王義芳，趙雅梅，徐 成，葛建嶺

(安徽省滁洲市第一人民醫(yī)院，安徽滁州 239000)

麻醉蘇醒過程的順利與否，作為麻醉科護士在責任麻醉醫(yī)師指導下，必須具備麻醉的基礎知識，特別是麻醉藥理學知識，能敏銳地早發(fā)現(xiàn)和治療手術麻醉后并發(fā)癥，確保手術麻醉后患者安全返回病房。復合全麻術前用藥已作為全麻前必不可少的，有些醫(yī)院采用傳統(tǒng)的苯巴比妥鈉0.1 g+東莨菪堿0.3 mg，也有采用咪達唑倫0.06 mg/kg+東莨菪堿0.3 mg，無論何種術前用藥都會對患者產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)靜消慮效果。我們和責任麻醉師共同對這兩種術前用藥在患者復蘇過程中血流動力學變化及蘇醒時間和鎮(zhèn)靜/覺醒(CAA/S)分級，躁動評分情況進行研究，并采用相應的護理措施，確保手術患者蘇醒安全，平穩(wěn)，減少術后并發(fā)癥。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選擇2009年在我院擇期手術患者100例，年齡20～60歲，ASA 1～2級，無明顯呼吸、循環(huán)和內(nèi)分泌疾病，既往無長期應用鎮(zhèn)靜藥史，肝、腎功能及神經(jīng)系統(tǒng)正常。依據(jù)術前麻醉用藥不同，隨機分為兩組，實驗組(咪達唑倫0.06 mg/kg+東莨菪堿0.3mg)50例，年齡20～60歲，平均體重(58.0±9.8)kg;對照組(苯巴比妥鈉0.1 g+東莨菪堿0.3mg)50例，年齡20～60歲，平均體重(58±9.8)kg。兩組患者性別、年齡和體重比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 兩組分別于麻醉前30 min行臀部肌內(nèi)注射咪達唑倫0.06mg/kg+東莨菪堿0.3mg，苯巴比妥0.1g+東莨菪堿0.3 mg，監(jiān)測患者血壓、心率、心電圖和血氧飽和度;誘導方案:咪達唑倫0.1mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，阿曲庫胺0.6mg/kg，異丙酚1.5mg/kg，維持用藥阿曲庫胺5μg?kg-1?min-1，異丙酚 100μg?kg-1?min-1。自主呼吸 16～20次/min，潮氣量400 mL，兩組患者均給予氟馬西尼0.5 mg。

1.3 護理評估及記錄指標 記錄患者復蘇過程中平均動脈壓(MAP)，即一個心動周期中動脈血壓的平均值，正常值為(12.0±0.6)kPa或(90±5)mm-Hg及心率(HR)。評估OAA/S評分等級，記錄兩組患者麻醉復蘇時間，包括自主呼吸恢復時間，呼之睜眼時間，拔管時間，定向力恢復時間和離開麻醉后監(jiān)護病房(PACU)時間及各時段的OAA/S評分等級，拔管30min的躁動評分。拔管標準:自主呼吸16～20次/min，潮氣量400mL，有指令性反應，如睜眼、點頭、舉手，咳嗽等。拔管15 min根據(jù)躁動情況的輕重分如下等級:0級:安靜合作，基本不躁動;1級:吸痰等刺激是肢體有躁動，用語言安慰可以改善;2級:無刺激時有躁動，具有反抗表現(xiàn)，試圖拔除導尿管，需醫(yī)護人員制動;3級:激烈掙扎，需多人看護。

1.4 OAA/S評分標準 見表1。

表1 OAA/S評分標準

2 結果

2.1 兩組患者撥管前后MAP和HR的情況 見表2。

2.2 兩組患者各時段復蘇時間 見表3。

2.3 兩組患者拔管15min躁動評分 見表4。

2.4 兩組患者不同時機OAA/S評分 見表5。

表2 兩組患者撥管前后MAP和HR的情況 (±s)

表2 兩組患者撥管前后MAP和HR的情況 (±s)

MAP(mmHg)HR(次/m in)組別 n停藥時 睜眼時 拔管時 離開PACU 停藥時 睜眼時 拔管時 離開PACU實驗組 50 91.6±9.3 92.9±11.2 93.0±10.0 88.8±8.7 75.5±10.0 75.8±10.3 75.4±9.8 75.4±9.7對照組 50 92.8±8.3 94.1±9.1 94.6±8.7 88.4±6.7 75.3±8.2 77.6±7.8 78.5±8.7 75.3±7.5

表3 兩組患者各時段復蘇時間 (min，±s)

表3 兩組患者各時段復蘇時間 (min，±s)

組別 自主呼吸恢復時間 睜眼時間 拔管時間 定向力恢復時間 離開PACU時間實驗組 11.68±4.9 14.34±5.3 15.86±5.5 19.90±3.8 28.96±6.0對照組 10.78±5.0 8.88±5.9 12.56±5.1 12.88±6.1 20.40±6.1 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者拔管15m in躁動評分

