趙詠梅

(上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease，COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。COPD目前居全球死亡原因的第4位，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第 5位[1]。為了改善患者長期生存質量，減少反復住院造成家庭和社會的經(jīng)濟負擔。雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)呼吸機已逐漸并越來越多應用在家庭治療中。我科于 2007年 10月—2009年7月通過對住院的COPD合并呼吸衰竭患者出院后仍使用BIPAP呼吸機44例進行跟蹤管理，提供護理行為干預，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇 2007年 10月—2009年 7月住院期間使用BIPAP呼吸機的COPD合并呼吸衰竭患者 44例。根據(jù)家庭使用先后順序編為單號和雙號，單號實驗組和雙號對照組各 22例。實驗組男 16例，女6例，平均年齡74.8歲。對照組男18例，女4例，平均年齡 73.6歲。兩組患者在年齡、性別、治療前呼吸監(jiān)測指標差異無統(tǒng)計學意義。診斷均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病診斷治療[1]。家庭使用期間呼吸機模式為 S，參數(shù)多為IPAP 14～18 cmH2O，EPAP 4～8 cmH2O。

1.2 方法

1.2.1 兩組患者均建立信息檔案，記錄家庭地址、聯(lián)系方式、機器使用情況等。在家庭使用BIPAP呼吸機治療期間，對照組給予一般護理，實驗組在一般護理基礎上運用護理行為干預，通過定期電話回訪、上門跟蹤、門診隨訪來落實執(zhí)行情況。

1.2.2 一般護理 患者出院時有?？谱o士對呼吸機的面罩、頭帶、霧化罐和管道進行消毒，添加濕化液，清潔濾網(wǎng)，提供具體講解并發(fā)放操作須知手冊。

1.2.3 護理行為干預方法

1.2.3.1 心理護理 COPD合并呼吸衰竭患者決定在家庭使用BIPAP呼吸機前，會出現(xiàn)擔憂及緊張，擔憂自己或家屬對呼吸機性能操作缺乏了解。緊張呼吸機在使用過程中出現(xiàn)不適無法處理。?？谱o士對每個患者及家屬做具體講解，操作示范，讓患者在住院期間能熟練配帶面罩和使用呼吸機。盡量減少患者緊張，緩解患者心理壓力，幫助患者順利從住院到家庭使用的過渡。

1.2.3.2 保持呼吸道通暢 COPD合并呼吸衰竭長期有咳嗽咳痰癥狀。由于肺功能減退，咳痰就相對比較困難，痰不易咳出。呼吸機使用后氣道會干燥，痰不易咳出更為明顯。呼吸道不通暢，會降低機器使用療效，并且會造成窒息危險。所以要正確指導患者主動排痰法，鼓勵咳嗽咳痰，每天保證飲水量1 500 mL左右。輔以拍背咳痰法，方法為五指并攏，手掌呈凹式，從肺底由外向內(nèi)，由下向上，叩擊背部。力量強弱、頻率以患者能承受并將痰液順利排除為宜，每天2次，每次10～15min。

1.2.3.3 通氣間歇護理 堅持長期氧療及呼吸操訓練。長期氧療是指每天 ＞15 h使用為有效使用[2]。COPD合并呼吸衰竭患者長期有缺氧伴二氧化碳潴留，氧療可以提高肺泡氧分壓，增加氧彌散能力，改善低氧血癥導致組織缺氧。呼吸操訓練可以提高肺泡通氣量，減輕呼吸困難，提高活動耐力。故要求患者每天利用呼吸機使用和間歇時段堅持低流量(2～3 L/min)持續(xù)吸氧。并且指導患者在腹式縮唇式呼吸基礎上加上擴胸運動，具體方法:患者可取臥位、半臥位或坐位，將兩手分別放在腹部和前胸部，全身肌肉放松，平靜呼吸，經(jīng)鼻吸氣，從口呼氣。吸氣時，腹肌放松，腹部隆起;呼氣時，腹肌收縮，腹部下陷，同時收攏嘴唇呈吹笛狀，緩慢均勻的將氣體呼出。擴胸運動2種:一種是兩臂逐漸上舉，擴張胸部吸氣，兩臂在胸前交叉壓緊胸部，身體前傾呼氣。另一種是雙手插腰拇指朝后，其余四指壓在上腹，身體前傾呼氣，兩臂慢慢上抬吸氣。每天 2次，每次20～30 min。

