陳 劼，張玉俠

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

新生兒腸造口術(shù)是搶救肛腸先天性畸形、腸壞死合并休克以及腹腔廣泛感染所致腸穿孔、先天性巨結(jié)腸不能 1期手術(shù)者而進(jìn)行的暫時的糞便改流術(shù)，是挽救患兒生命、治愈疾病的重要手段。常見的需要做造口的疾病有胎糞性腹膜炎、先天性腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良伴腸扭轉(zhuǎn)、新生兒壞死性小腸炎(NEC)等，一般是根據(jù)病情需要先做臨時性造口后再擇期行2期造口關(guān)閉手術(shù)[1]。位于空腸和近端回腸的造口稱為高位小腸造口，易造成術(shù)后大量腸液和消化液丟失、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、營養(yǎng)吸收障礙和遠(yuǎn)端腸管的廢用性萎縮等并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重的生長發(fā)育問題，成為新生兒外科的護(hù)理難點[2]。我院新生兒外科 2005年 1月—2009年 4月，對 20例新生兒進(jìn)行了小腸高位造口手術(shù)。針對高位小腸造口的治療護(hù)理難點，我們在應(yīng)用完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的同時，采用術(shù)后早期經(jīng)遠(yuǎn)端造口(或肛門)腸內(nèi)灌注林格液和近端造口腸液，配合經(jīng)鼻胃管持續(xù)牛奶輸注的方法對患兒進(jìn)行照護(hù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2005年 1月—2009年 4月在我院新生兒外科共有 20例新生兒進(jìn)行了小腸高位造口手術(shù)，近端小腸造口距離屈氏韌帶距離均 ＜60 cm。20例患兒中，男 13例，女7例;平均年齡(8.3±5.8)d;其中胎糞性腹膜炎8例，NEC伴小腸穿孔 7例，腸閉鎖、腸扭轉(zhuǎn)壞死 4例，常見型巨結(jié)腸手術(shù)并發(fā)小腸穿孔 1例。20例患兒按術(shù)后有無接受遠(yuǎn)端腸內(nèi)灌注分為兩組。將 2005年 1月—2006年 9月接受治療的 7例患兒設(shè)為對照組，2006年10月—2009年4月接受治療的 13例患兒設(shè)為觀察組，兩組患兒在年齡、性別、疾病等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患兒行小腸造口術(shù)后均給予TPN治療，且近端造口小腸功能恢復(fù)后給予腸道喂養(yǎng)。腸道喂養(yǎng)方式為腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制下經(jīng)鼻胃管持續(xù)勻速輸注牛奶。

1.2.1 對照組 7例患兒按治療常規(guī)進(jìn)行治療護(hù)理，兒童造口袋護(hù)理造口，排出液棄去不用。

1.2.2 觀察組 13例患兒除按治療常規(guī)進(jìn)行治療護(hù)理，在小腸造口術(shù)后 1周開始采用從遠(yuǎn)端造口(或肛門)灌注林格液及腸液的方案?；純涸炜谧o(hù)理早期使用開放式造口袋以方便收集近端造口排出的乳糜樣富含電解質(zhì)、消化酶的腸液，再用一次性 8～10號胃管經(jīng)遠(yuǎn)端造口(或肛門)進(jìn)行腸內(nèi)灌注。早期先以林格液為主，無腹脹、黏膜出血等不良反應(yīng)后改以腸液灌注。灌注劑量從每次 5m L開始，逐漸加至每次20～30mL，每 3小時給予1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄患兒術(shù)后TPN使用時間、達(dá)到完全腸道營養(yǎng)脫離補(bǔ)液所需時間、2次手術(shù)之間體重增加情況。

1.3.2 記錄患兒并發(fā)癥發(fā)生情況以及預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析。所有計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行兩組樣本t檢驗;計數(shù)資料采用Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后情況 見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后情況 (±s)

表1 兩組患兒術(shù)后情況 (±s)

