陜西省神木縣醫(yī)院骨科 (神木 719300)

劉耀懷 李自力 王 強 王樹山* 張增堂 郭宏君 王進國 田云雷

腰椎滑脫癥是臨床上較常見的腰痛原因之一,手術(shù)治療的目的是緩解下腰痛及下肢放射痛,穩(wěn)定腰骶區(qū)。隨著脊柱復(fù)位內(nèi)固定相應(yīng)器械及植骨技術(shù)的發(fā)展,腰椎滑脫的手術(shù)治療日漸普及[1]。自 2004年 3月至2008年 3月,采用國產(chǎn) CF內(nèi)固定器(提拉釘)復(fù)位,結(jié)合椎板減壓,植骨融合治療腰椎滑脫 32例,并定期隨訪,療效確切,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1臨床資料 本組 32例,其中男 13例,女 19例,年齡 25～ 76歲,平均 50.6歲。病程 1d至 9年,平均 4.2年。按照 Meyerding提出的滑移分度,Ⅰ度 15例,Ⅱ度 11例,Ⅲ度 6例。 滑脫部位:L5～ S1節(jié)段 20例,L4～ 5節(jié)段 8例 ,L3～ 4節(jié)段 3例 ,T12～ L1節(jié)段 1例 (外傷性)。斜位片示峽部裂 16例,CT檢查示椎間盤脫出硬膜囊受壓 15例,側(cè)隱窩狹窄 10例,23例出現(xiàn)腰臀部及大腿疼痛,為酸痛伴憋脹沉重感。9例下肢外側(cè)皮膚感覺減退,肌力降低,5例有步態(tài)異常,行走困難,4例會陰部麻木,排尿不利,時有尿意感。 1例急性創(chuàng)傷雙下肢不全癱瘓。

2 內(nèi)固定器選擇 根據(jù) X線及 CT片測量椎體前后徑,椎間隙高度,滑脫角,選擇合適的提拉釘,連接棒,橫連桿及椎間融合器。采用北京春立正達科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)的 CF脊柱內(nèi)固定器和張家港市金鹿醫(yī)療器械公司的椎體間螺紋融合器(TFC)。

3 手術(shù)過程 患者取俯臥位,以滑脫椎為中心后正中切口,向兩側(cè)剝離椎板至小關(guān)節(jié)突外緣及橫突基底部,充分暴露滑移椎體置入椎弓根螺釘?shù)慕馄蕵酥军c,在 C形臂 X線機透視下,經(jīng)椎弓根擰入兩枚提拉釘。對輕度滑脫(Ⅰ°～Ⅱ°)者,于滑移椎下位椎體植入一對合適直徑與長度的椎弓根螺釘,重度滑脫(Ⅲ°)者,于滑移椎的上下位椎體各植入一對椎弓根螺釘。選擇合適長度的連接棒,并適當進行預(yù)彎,用持棒鉗將連接棒和固定夾套在螺釘上。擰緊短螺釘?shù)逆i緊螺塞,將復(fù)位套筒套在提拉釘上,使用 T型扳手進行滑移椎體的提拉,應(yīng)兩邊同時提拉,助手可協(xié)助撬撥滑移椎體。用撐開器將螺釘間緩慢撐開,恢復(fù)腰椎正常序列及前凸角度。對滑移椎體的椎板徹底減壓,擴大雙側(cè)側(cè)隱窩,將硬膜囊拉向?qū)?cè),保護神經(jīng)根,尖刀切開后縱韌帶,用髓核鉗及刮匙摘除病變椎間隙髓核組織,刮除軟骨板。對Ⅰ°滑脫者,取髂后上棘外上方骨塊及松質(zhì)骨條,大骨塊保留雙面皮質(zhì)以維持強度,撐開椎間隙嵌入骨塊。對于Ⅱ°Ⅲ°滑脫者,植入椎間螺紋融合器(TFC),周圍填塞松質(zhì)骨,椎弓根釘周圍及橫突間植入咬除的椎板骨粒。

4 術(shù)后處理 術(shù)后置負壓引流管 48～72h,臥床 4～6周后戴支具下地,以減少過早負重導(dǎo)致的復(fù)位丟失和融合器移位。

結(jié) 果

本組 29例獲得隨訪,隨訪時間 10～ 24個月,平均17個月。其中 25例完全復(fù)位,術(shù)后 6～ 12個月拍片示27例椎間骨性融合,有連續(xù)性骨小梁通過,融合率達93.1%。椎間隙高度基本恢復(fù),無滑脫矯正后角度丟失或畸形加重,無內(nèi)固定器斷釘,斷棒現(xiàn)象,術(shù)后癥狀基本消失(1例不全截癱除外)。行走能力明顯改善,能滿足日常生活需要。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會脊柱手術(shù)療效標準[2]評價:優(yōu) 22例,良 4例,可 3例。優(yōu)良率為 89.6%。

討 論

腰椎滑脫癥是指各種原因?qū)е碌纳衔蛔刁w與下位椎體之間部分或全部滑移,通常按 Wiltse法進行臨床分類[3]。應(yīng)遵循固定、復(fù)位、減壓、融合的基本原則[4]。經(jīng)過對本組 32例的治療,我們得出以下結(jié)論。