1.2.3.4 呼吸機消毒管理 家庭使用BIPAP呼吸機的患者，要求呼吸機管道、面罩、濕化罐每周 1次用“84消毒液”浸泡 10～20min后用清水沖洗晾干備用。頭帶定期清洗，保證無異味。濕化液每天用純水進行更換，濾網(wǎng)若是海綿每周 1次用清水輕輕沖洗干凈即可，若是濾紙就按廠方使用時間定期更換。

1.2.3.5 呼吸機使用管理 開機使用前應檢查電源、濕化液的添加、螺紋管與呼吸機連接、面罩與螺紋管連接、氧流量的調節(jié)等事項準備是否正確。治療時可取坐位、平臥位、半臥位，頭、頸、肩在同一平面上，頭略后仰，保持氣道通暢[3]。面罩配帶以舒適、不漏氣為宜，為避免局部皮膚長期受壓造成的壓瘡可在鼻梁或鼻翼處涂抹金霉素眼膏以減輕壓迫。每天在不影響正常生活活動的情況下，盡量多使用呼吸機，可分段完成。使用時囑其用鼻吸氣，口呼氣，減少氣體進入胃腸道，減少腹脹，避免在餐后1小時內(nèi)使用呼吸機減少嘔吐、誤吸。每天堅持使用 10～15小時。

1.2.4 觀察指標 家庭使用呼吸機1年后比較兩組患者依從性、血氣分析指標、生存質量指標變化。①依從性好是指每周完成消毒 1次，呼吸機每天使用 ＞10 h，每周完成拍背排痰、呼吸操訓練 3～5次，吸氧 ＞12 h/d。依從性中是指 2～3周完成消毒1次，呼吸機每天使用 4～8 h，每周完成拍背排痰、呼吸操訓練1～2次，吸氧8～12 h/d。依從性差是指 1～2個月完成消毒 1次，呼吸機每天使用 ＜4 h，2～3周完成拍背排痰、呼吸操訓練 1次，吸氧 ＜8 h/d。②生存質量量表[4]，此表共 35項分屬 4個因子，即日常生活能力13項、社會活動狀況 7項、抑郁心理癥狀 8項、焦慮心理癥狀 7項。每項按 4級評分，根據(jù)質量高低依次為 1～4分，分數(shù)越高，生存質量越低。Fs是指組成某一因子的各項目評分之和除以該因子項目數(shù)。

1.2.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組間計量資料的比較用t檢驗;計數(shù)資料之間的比較用 χ2檢驗。

3 結果

3.1 兩組患者依從性比較 見表1。

表1 兩組患者依從性比較

3.2 兩組患者使用呼吸機前后血氣分析數(shù)值情況見表2。

3.3 兩組患者1年后生存質量情況 見表3。

表2 兩組患者使用呼吸機前后血氣分析數(shù)值情況 (±s)

表2 兩組患者使用呼吸機前后血氣分析數(shù)值情況 (±s)

pH值組別 n PaO2(kPa)PaCO2(kPa)P值P值P值使用前 使用后 使用前 使用后 使用前 使用后實驗組 22 7.34±0.07 7.38±0.04 ＜0.05 9.86±1.61 10.51±0.87 ＜0.05 8.94±1.13 6.59±0.97 ＜0.01對照組 22 7.34±0.08 7.36±0.06 ＜0.05 9.85±1.32 9.95±1.05 ＞0.05 9.02±1.15 8.36±1.07 ＜0.05 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01

表3 兩組患者1年后生存質量情況 (±s)

表3 兩組患者1年后生存質量情況 (±s)