組 別 n 術(shù)后TPN使用時間(d)脫離補(bǔ)液所需時間(d)2次手術(shù)間增加體重(g)觀察組 13 18.7±6.2 22.7±4.8 452±136對照組 7 20.3±8.3 31.6±5.3 204±149 t值-0.447-3.818 3.766 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組 7例開放造口后均發(fā)生不同程度的水電解質(zhì)紊亂情況，造口刺激性皮炎 2例，占28.6%;造口黏膜滲血1例，占14.3%;造口腸脫垂1例，占 14.3%;觀察組 13例在腸內(nèi)灌注治療后沒有出現(xiàn)明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂的情況，刺激性皮炎3例，占23.1%，2例NEC患兒出現(xiàn)灌注腸液后黏膜出血，占15.4%，延遲灌注后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)腸瘺、腸壞死、腸脫垂等造口并發(fā)癥。

2.3 兩組患兒預(yù)后情況 見表2。

表2 兩組患兒預(yù)后情況

3 討論

新生兒高位小腸造口術(shù)造成的結(jié)果是短腸綜合征(short bowel syndrome，SBS)。近端功能性小腸段明顯縮短，造成了患兒腸消化吸收功能不良和營養(yǎng)失調(diào)[3]。過去，治療的方法局限于液體療法，通過TPN進(jìn)行水電解質(zhì)和營養(yǎng)的補(bǔ)充。所以，治療往往需要相當(dāng)長的靜脈輸液時間。近端造口排出的腸液內(nèi)含豐富的電解質(zhì)和消化酶，即為患者所必需，卻白白流失。目前，國外針對高位小腸造口患兒的治療方案包括經(jīng)中心靜脈途徑長期使用完全胃腸外營養(yǎng)，及采用早期腸內(nèi)灌注的方法來刺激腸粘膜生長和腸功能恢復(fù)[3]。

3.1 腸內(nèi)灌注治療減少了對補(bǔ)液量的需求和對TPN的依賴 當(dāng)新生兒的胃腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到所需總熱量的 70%，或預(yù)計不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3 d以上者考慮給予腸外營養(yǎng)支持。SBS需要長期的TPN治療。持續(xù)使用TPN會引發(fā)一系列機(jī)械性、感染性和代謝性并發(fā)癥。其中危害最嚴(yán)重的是新生兒TPN相關(guān)膽汁淤積(TPN-associated cholestasis，TPNAC)。據(jù)報道，新生兒TPNAC的發(fā)生率為7.4%～84.0%[4]。在SBS患者中，8%～56%死于長期應(yīng)用 TPN造成的肝衰竭[3，5]。為了減少這一并發(fā)癥，可以采取的措施有縮短每日TPN的持續(xù)時間、減少TPN中蛋白質(zhì)的濃度、減少TPN的總量、提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用和采用腸內(nèi)灌注的方法[6，7，8]。本研究中，兩組患兒在TPN使用時間的比較中雖然沒有顯著差異，不能說明腸內(nèi)灌注的方法縮短了TPN的使用時間，然而觀察組患兒液體需要總量減少，完全脫離補(bǔ)液時間縮短，說明TPN的應(yīng)用量減少，早期腸內(nèi)灌注的方法是有效的。