表5 兩組患者不同時機OAA/S評分

3 護理措施

3.1 入恢復室氣管插管期間的護理

3.1.1 入室后立即根據(jù)患者的年齡和體重調節(jié)好呼吸機參數(shù)并連接，注意患者頭部位置，避免氣管導管扭曲。在拔除氣管導管時，及時充分吸痰，避免分泌物流入氣管內(nèi)或肺內(nèi)引起感染和阻塞。

3.1.2 掌握吸痰的時機、方法與順序 吸痰時機必須在自主呼吸沒恢復并且鎮(zhèn)靜評分 ＜1分時吸痰，避免因吸痰吸刺激患者嗆咳致血流動力學變化太大，對患者心腦血管造成潛在威脅。痰前后充分吸氧，吸痰時先先從氣管導管內(nèi)吸盡氣管內(nèi)分泌物，再吸咽、喉、口腔，一次吸痰時間不超過 15 s，動作輕柔。防止損害氣管或口腔黏膜。

3.1.3 正確評估OAA/S，OAA/S評分 ＞3分，患者有指令性反應，如睜眼、點頭、舉手，咳嗽等，能有效減少拔管后并發(fā)癥，如呼吸遺忘、不能及時咳痰導致的誤咽，喉痙攣等。

3.1.4 密切觀察血壓和心率變化，根據(jù)全麻患者復蘇過程的血流動力學特點，恰當掌握拔管時機。嚴格掌握拔管指征。及時匯報病情，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑及時給藥。

3.2 拔管后的護理

3.2.1 加強心理護理 患者由于對PACU環(huán)境陌生，易產(chǎn)生不信任情緒，對患者要耐心，誠懇、語氣溫和的多詢問關心患者，快速準確為患者解除不適。

3.2.2 加強呼吸道的管理 患者拔管后容易出現(xiàn)呼吸道梗阻，須密切觀察血氧飽和度變化，有無鼾聲呼吸，以防舌后墜，必要時置口咽通氣道，注意傾聽患者喉頭有無痰鳴音，及時清除口咽分泌物。

3.2.3 掌握躁動評分標準，采取相應的護理措施，降低躁動并發(fā)癥。躁動患者主訴多為疼痛或導尿管刺激。疼痛護理:首先給予預防性用藥，安裝鎮(zhèn)痛泵，仔細觀察用藥不良反應，特別注意觀察有無呼吸抑制，OAA/S評分＞4分的，了解疼痛情況，告訴患者切口疼痛的必然性及減輕疼痛的方法，如使用放松，轉移注意力等方法。減輕心理負擔。躁動具有反抗表現(xiàn)，試圖拔除導尿管，需醫(yī)護人員制動，激烈掙扎，需多人看護并遵醫(yī)囑給與小劑量的咪達唑倫1～2mg。

4 討論

4.1 術前麻醉用藥已成為麻醉前的常規(guī)，苯巴比妥鈉作為術前用藥雖有部分鎮(zhèn)靜作用，但患者仍對手術存在恐懼和焦慮，咪達唑倫可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，但仍需加強對患者的觀察，防止發(fā)生意外事件。

4.2 兩組患者拔管后用面罩給氧，囑患者深呼吸，均能維持患者有效通氣，無 1例應用口咽通氣道[1]。表3顯示，實驗組復蘇過程中自主呼吸恢復時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間和離開PACU時間各時段時間比較差異有統(tǒng)計學意義。表5顯示，實驗組OAA/S評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義;實驗組拔管15 min躁動評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。躁動可以造成患者自身意外傷害等不良后果，同時也增加PACU護士風險和護理工作量，躁動患者主訴多為疼痛或導尿管刺激[2]。多數(shù)用心理護理得到緩解，有報道，全麻患者在麻醉前導尿可以明顯減輕患者蘇醒期躁動[3]。躁動分值達 3級時有激烈掙扎，需通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑給與小劑量的咪達唑倫1～2mg或芬太尼 30μg緩慢靜脈推注使躁動緩解[4]。咪達唑倫的鎮(zhèn)靜遺忘作用能有效地防止或消除刺激對患者的不良影響[5]。

5 小結

由于麻醉和手術的刺激對患者均造成不同程度的生理機能影響，特別是麻醉手術結束 1 h內(nèi)是最需要加強護理的階段，幾乎所有危害患者安全的麻醉并發(fā)癥都發(fā)生在這個階段[6]。麻醉護士必須掌握麻醉藥理知識，熟悉各種麻醉鎮(zhèn)靜藥的優(yōu)缺點，對患者的平穩(wěn)蘇醒有積極作用。

[1]洪黎霞，閔立霞.口咽通氣道在舌后墜病人中的應用[J].臨床護理雜志，2009，(4):47-48.

[2]徐偉囡，潘學文.全麻恢復期病人躁動原因的分析與處理[J].浙江創(chuàng)傷外科，2005，10(1):52.

[3]鐘桂芳.不同麻醉患者導尿時機的選擇[J].護士進修雜志，2009，24(6):562-564.

[4]吳敏.全麻恢復期病人躁動原因的分析與護理[J].臨床護理雜志，2009，(4):19-20.

[5]袁力勇，戴體俊.咪達唑倫不同劑量和時機給藥的遺忘程度[J].醫(yī)學研究雜志，2007，36(7):12-15.