和小腸適應(yīng)，促進(jìn)腸道激素的生成，減少腸狹窄，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少腸內(nèi)細(xì)菌移位的發(fā)生，減少腸粘膜的廢用性萎縮和膽汁郁積性黃疸[6，9]。特別是腸液腸內(nèi)灌注有助于提高遠(yuǎn)端腸管對(duì)消化物質(zhì)的再吸收利用。本研究中，所有病例在腸造口近端小腸功能恢復(fù)后即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制下經(jīng)鼻胃管持續(xù)勻速輸注牛奶。根據(jù)造口排出液的性狀和量來(lái)觀察近端腸管對(duì)喂養(yǎng)的耐受性，逐漸調(diào)整輸注速度，最大限度的保留了近端腸管的生理功能。持續(xù)鼻胃管輸注式喂養(yǎng)與間歇滴注的方式相比，可以減少近端造口的排出量，反映該喂養(yǎng)方式有效增加了牛奶在近端腸段的停留和消化吸收時(shí)間[10]。表1顯示，觀察組患兒通過(guò)早期腸內(nèi)灌注的方法，體重增長(zhǎng)明顯快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明患兒遠(yuǎn)端腸管功能也得到了充分的利用，減少了液體和營(yíng)養(yǎng)的丟失。治療中發(fā)現(xiàn)，高位小腸造口的腸液排出量在開(kāi)始鼻胃管喂養(yǎng)后會(huì)增多，患兒需要更多的液體補(bǔ)充。持續(xù)監(jiān)護(hù)患兒每日的出入液量和血?dú)庵笜?biāo)，每日評(píng)價(jià)體重的變化，可以在患兒出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒時(shí)，及時(shí)通過(guò)靜脈補(bǔ)充或予以口服補(bǔ)液鹽進(jìn)行糾正。對(duì)照組中，患兒容易出現(xiàn)體重下降和短期的生長(zhǎng)發(fā)育障礙，這些和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受、腸液丟失量過(guò)多、腸功能恢復(fù)緩慢以及造口帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)吸收障礙均有關(guān)系。2期小腸造口關(guān)閉手術(shù)一般等到新生兒體重增長(zhǎng)至 2 000 g或胎齡滿 40周后即可實(shí)施。良好的營(yíng)養(yǎng)才能提高新生兒的手術(shù)耐受力，以更好的狀態(tài)迎接再次的麻醉和手術(shù)。腸內(nèi)灌注若僅從肛門(mén)灌入，灌注液很難通過(guò)回盲瓣達(dá)到小腸遠(yuǎn)端，易引起遠(yuǎn)端腸管的廢用性萎縮，腸黏膜上皮扁平化，對(duì)造口關(guān)閉術(shù)后腸功能恢復(fù)不利[11]。而從遠(yuǎn)端造口或同時(shí)配合從肛門(mén)進(jìn)行腸內(nèi)灌注，可以避免這一問(wèn)題。研究中還發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)灌注方法對(duì)足月患兒的體重促進(jìn)作用更為明顯。早產(chǎn)兒受到肺部疾病、敗血癥、喂養(yǎng)不耐受等其他疾病的干擾，體重增長(zhǎng)慢于足月新生兒。

3.3 早期腸內(nèi)灌注對(duì)高位小腸造口并發(fā)癥和預(yù)后的影響 新生兒抵抗力差，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高，病死率也較高[12]。高位小腸造口排出物稀且多，內(nèi)含消化酶，對(duì)造口周?chē)つw刺激性強(qiáng)，易造成各類造口并發(fā)癥，護(hù)理時(shí)應(yīng)特別慎重。常見(jiàn)的造口并發(fā)癥包括黏膜出血、造口皮炎、造口脫垂、狹窄、水電解質(zhì)紊亂和感染等[13]。造口方式和部位的選擇對(duì)造口護(hù)理十分重要。近端造口和遠(yuǎn)端造口的距離影響到造口護(hù)理產(chǎn)品的選擇，護(hù)士需要專業(yè)的造口護(hù)理知識(shí)和判斷來(lái)為新生兒選擇最適合的護(hù)理用具，盡量減少造口并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，腸內(nèi)灌注治療后造口并發(fā)癥與對(duì)照組沒(méi)有大的差別。2例NEC患兒出現(xiàn)灌注后黏膜出血，與醫(yī)師溝通后積極處理，延遲灌注并選擇更柔軟的導(dǎo)管和更輕柔的操作方式，使腸內(nèi)灌注得以繼續(xù)進(jìn)行。

3.4 規(guī)范化的腸內(nèi)灌注流程是保證治療安全有效的必要保證 護(hù)理步驟包括:①腸內(nèi)灌注前先評(píng)估遠(yuǎn)端腸管，排除腸狹窄和梗阻。②選擇合適的開(kāi)口式造口護(hù)理袋。如造口近遠(yuǎn)端距離很近則選取兩件式造口袋以方便操作。造口袋使用時(shí)用皮膚保護(hù)膜保護(hù)造口皮膚，盡量少用造口護(hù)理粉和防漏膏，避免混入回輸腸液中。發(fā)現(xiàn)造口底盤(pán)下滲液時(shí)及時(shí)更換造口袋。③每 3小時(shí)收集近端造口腸液并回輸一次。根據(jù)造口情況選擇柔軟、長(zhǎng)度適合的 8～10號(hào)胃管或 8號(hào)福來(lái)氏導(dǎo)尿管，經(jīng)遠(yuǎn)端造口輕輕插入 8～12 cm，緩慢輸注。8號(hào)福來(lái)氏導(dǎo)尿管置入后在氣囊中注入生理鹽水 1～2 mL，可減少滲漏。用 20m L空針抽吸林格液或收集到的腸液連接導(dǎo)管進(jìn)行輸注。④輸注的同時(shí)持續(xù)觀察患兒有無(wú)腹脹、腸脫垂或黏膜出血壞死等表現(xiàn)。每日監(jiān)護(hù)患兒體重增長(zhǎng)和造口丟失量，定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)情況和肝功能指標(biāo)。⑤記錄患兒的出入液量，保持出入液量的平衡。

4 小結(jié)

新生兒高位小腸造口術(shù)后在應(yīng)用TPN治療的同時(shí)，早期給予近端造口排出腸液及林格氏液經(jīng)遠(yuǎn)端造口或經(jīng)肛門(mén)腸內(nèi)灌注，可以減少腸道水電解質(zhì)的丟失、營(yíng)養(yǎng)不良、遠(yuǎn)端腸管廢用性萎縮等并發(fā)癥，增強(qiáng)遠(yuǎn)端造口腸管的耐受性，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，減少患兒的補(bǔ)液需求量和對(duì)TPN的依賴，是簡(jiǎn)單且有效的治療護(hù)理措施。專業(yè)的護(hù)理技能、灌注時(shí)機(jī)的選擇和規(guī)范的護(hù)理操作是保證治療護(hù)理安全的基礎(chǔ)。

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