3.2 早期腸內(nèi)灌注治療促進(jìn)了高位小腸造口新生兒的營養(yǎng) 新生兒時期是生長發(fā)育最快的階段，對于需要手術(shù)治療的新生兒，合理的營養(yǎng)支持更加重要。營養(yǎng)不良勢必影響患兒術(shù)后恢復(fù)與傷口愈合，延長住院時間，增加各種并發(fā)癥發(fā)生的危險性，并且可能對患兒的生長發(fā)育尤其是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育構(gòu)成遠(yuǎn)期不良影響，降低生存率[4]。小腸造口部位的不同將影響不同營養(yǎng)成分的吸收。早期喂養(yǎng)和腸內(nèi)灌注，即使是非常小的劑量，也足以促進(jìn)腸黏膜生長和小腸適應(yīng)，促進(jìn)腸道激素的生成，減少腸狹窄，促進(jìn)腸蠕動，減少腸內(nèi)細(xì)菌移位的發(fā)生，減少腸粘膜的廢用性萎縮和膽汁郁積性黃疸[6，9]。特別是腸液腸內(nèi)灌注有助于提高遠(yuǎn)端腸管對消化物質(zhì)的再吸收利用。本研究中，所有病例在腸造口近端小腸功能恢復(fù)后即給予腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制下經(jīng)鼻胃管持續(xù)勻速輸注牛奶。根據(jù)造口排出液的性狀和量來觀察近端腸管對喂養(yǎng)的耐受性，逐漸調(diào)整輸注速度，最大限度的保留了近端腸管的生理功能。持續(xù)鼻胃管輸注式喂養(yǎng)與間歇滴注的方式相比，可以減少近端造口的排出量，反映該喂養(yǎng)方式有效增加了牛奶在近端腸段的停留和消化吸收時間[10]。表1顯示，觀察組患兒通過早期腸內(nèi)灌注的方法，體重增長明顯快于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明患兒遠(yuǎn)端腸管功能也得到了充分的利用，減少了液體和營養(yǎng)的丟失。治療中發(fā)現(xiàn)，高位小腸造口的腸液排出量在開始鼻胃管喂養(yǎng)后會增多，患兒需要更多的液體補(bǔ)充。持續(xù)監(jiān)護(hù)患兒每日的出入液量和血氣指標(biāo)，每日評價體重的變化，可以在患兒出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒時，及時通過靜脈補(bǔ)充或予以口服補(bǔ)液鹽進(jìn)行糾正。對照組中，患兒容易出現(xiàn)體重下降和短期的生長發(fā)育障礙，這些和腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、腸液丟失量過多、腸功能恢復(fù)緩慢以及造口帶來的營養(yǎng)吸收障礙均有關(guān)系。2期小腸造口關(guān)閉手術(shù)一般等到新生兒體重增長至 2 000 g或胎齡滿 40周后即可實施。良好的營養(yǎng)才能提高新生兒的手術(shù)耐受力，以更好的狀態(tài)迎接再次的麻醉和手術(shù)。腸內(nèi)灌注若僅從肛門灌入，灌注液很難通過回盲瓣達(dá)到小腸遠(yuǎn)端，易引起遠(yuǎn)端腸管的廢用性萎縮，腸黏膜上皮扁平化，對造口關(guān)閉術(shù)后腸功能恢復(fù)不利[11]。而從遠(yuǎn)端造口或同時配合從肛門進(jìn)行腸內(nèi)灌注，可以避免這一問題。研究中還發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)灌注方法對足月患兒的體重促進(jìn)作用更為明顯。早產(chǎn)兒受到肺部疾病、敗血癥、喂養(yǎng)不耐受等其他疾病的干擾，體重增長慢于足月新生兒。

3.3 早期腸內(nèi)灌注對高位小腸造口并發(fā)癥和預(yù)后的影響 新生兒抵抗力差，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高，病死率也較高[12]。高位小腸造口排出物稀且多，內(nèi)含消化酶，對造口周圍皮膚刺激性強(qiáng)，易造成各類造口并發(fā)癥，護(hù)理時應(yīng)特別慎重。常見的造口并發(fā)癥包括黏膜出血、造口皮炎、造口脫垂、狹窄、水電解質(zhì)紊亂和感染等[13]。造口方式和部位的選擇對造口護(hù)理十分重要。近端造口和遠(yuǎn)端造口的距離影響到造口護(hù)理產(chǎn)品的選擇，護(hù)士需要專業(yè)的造口護(hù)理知識和判斷來為新生兒選擇最適合的護(hù)理用具，盡量減少造口并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，腸內(nèi)灌注治療后造口并發(fā)癥與對照組沒有大的差別。2例NEC患兒出現(xiàn)灌注后黏膜出血，與醫(yī)師溝通后積極處理，延遲灌注并選擇更柔軟的導(dǎo)管和更輕柔的操作方式，使腸內(nèi)灌注得以繼續(xù)進(jìn)行。

