許 永

(山西省忻州市第二人民醫(yī)院,山西原平,034100)

肱骨干骨折占全身骨折的3%,治療方法很多,但仍缺乏理想者。近年文獻(xiàn)表明,切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定仍是比較可靠的治療方法,其優(yōu)點(diǎn)在于骨折可達(dá)到解剖復(fù)位,對(duì)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的影響比較小,骨折愈合率相對(duì)較高,一般認(rèn)為普通鋼板治療手術(shù)創(chuàng)傷大,切口長(zhǎng),不美觀,還可能影響肘關(guān)節(jié)的功能。鎖定鋼板(LCP)既可以當(dāng)傳統(tǒng)鋼板做堅(jiān)強(qiáng)固定使用,也可以只在距離骨折端比較遠(yuǎn)的地方安放螺釘做彈性固定。使用長(zhǎng)的鎖定鋼板,通過間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折端,利用遠(yuǎn)近端的小切口放置鋼板,可以提供彈性的比較牢固的固定模式,同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷比較小[1-2]。本院2005年5月～2008年12月用微創(chuàng)鎖定鋼板治療肱骨干骨折14例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組14例,均使用Synthes公司 4.5 mm窄直型鎖定鋼板治療,男10例,女4例;年齡 19～64歲。交通事故傷5例,墜落傷2例,摔傷5例,直接打擊傷2例。按AO長(zhǎng)骨骨折分型:A2型2例,B1型2例,B2、B3型各1例,C1型3例,C2型3例,C3型2例。伴有同側(cè)橈神經(jīng)損傷3例,對(duì)側(cè)脛腓骨骨折、同側(cè)跟骨骨折、顏面部外傷、同側(cè)脛骨平臺(tái)骨折和同側(cè)鎖骨骨折各1例。所有患者均為閉合性骨折。

手術(shù)方法:仰臥位,上肢外展,標(biāo)出預(yù)放鋼板的遠(yuǎn)端和近端,使鋼板中心位于骨折中心區(qū)域。一般選10～14孔長(zhǎng)度的鋼板。在預(yù)放鋼板的遠(yuǎn)近端分別做長(zhǎng)3～4 cm縱向切口。近端切口注意保護(hù)頭靜脈。為了方便放置鋼板,三角肌和胸大肌止點(diǎn)可以部分剝離,并將其分別牽向內(nèi)外方。在遠(yuǎn)端切口內(nèi)首先找到位于肱橈肌和肱肌之間的橈神經(jīng),并且牽向外側(cè),然后鈍性分離肱肌到肱骨骨膜外。鋼板從近端切口穿入,在肌肉和骨膜之間位置滿意時(shí),先用克氏針在鋼板兩端臨時(shí)固定,透視檢查復(fù)位情況和鋼板位置。通常情況下可以在鋼板兩側(cè)第2孔先打一直徑4.5 mm單皮質(zhì)普通螺釘,使鋼板和骨更貼附。最后這兩枚螺釘可以換成4.5 mm雙皮質(zhì)普通螺釘或5.0 mm鎖定釘。在鋼板兩端通常各需要3或4枚螺釘固定。

術(shù)后常規(guī)予長(zhǎng)臂石膏托或者肘關(guān)節(jié)鉸鏈支具固定。術(shù)后2周在醫(yī)生指導(dǎo)下開始逐步進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪7～30個(gè)月。術(shù)中造成1例橈神經(jīng)牽拉損傷,術(shù)后8周恢復(fù)。術(shù)前3例橈神經(jīng)損傷分別在術(shù)后5～12周恢復(fù)。1例術(shù)后傷口淺表感染經(jīng)過清創(chuàng)換藥,于術(shù)后7周傷口愈合。13例(92.86%)術(shù)后16周內(nèi)骨折愈合。1例骨折延遲愈合,該例為C3型骨折,其中一大骨塊分離間隙>1.5 cm,術(shù)后12周時(shí)骨折間隙仍明顯,給予局部植入自體髂骨碎塊,于植骨術(shù)后11周愈合。術(shù)后肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)基本滿意。