組別 n日常生活能力(Fs) 社會活動情況(Fs) 抑郁心理癥狀(Fs) 焦慮心理癥狀(Fs)實驗組 22 2.001±0.500 2.685±1.136 2.540±0.263 1.806±0.665對照組 22 2.389±0.687 2.841±1.147 2.878±0.537 2.342±0.863 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

4 討論

4.1 正確使用呼吸機和定期消毒是保證呼吸機家庭使用的基礎 COPD是呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，且病程長、并發(fā)癥多。及時糾正缺氧狀況，減少CO2潴留是治療呼吸衰竭的關鍵。COPD合并呼吸衰竭患者通常氣道閉塞，阻力增高，引起呼吸肌疲勞，用藥已難以糾正。BIPAP呼吸機作為治療該疾病的主要手段，其效果是已經(jīng)被肯定的，隨著人們生活水平的提高，價值不菲的BIPAP呼吸機已逐漸引入家庭中使用。為了讓呼吸機發(fā)揮最佳的療效，通過護理行為干預，實驗組患者的依從性明顯優(yōu)于對照組。兩組患者在住院期間的呼吸機操作和使用全部由護士來完成的，患者對使用知識不夠關心，對呼吸機如何正確使用、如何消毒、怎樣保證療效都缺乏認識。實驗組在家庭使用前期，對患者及家屬進行呼吸機操作、示范、講解和發(fā)放使用手冊，大部分家屬能熟練掌握。但是在使用期間發(fā)現(xiàn) 7例患者依從性始終是好的，12例患者對消毒不重視，不規(guī)律使用呼吸機，平時不經(jīng)常吸氧，偶爾做呼吸操訓練，另外 3例依從性幾乎為零。通過護理干預和反復督促落實，定期電話和上門跟蹤，對出現(xiàn)的問題及時進行指導，要求定期門診隨訪。僅有 1例患者依從性沒有改變，其余患者依從性都有明顯轉變。從而保證了家用呼吸機的正確使用。

4.2 保持呼吸道通暢和加強呼吸操訓練是提高呼吸機家庭使用療效的重要保障 表2顯示，BIPAP呼吸機治療后，兩組血氣分析值中的PaO2和PaCO2指標都有改善。特別是通過護理干預的實驗組患者，每天堅持在呼吸機使用前進行被動拍背排痰法2次/d，通氣間歇時，進行呼吸操訓練和長期氧療，1年后PaO2和PaCO2指標改善明顯優(yōu)于對照組，大大提高了呼吸機治療療效。

4.3 改善呼吸狀況有利于提高患者的生存質量 表3顯示，通過跟蹤隨訪，患者逐步樹立健康的行為模式，改變不良生活習慣。通過治療后咳嗽、咳痰、氣促癥狀明顯改善，行走距離明顯延長，日常生活能力有顯著性提高，特別是如廁、上樓、洗澡活動耐力改善更為明顯，從而減輕了心理精神壓力，對生活充滿信心，又保障了呼吸機的療效。

5 小結

目前BIPAP呼吸機作為治療COPD合并呼吸衰竭疾病的重要手段，其效果是顯而易見的，COPD合并呼吸衰竭患者家庭使用BIPAP呼吸機時通過護理行為干預不僅可以讓患者在家庭中正確、規(guī)范、有效、安全使用，并且還能減少疾病反復發(fā)作，減少住院的次數(shù)，改善和提高患者的生活質量，減輕患者對家庭與社會的負擔，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診療指南(2007年修訂版)[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46(3):254-261.

[2]胡發(fā)明.家中長期氧療法和呼吸機的應用及費用分析[J].國外醫(yī)學醫(yī)院管理分冊，1998，15(3):107-109.

[3]楊春梅.BIPAP呼吸機輔助治療COPD的護理34例[J].實用護理雜志，2002，18(4):18.

[4]蔡映云，李倬哲，方宗君.慢性阻塞性肺疾病患者生存質量評估[J].中華全科醫(yī)師雜志，2004，3(4):225-227.