3.4 規(guī)范化的腸內(nèi)灌注流程是保證治療安全有效的必要保證 護(hù)理步驟包括:①腸內(nèi)灌注前先評估遠(yuǎn)端腸管，排除腸狹窄和梗阻。②選擇合適的開口式造口護(hù)理袋。如造口近遠(yuǎn)端距離很近則選取兩件式造口袋以方便操作。造口袋使用時用皮膚保護(hù)膜保護(hù)造口皮膚，盡量少用造口護(hù)理粉和防漏膏，避免混入回輸腸液中。發(fā)現(xiàn)造口底盤下滲液時及時更換造口袋。③每 3小時收集近端造口腸液并回輸一次。根據(jù)造口情況選擇柔軟、長度適合的 8～10號胃管或 8號福來氏導(dǎo)尿管，經(jīng)遠(yuǎn)端造口輕輕插入 8～12 cm，緩慢輸注。8號福來氏導(dǎo)尿管置入后在氣囊中注入生理鹽水 1～2 mL，可減少滲漏。用 20m L空針抽吸林格液或收集到的腸液連接導(dǎo)管進(jìn)行輸注。④輸注的同時持續(xù)觀察患兒有無腹脹、腸脫垂或黏膜出血壞死等表現(xiàn)。每日監(jiān)護(hù)患兒體重增長和造口丟失量，定期監(jiān)測血電解質(zhì)情況和肝功能指標(biāo)。⑤記錄患兒的出入液量，保持出入液量的平衡。

4 小結(jié)

新生兒高位小腸造口術(shù)后在應(yīng)用TPN治療的同時，早期給予近端造口排出腸液及林格氏液經(jīng)遠(yuǎn)端造口或經(jīng)肛門腸內(nèi)灌注，可以減少腸道水電解質(zhì)的丟失、營養(yǎng)不良、遠(yuǎn)端腸管廢用性萎縮等并發(fā)癥，增強(qiáng)遠(yuǎn)端造口腸管的耐受性，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，減少患兒的補(bǔ)液需求量和對TPN的依賴，是簡單且有效的治療護(hù)理措施。專業(yè)的護(hù)理技能、灌注時機(jī)的選擇和規(guī)范的護(hù)理操作是保證治療護(hù)理安全的基礎(chǔ)。

[1]徐偉立，李振東，李索林，等.小兒腸造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用體會[J].中華小兒外科雜志，2006，27(8):439-440.

[2]Collins JB，Georgeson KE，Vicente Y，et al.Short bowel syndrome[J].Sem in Pediatr Surg，1995，4(1):60-73.

[3]Ricketts RR.Surgical treatment of necrotizing entercolitis and the short bowel syndrome[J].Clin Perinatol，1994，21(2):365-387.

[4]蔡威，王瑩.新生兒圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持[J].臨床外科雜志，2006，14(4):205-206.

[5]Galea MH，Holliday H，Carachi L，et al.Short bowel syndrome:a collective review[J].JPediatr Surg，1992，27(5):592-596.

[6]Purdum PP，Kirby DF.Short bowel syndrome:a review of the role of nutritional support[J].J Parenter Enteral Nutr，1991，15(1):93-101.

[7]Al-Harbi K，Walton JM，Gardner V，et al.Mucous fistula refeeding in neonates with short bowel syndrome[J].JPediatr Surg，1999，34(7):1100-1103.

[8]Levy E，Palmer DL，F(xiàn)rileux P，et al.Inhibition of upper gastrointestinal secretions by reinfusion of succus entericus into the distal small bowel:a clinicalstudy of 30 patientswith peritonitis and temporary enterostomy[J].Ann Surg，1983，198(5):596-600.

[9]Vanderhoof JA，Langnas AN.Shortbowel syndrome in children and adults[J].Gastroenterology，1997，113(5):1767-1778.

[10]Vanderhoof JA.Short bowel syndrome[A].In:Walker WA，Watkins JB，eds.Nutrition in Pediatrics[M].2nd ed.Hamilton，Ontario:B.C.Decker Inc.，1996:609-618.

[11]劉海峰，許敬，趙玉霞，等.小兒曠置結(jié)腸炎的臨床及內(nèi)鏡特點[J].中華小兒外科雜志，2006，27(5):241-243.

[12]樓毅，鄭黎榮，錢云忠，等.新生兒腸造瘺49例并發(fā)癥分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，20(7):46-47，50.

[13]Parry A.Stoma care in neonates:improving practice[J].JNeonatal Nurs，1998，4(1):8-11.