沈敬敬

(江蘇省南通市瑞慈醫(yī)院腦科中心,江蘇南通,226009)

長期留置導尿管,細菌可積聚在導尿管的內外面。有些產生尿素酶的細菌如變形桿菌,產生尿素形成氨鹽,使泌尿道PH值升高,尿中結晶形成,結晶可沉積在導尿管口部、腔部和球部引起阻塞,因此應定期更換導尿管[1]。但是更換尿管時常常會碰到許多困惑和護理問題,為了探討這些困惑及避免相關問題的出現(xiàn),作者查閱了大量文獻,并結合臨床實際病例進行了總結與歸因處理,取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本科2007年5月～2009年4月對60例患者按照歸因處理的方法進行了更換尿管,其中男39例,女 21例;年齡18～68歲,平均 43歲;腦外傷昏迷者44例,腦出血昏迷者12例,大面積腦梗死昏迷者3例,多發(fā)硬化1例。更換均1次獲得成功,未給患者造成任何不良刺激或并發(fā)癥。

2 護理問題及歸因處理

2.1 更換尿管時間的確定

護理教材中提出長期留置尿管者(指傳統(tǒng)的橡膠導尿管)更換尿管1次/周[2]。但是現(xiàn)在臨床普遍采用氣囊導尿管,它是一種經過硅化處理的一次性的產品,具有對人體刺激性小、生物相容性好、可較長時間留置體內等優(yōu)點,但到底能留置多長時間是臨床上比較困惑的問題。何佩芝[3]通過循證護理文獻查詢,得出的結論是留置導尿管高危堵塞類患者(尿液pH值>6.8)更換導尿管的最佳間隔時間是2周,非堵塞類患者(尿液PH值<6.7)是4周。

2.2 拔管困難原因分析及處理

拔管困難一般常由于氣囊內液體抽不出,氣囊回縮不良,尿垢形成附著尿管外壁,盲目拔管,尿道痙攣所致[4]。個別護理人員未能正確掌握氣囊導尿管留置導尿的護理方法,如插管前未檢查導尿管質量。如果導尿管的氣囊材料質量太差,注入液體后氣囊自行封閉,無法將液體抽吸出來,造成拔管困難;尿道長期受尿管的刺激引起的炎癥反應與水腫,或者插管時損傷尿道黏膜,而致血痂附著于尿管或者損傷的黏膜與尿管粘連,引起拔管困難或拔管后血尿;拔管時未抽盡氣囊內液體而強行拔管;氣囊導尿管留置時間過長且長期臥床,膀胱沖洗不徹底,尿垢積在膀胱形成顆粒及沉渣,附著于尿管氣囊形成結石,而引起拔管困難;留置尿管后護理不當,拉力過大或者患者煩躁而牽拉尿管,以至于注有液體的氣囊被強行拉出,造成膨大的氣囊嵌入尿道,產生疼痛,牽拉損傷后局部組織水腫,導尿管由于用力牽拉變形,管腔變形狹窄,中斷了氣囊通道,使液體氣囊無法抽吸,固定了的尿管無法拔出。針對拔管困難的病例,應結合實際分析可能造成的原因,正確掌握氣囊導尿管的拔管方法,進行針對性的處理。對于氣囊阻塞的患者,分別采用輕松牽拉旋轉、注水、剪斷、穿刺的步驟,均能較順利地拔除導尿管[5]。剪斷的位置可在氣囊導尿管的Y字型分叉處,囊內液體即可自行流出,若無液體流出,可用細鋼絲從注水管插入,刺破氣囊,也可在靠近尿道外口處剪斷;有時可以直接繞過阻塞部位,在氣囊的壓力下,囊內液體可自行噴出。但在剪斷尿管前,一定要固定好近端尿管,以防導尿管縮入尿道,造成不必要的麻煩;穿刺應在B超引導下在恥骨上方以細長針頭刺破氣囊;對于氣囊回縮不良者宜采用小劑量注水;對于尿垢形成者盡量讓患者多飲水,1500～2500 mL/d,每次放尿前按摩下腹部或讓患者翻身,使沉渣浮起,利于排出,另外可采用沿尿道口逆行注入2%利多卡因加液體石蠟約3～5 min后在麻醉松弛狀態(tài)和充分潤滑情況下拔出尿管[6]。

2.3 更換尿管后無尿液引出或尿液引流不暢原因分析及處理

留置尿管期間膀胱一直處于空虛狀態(tài),為了防止再插尿管時沒有尿液流出而無法判斷尿管是否在膀胱內,同時又可避免因不見尿液流出而反復盲目強行插管造成的尿管對尿道和膀胱黏膜的反復損傷,作者采用夾閉尿管2～4 h或用38～40℃的生理鹽水500 mL進行膀胱內灌注,讓膀胱處于充盈狀態(tài)下進行更換尿管,這樣不但利于操作的判斷,而且在拔管時膀胱內部分液體可隨尿管拔出而流出,起到了潤滑尿道的作用,減輕了尿管對黏膜的刺激。

更換尿管后引流不暢或引流突然中斷,多為尿液中的雜質或血塊堵塞導尿管,應用注射器連接導尿管反復抽吸,并以生理鹽水沖洗導尿管直至引流通暢。

2.4 更換尿管后出現(xiàn)尿漏原因分析及處理

尿管的拔出、插入造成的機械刺激易引起膀胱痙攣發(fā)作;老齡人的逼尿肌不穩(wěn)定、尿道口括約肌松弛或纖維化;選擇的尿管型號比上次的小;注入氣囊的水量不足等原因易造成更換尿管后尿漏。因此更換尿管時應注意動作輕柔,避免對尿道和膀胱造成過多的刺激;尿管型號原則上選擇和原來一樣的,也可選用大1號的,但不宜過大,否則過粗的尿管和過大的氣囊易增加對尿道或膀胱黏膜的刺激,誘發(fā)不適和膀胱痙攣[7];氣囊的水量與上次注入的量相同,一般以15 mL為宜。如果還是出現(xiàn)尿漏,可以適當增加氣囊內注水量5～10 mL,注水后輕拉尿管,當有阻力時再拉1～2 cm即可,并把尿管固定于大腿跟部;也可用38～40℃的生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗15 min,以緩解痙攣;必要時可以使用消炎痛栓1枚塞肛,以治療膀胱無抑制性收縮[8]。

[1]王社芬摘譯.預防導尿管阻塞的護理[J].國外醫(yī)學·護理學冊,2001,20(7):319.

[2]陳維英.基礎護理學[M].第3版.南京:江蘇科學出版社,1995:142.

[3]何佩芝.循證護理的理論與實踐程序[J].護理學雜志,2002,17(12):946.

[4]謝桂春.導尿及留置尿管的護理[J].實用護理雜志,2002,18(3):57.

[5]楊紅軍,滿立波,黃廣林.導尿管拔除困難的處理方法[J].中華護理雜志,2000,35(3):167.

[6]王春秀.留置囊性尿管操作中常見護理問題及對策[J].護理學雜志,2005,20(13):77.

[7]劉素娟,張來霞,史克華,等.新法消毒與護理預防留置尿管患者尿路感染的研究[J].實用護理雜志,2003,19(4):59.

[8]張勛初.消炎痛栓治療膀胱無抑制性收縮的臨床觀察[J].醫(yī)師進修雜志,2005,28(9):52.