陳華利,李翠華,單梅芳

(江蘇省如皋人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇如皋,226500)

急性大面積腦梗死病情進(jìn)展快、病死率、致殘率高[1]。本文對60例大面積腦梗死患者發(fā)病因素、預(yù)后及其影響因素和護(hù)理觀察等資料作一分析研究。

1 臨床資料

選擇2004年1月至2008年12月如皋市人民醫(yī)院收治的60例患者,經(jīng)臨床、顱腦CT或MRI檢查確診為大面積腦梗死[2-3],均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男性 32例,女性28例;年齡 47～82歲,平均(58.01±11.02)歲;既往有風(fēng)濕性心臟病史者18例(合并房顫9例)、有冠心病史者12例(合并房顫7例)、高血壓病史者19例(合并房顫10例)、糖尿病史者14例、有高尿酸血癥者5例、腦梗死病史者5例、安裝心臟起博器者l例、無明顯心血管病史者3列。

全部病例均有偏癱,頭痛嘔吐37例,進(jìn)行型昏迷41例,腦疝27例,高熱39例,消化道出血17例,癲癇狀態(tài)9例,急性心衰8例,肺部感染31例,多器官功能衰竭9例。

全部病例均采用改善循環(huán)、抗血小板、適當(dāng)調(diào)整血壓血糖及對癥治療。顱內(nèi)高壓患者給予脫水降顱壓,消化道出血、癲癇狀態(tài)分別給予止血補(bǔ)充血容量、抗癲癇治療。12例患者在入院時(shí)頭顱CT或MRI未發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)給予重組鏈激酶溶栓治療,其中3例因出血而終止治療(但存活);外科去骨瓣減壓治療12例。60例中死亡29例,均死于腦疝和多臟器功能衰竭,存活31例中有l(wèi)0例溶栓者和9例外科手術(shù)者。

2 護(hù)理觀察

2.1 嚴(yán)密觀察生命體征

大面積腦梗死患者病情進(jìn)展快,迅速出現(xiàn)腦水腫、顱高壓[5-6],而本組病例死因中主要是腦疝形成。因此,臨床上要嚴(yán)密觀察患者的生命體征,特別是瞳孔的變化,一旦發(fā)現(xiàn)患者瞳孔不等大,立即給予20%甘露醇快速靜脈滴注;若效果不好,應(yīng)立即通知醫(yī)生,及時(shí)采取外科減壓手術(shù)[7],挽救患者的生命。

2.2 預(yù)防并發(fā)癥

影響本組患者預(yù)后的另一主要因素是并發(fā)癥中的多器官功能衰竭。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密觀察,如高熱、昏迷、肺部感染者,應(yīng)盡早做氣管切開,保持呼吸道通暢,積極采取物理降溫,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,補(bǔ)充水和電解質(zhì)、維生素類,防止呼吸功能和心功能衰竭。大面積腦梗死的患者容易出現(xiàn)急性胃粘膜病變導(dǎo)致上消化道出血,護(hù)理過程中一旦發(fā)現(xiàn)患者呃逆,立即告知醫(yī)生盡早采取抑酸等措施,減少大出血的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)患者有抽搐,應(yīng)立即通知醫(yī)生采取抗癲癇治療,防止癲癇持續(xù)狀態(tài)。

2.3 溶栓治療

在發(fā)病的早期,患者有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征時(shí),若患者的CT或MRI未發(fā)現(xiàn)梗塞病灶,應(yīng)立即配合醫(yī)生采用溶栓治療。溶栓治療后應(yīng)注意觀察患者的出血傾向,如皮膚、粘膜,特別注意腦出血和消化道出血的臨床觀察[8-10]。如有上述情況應(yīng)立即停止溶栓。

3 討 論

大面積腦梗死是由于腦動(dòng)脈主干阻塞所致。楊永利[3]認(rèn)為梗塞灶直徑>4.6 cm或其面積>20 cm2,CT呈現(xiàn)大片低密度陰影,多為腦葉或跨腦葉分布,腦組織損害范圍較大,是神經(jīng)內(nèi)科的急重癥,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,癥狀重,進(jìn)展快,病死率高,預(yù)后極差。

從臨床資料看,本組病例中年齡在60歲以上的36例(62.1%),高血壓46例(79.3%),糖尿病43例(74.1%),風(fēng)心病 +冠心病共20例(34.5%),心房纖顫21例(36.2%)。作者認(rèn)為,大面積腦梗死病因中,老年人以高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病伴房顫、高脂血癥及血液流變學(xué)異常是本組大面積腦梗死的主要原因。且高齡患者大面積腦梗死以突發(fā)意識(shí)障礙、完全性偏癱較多見。而房顫導(dǎo)致的大面積腦梗死說明與心源性栓子關(guān)系密切,臨床上應(yīng)高度重視。同時(shí)應(yīng)高度重視高血壓、糖尿病、心臟病高危因素的防治。

并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系密切。本組58例中進(jìn)行性昏迷41例,腦疝 32例,高熱39例,消化道出血17例,癲癇狀態(tài)9例,急性心衰9例,肺部感染36例,多器官功能衰竭11例,均為嚴(yán)重的并發(fā)癥?？梢钥闯龃竺娣e腦梗死因病情進(jìn)展快,而迅速出現(xiàn)多而重的并發(fā)癥,是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。

文獻(xiàn)報(bào)道,老年人大面積腦梗死病死率為52.5%[1]。本組60例中死亡31例(51.6%),與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。死因中主要為腦疝、多器官功能衰竭,且多為老年患者。說明大面積腦梗死患者病死率高,預(yù)后不良,年齡越大預(yù)后越差[11]。存活病例大多數(shù)是早期溶栓和外科去骨瓣減壓的患者[12-13],因此作者認(rèn)為有偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征而CT、MRI無可疑病灶的應(yīng)盡早采取溶栓治療。大面積腦梗死患者出現(xiàn)明顯的顱高壓腦水腫或腦疝形成者應(yīng)盡早采取顱腦外科手術(shù)治療,可以挽救患者的生命。

[1]Engelhorn T,Doerfler A,Kastrup A,et al.Decompressive eraniectomy,reperfusion,or a combination for early treatment of acute”malignant” cerebral hemispheric stroke in rats Potential mechanisms studied by M RI[J].Stroke,1999,30(7):1456.

[2]劉向今,越福康.經(jīng)cT掃描診斷大面積腦梗死25例 l靦床分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1993,10(1):46.

[3]楊永利.大面積腦梗死46例臨床分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,26(supp1):57.

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[5]劉 宏.大面積腦梗死臨床分析[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,33(4):414.

[6]梁培日.老年急性大面積腦梗死96例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(10):1258.

[7]胡興越.神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床治療與合理用藥[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007:170.

[8]賴潤龍,鄭豐任.惡化型大腦半球大面積腦梗死的手術(shù)適應(yīng)證及療效分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2003,9(2):351.

[9]李德云.急性腦梗死早期影像學(xué)診斷及不同時(shí)間窗尿激酶靜脈溶栓治療100例分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,33(2):189.

[10]楊 輝.降纖酶治療急性腦梗死的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(7):740.

[11]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:135.

[12]Cho D Y,Chen T C.Ultra-early decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery”infarction[J].Surg Neurol,2003,60:227.

[13]葛朝莉,白潤濤,韓漫夫.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的有效性研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(1):27.