3 討 論

橋接鋼板技術(shù)治療肱骨干骨折最早出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代。如果使用普通鋼板螺釘做這樣遠(yuǎn)離骨折端的橋接固定,螺釘容易拔除,特別是對(duì)于骨質(zhì)疏松患者更是如此。鎖定鋼板獨(dú)特的釘孔和螺釘設(shè)計(jì)使其在骨折固定過程中可以利用完全不同的固定機(jī)制,給骨折的愈合提供合適的生物學(xué)環(huán)境,促進(jìn)骨折的愈合。鋼板和螺釘之間圓錐形的鎖定機(jī)制使鎖定鋼板可以作為加壓鋼板、橋接鋼板或聯(lián)合應(yīng)用。鋼板放置在骨膜外與骨骼可以不接觸,既能最大程度地縮短連桿到骨骼的距離,又能將內(nèi)固定物對(duì)骨折端血運(yùn)的影響降到最低,同時(shí)不需要鋼板完美的預(yù)塑形,用于治療嚴(yán)重的粉碎性骨折時(shí),可減少對(duì)骨折周圍軟組織的干擾,減少感染,利于骨折愈合。對(duì)于普通螺釘容易發(fā)生退釘?shù)墓琴|(zhì)疏松患者,使用鎖定鋼板可以有效克服這一弊端。使用鎖定釘在骨折遠(yuǎn)處固定可以將負(fù)荷更容易傳遞到具有彈性的鋼板上,而使骨折端在活動(dòng)肢體時(shí)有微動(dòng)。如果骨斷端沒有微動(dòng),骨折愈合將以軟骨內(nèi)成骨方式進(jìn)行,延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間。間接復(fù)位彈性固定,使骨斷端不斷接受刺激而促進(jìn)愈合[3]。這種橋接彈性固定與外固定架的固定原理類似,都是提供一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境,因此有人稱之為內(nèi)固定架。

與鋼板相比,髓內(nèi)針治療肱骨干骨折愈合延遲,肩關(guān)節(jié)疼痛,再手術(shù)率高,術(shù)中出血比較多[4]。Flinkkila等[5]報(bào)道126例肱骨干骨折髓內(nèi)針治療不愈合率高達(dá)22%,肩關(guān)節(jié)撞擊發(fā)生率37%。Cox等[6]報(bào)道肱骨骨折髓內(nèi)針治療不愈合率為10%,延遲愈合10%,術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能差占17%,需要手術(shù)松解達(dá)8%。肱骨髓內(nèi)針進(jìn)針時(shí)穿過肩袖,尾端容易與肩袖發(fā)生撞擊。肱骨的應(yīng)力方向與下肢不同。下肢負(fù)重應(yīng)力是一種折彎力,使用中心放置的髓內(nèi)針比偏心放置的鋼板抗彎曲力強(qiáng)。肱骨的應(yīng)力主要是旋轉(zhuǎn)力,而抵抗旋轉(zhuǎn)力偏心放置的鋼板要優(yōu)于中心放置的髓內(nèi)針[7]。對(duì)于橫型或短斜型肱骨骨折,首先各用1枚普通螺釘在兩端第2孔做單皮質(zhì)固定以使鋼板和骨更加貼附,單皮質(zhì)固定可以最后換成更加牢固的雙皮質(zhì)螺釘或鎖定釘。選第2孔的原因是當(dāng)鋼板需要上下調(diào)整時(shí),此螺釘孔仍然可以使用,這時(shí)可能對(duì)應(yīng)鋼板的第1孔或第3孔。

微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨干骨折的主要優(yōu)勢(shì)不僅在于創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快,更在于可減少感染、骨不連等并發(fā)癥,減少撓神經(jīng)損傷的可能性。微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)相對(duì)復(fù)雜,要求手術(shù)者有較強(qiáng)的解剖基礎(chǔ)和嫻熟的手術(shù)技巧。由于相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床治療研究的文獻(xiàn)報(bào)道較少,需要進(jìn)一步探索和總結(jié)。

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