勞越仙，武慧萍，江建春

(上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院，上海 200001)

腰椎間盤(pán)突出癥(LDP)是由于腰椎間盤(pán)的蛻變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤(pán)的髓核自破裂口突出，壓迫腰神經(jīng)根而引起的一種病癥，是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病。在國(guó)內(nèi)發(fā)病率為 5%～10%，占腰腿痛的 60%以上[1]。LDP是引起腰痛的常見(jiàn)疾病，腰痛嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作，近年來(lái)發(fā)病人群呈上升趨勢(shì)，年齡趨于年輕化。根據(jù)患者的情況，我們對(duì)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉指導(dǎo)，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 收集 2009年 1—12月在石氏傷科住院的LDP患者共74例，男38例，女36例，年齡 18～60歲，平均年齡39歲;病程6 d～18年，平均5.8年。診斷標(biāo)準(zhǔn):有腰部外傷史，慢性勞損或受寒史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史;常見(jiàn)于青壯年;腰痛向臀部及四肢放射，腹壓增加時(shí)疼痛厲害;脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失;病變部位椎區(qū)旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限;下肢受累的神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性;膝、跟腱反射減弱或消失;足拇指背伸能力減弱。X線攝片檢查:脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤(pán)可能變窄，相鄰邊緣有骨架增生。CT檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度[2]。全部患者均經(jīng)腰椎間 CT軸位掃描或MRI確診。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重椎間盤(pán)突出，伴馬尾神經(jīng)損傷癥狀及體征者;腰椎結(jié)核、腫瘤患者;合并急性感染、皮損或嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;妊娠期或哺乳期婦女;年齡在 18歲以下，60歲以上者。

1.2 方法

1.2.1 分組 隨機(jī)分為觀察組和實(shí)驗(yàn)組各 37例。兩組患者入院后均進(jìn)行傳統(tǒng)療法治療，內(nèi)容包括臥硬板床、使用腰圍、牽引、骶管封閉、手法按摩和中醫(yī)辯證施治。此外應(yīng)用七葉皂甙鈉(5mg/支)，20mg/次，加入5%葡萄糖注射液500 mL;燈盞花(20mg/支)，40mg/次，加入5%葡萄糖注射液250mL。靜脈滴注，1次/d，連用14 d。

1.2.2 觀察組在接受上述治療基礎(chǔ)外，于入院第3天或第 4天開(kāi)始即在教練員指導(dǎo)下進(jìn)行腰背肌鍛煉。方法:①“飛燕點(diǎn)水式”。患者俯臥于床上，兩臂自然放于體側(cè)，開(kāi)始兩臂伸直后伸→頭后仰→頸胸部后伸離開(kāi)床面，學(xué)會(huì)上述動(dòng)作后再讓患者雙下肢伸直并攏向后上方抬高→最后把上、下肢及頭、軀干放下貼床休息 5～10 s。②“拱橋式”?；颊哐雠P于床上，兩臂自然放于體側(cè)，雙膝盡量屈曲，讓臀部高高抬起懸空保持5～10 s，然后輕輕放下休息5～10 s，上述動(dòng)作，各重復(fù)進(jìn)行 5～10次，并逐步增加到 30～60次。開(kāi)始時(shí)，不可操之過(guò)急。腰部活動(dòng)幅度不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快。注意運(yùn)動(dòng)量的增加以鍛煉后不感疲勞和疼痛加重為宜，如果鍛煉后出現(xiàn)上述不適應(yīng)減到原來(lái)次數(shù)，1～2 d后再增加運(yùn)動(dòng)量。出院后繼續(xù)早、晚鍛煉并堅(jiān)持 6個(gè)月。

1.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用日本JOA下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]。評(píng)分包括3個(gè)主觀癥狀(9分):分別為下腰痛、腿痛和(或)麻刺感、步態(tài)，每項(xiàng)評(píng)分 3～0分;3個(gè)臨床體征(6分)分別為:直腿抬高試驗(yàn)、感覺(jué)障礙、肌力下降，每項(xiàng)評(píng)分 2～0分;7個(gè)日?；顒?dòng)(14分)，分別為:臥位時(shí)轉(zhuǎn)身、站立、洗衣服、向前俯身、坐、舉或手持重物、步行等，每項(xiàng)評(píng)分 2～0分。患者主動(dòng)敘述，總分 29分。評(píng)估患者癥狀改善情況，分?jǐn)?shù)越高，癥狀改善越明顯，患者的功能恢復(fù)效果越好。

1.3 觀察方法 兩組治療后療效比較，兩組患者分別于入院時(shí)、治療 2周后、治療后 3個(gè)月進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，出院后的患者進(jìn)行電話訪問(wèn)，郵寄回調(diào)查問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料均用±s表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腰痛癥狀評(píng)分情況 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者功能恢復(fù)效果比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者腰痛癥狀評(píng)分比較 (±s)