1 固定是治療腰椎滑脫的前題 CF脊柱內(nèi)固定器特別適應(yīng)于腰椎滑脫及退行性椎體不穩(wěn),其操作簡單,功能齊全,具有三維調(diào)整的特性,便于糾正移位與成角不穩(wěn),恢復(fù)生理弧度。固定棒在椎弓根釘上可自由旋轉(zhuǎn)和滑動,提供撐開加壓功能。獨特的復(fù)位椎弓根螺釘設(shè)計,配備螺釘延長桿,提供背向調(diào)整,提拉復(fù)位效果好。安裝簡便,從任何方向、角度、高度只需擰緊鎖緊螺絲,即完成所有內(nèi)固定操作。通過堅強的內(nèi)固定,恢復(fù)了脊柱的正常序列,為椎間融合提供了保障。

2 復(fù)位是治療的基礎(chǔ) 腰椎滑脫病患者的臨床癥狀是由于病變節(jié)段的滑移牽拉或壓迫神經(jīng)根引起的。因此重建脊柱正常序列,恢復(fù)生理結(jié)構(gòu)是必須解決的問題,我們認為對于輕度滑脫(Ⅰ°～Ⅱ°)爭取達到解剖復(fù)位,增加脊柱穩(wěn)定性.對于重度滑脫 (Ⅲ°以上),爭取完全復(fù)位,但不能強求。因為過度追求復(fù)位會牽拉已適應(yīng)的神經(jīng),使術(shù)后癥狀反而加重,同時需加大內(nèi)固定的提拉力量,承受扭轉(zhuǎn)應(yīng)力,易出現(xiàn)內(nèi)固定器松動,變形斷裂。

3 馬尾或神經(jīng)根的減壓是腰椎滑脫外科治療的核心[5]應(yīng)將滑移平面椎管,尤其是神經(jīng)根管進行徹底減壓,將所有致壓物予以切除,才能改善患者的臨床癥狀。我們發(fā)現(xiàn)許多峽部裂患者神經(jīng)致壓物為增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié),肥厚鈣化的黃韌帶或椎間盤,因此術(shù)中應(yīng)摘除椎間盤,擴大側(cè)隱窩,切除部分小關(guān)節(jié)及黃韌帶。目前多數(shù)學(xué)者提倡潛形減壓,或采用椎板雙開窗法[6],即切除部分椎板和小關(guān)節(jié),潛行擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管,既達到徹底減壓目的,又保留椎小關(guān)節(jié)不受完全破壞,最大限度保留脊柱穩(wěn)定性[7]。

4 椎間植骨融合是腰椎滑脫手術(shù)治療的最終目的[8]本組病例中 17例(Ⅱ°～Ⅲ°滑脫)選用了椎間螺紋融合器(TFC)。方法為減壓后撐開椎間隙,均勻?qū)ΨQ植入兩枚融合器,周圍置入松質(zhì)骨,從而增加終板接融面積,提高界面固定力及抗扭矩力,恢復(fù)椎間隙和神經(jīng)根管高度,增加植骨的穩(wěn)定性,促進椎間融合。 15例Ⅰ°滑脫選用雙面皮質(zhì)骨髂骨塊植骨,周圍充填松質(zhì)骨條,同樣可以達到恢復(fù)椎間高度,起到固定支撐,促進椎間融合作用。所有病例最后都給予橫突間及椎弓根釘周圍植入減壓咬除的椎板棘突骨塊。后外側(cè)植骨進一步增加了植骨范圍與植骨量,增加了融合后的強度。與椎間植骨相輔相成,是一種簡單有效的方法。

5 本術(shù)式應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證[9]經(jīng)非手術(shù)治療無效的持續(xù)腰痛或反復(fù)腰痛,進行性加重,影響正?；顒雍蜕?有神經(jīng)根或馬尾受壓的癥狀和體征;滑移程度大于 30%～ 50%;滑脫角大于 45°,腰骶區(qū)有明顯后凸畸形;腰骶段脊柱不穩(wěn)者;脊柱骨折脫位伴關(guān)節(jié)交鎖者均可以考慮應(yīng)用此手術(shù)方法。

[1]韓國棟,沈曉鐘,祁玉林.SRS與 Cage聯(lián)合應(yīng)用治療腰椎滑脫癥 28例.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2008,37(7):911-912.

[2]時述山,李亞非.RF與圓柱自體骨塊椎體間融合治療脊柱滑脫.中國脊柱脊髓雜志,1999,9(2):192.

[3]張小斌,王坤正,宋金輝,等.退行性腰椎滑脫的外科治療.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2003,4(6):481-482.

[4]胥少汀主編.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:176-177.

[5]張忠民 ,金大地,陳建庭,等.重度腰椎滑脫脊柱序列功能重建.中華骨科雜志,2008,28(4):305.

[6]高培國 ,王向陽,龔福太 ,等.雙開窗椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨治療腰椎滑脫癥 72例.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2007,36(11):1577-1578.

[7]阮狄克,何京力,丁 宇,等.單純減壓治療伴Ⅰ度退變滑脫的腰椎管狹窄癥的中遠期療效分析.中國脊柱脊髓雜志,2006,16(1):11.

[8]溫世明,郝定均.腰椎滑脫癥的手術(shù)療效及并發(fā)癥研究進展.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(4):327.

[9]饒書城,宋躍明主編.脊柱外科手術(shù)學(xué).第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:533-534.