表1 兩組患者腰痛癥狀評(píng)分比較 (±s)

組別 n 入院時(shí) 治療2周后 治療后3個(gè)月觀察組 37 16.91±2.70 23.86±2.44 25.40±2.20對(duì)照組 37 17.73±2.62 19.60±2.74 20.89±2.77 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者功能恢復(fù)效果比較

3 討論

3.1 疾病本身存在的問(wèn)題 LDP是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，LDP的發(fā)生是由于腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)平衡發(fā)生紊亂，椎間盤(pán)壓力分布失衡導(dǎo)致髓核突出，使腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)生紊亂，破壞了腰椎內(nèi)外的代償平衡[4]。對(duì)LDP的治療，一方面必須盡快的消除神經(jīng)根周?chē)难仔猿溲[，防止發(fā)生神經(jīng)根的炎性粘連;另一方面應(yīng)盡最大可能的回納椎間盤(pán)或改變神經(jīng)根與突出椎間盤(pán)的位置關(guān)系。因此整個(gè)康復(fù)過(guò)程是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。

3.2 功能鍛煉對(duì)疾病的影響 表1顯示，觀察組 2周后及3個(gè)月后腰痛癥狀改善情況均比對(duì)照組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;表2顯示，觀察組鍛煉后功能恢復(fù)的有效性與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)采用“飛燕點(diǎn)水式”和“拱橋式”鍛煉腰背肌，能調(diào)整和增強(qiáng)腰背肌力，使紊亂的脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)[5]。研究認(rèn)為[6]，腰背肌鍛煉治療腰椎間盤(pán)突出癥的機(jī)理主要是:穩(wěn)定腰椎，糾正腰椎畸形;減少炎性物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的堆積;改善神經(jīng)根、硬脊膜粘連。故此能矯正脊柱側(cè)彎畸形，平衡脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱的生理功能，防止腰背肌僵縮，改善腰的活動(dòng)度和增加腰肌肌力。因此，腰背肌鍛煉可用于LDP的預(yù)防和輔助治療。

3.3 心理疏導(dǎo) 由于發(fā)病年齡比較集中在中青年層面，往往在初次發(fā)病時(shí)患者無(wú)所謂，不重視，再次犯病就會(huì)出現(xiàn)恐懼、緊張甚至出現(xiàn)過(guò)分焦慮狀況，因此心理疏導(dǎo)不容忽視，介紹相關(guān)知識(shí)，講解情緒對(duì)疾病的影響，使患者保持愉快的心情。對(duì)初次發(fā)病的患者，一定要進(jìn)行系統(tǒng)正規(guī)的治療，預(yù)防后期復(fù)發(fā)的任務(wù)更艱巨，因此功能鍛煉必不可少，有資料報(bào)道，正確的功能鍛煉可使LDP治療有效率提高2.74%，復(fù)發(fā)率由26.4%降為5.77%[7]。

3.4 出院指導(dǎo)

3.4.1 注意防寒保暖，受涼是LDP的重要誘因，防止受涼可給予腰部熱敷和頻譜儀照射。飲食宜清淡，多飲水，宜多食含纖維豐富的蔬菜和水果，防止便秘，忌食生冷油膩食物?；颊咴谥委熀蟮囊欢〞r(shí)間內(nèi)應(yīng)帶腰圍，保護(hù)腰部，腰背肌的鍛煉一定要注意持之以恒，增加脊柱的穩(wěn)定性，若只帶腰圍而不鍛煉腰背肌，反而會(huì)使肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)能力下降，導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮，去除腰圍后有可能形成新的損傷。

3.4.2 掌握正確的坐、立、行和勞動(dòng)姿態(tài)，杜絕無(wú)準(zhǔn)備的彎腰、持重物、急轉(zhuǎn)、猛蹲、驟起等動(dòng)作。對(duì)于長(zhǎng)期坐位工作者，需注意桌、椅的高度要合適，而且應(yīng)定時(shí)改變姿勢(shì)，注意休息，避免疲勞過(guò)度。工作中需經(jīng)常彎腰的勞動(dòng)者，應(yīng)定時(shí)進(jìn)行伸腰、挺胸活動(dòng);并使用寬腰帶保護(hù)腰部。

3.4.3 只有養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，才能徹底治愈LDP。定期隨訪，出院 2周隨訪 1次，4周后療效穩(wěn)定者每月隨訪 1次，隨訪 3個(gè)月以上。提醒有腰疼、腰酸癥狀的人，一定要及早就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)越早，治療效果越好。若出現(xiàn)腰腿疼痛加重，必需立即去醫(yī)院就診。

[1]于杰，朱立國(guó)，高景華.腰椎間盤(pán)突出癥的免疫學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2006，14(3):54-58.

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