陜西省靖邊縣人民醫(yī)院(靖邊 718500)續(xù)春艷

胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)可維持腸黏膜屏障功能的完整性,減少腸源性感染,并可防止或減輕高分解代謝,因而 EN在創(chuàng)傷病人中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。腹瀉是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥,急癥病人腹瀉發(fā)生率可高達(dá)63%[2]。我科于 2002年 5月至 2009年 12月收治重型顱腦外傷病人 30例,并發(fā)腹瀉 14例,發(fā)生率為 46.7%?，F(xiàn)將其原因分析和護(hù)理報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 16例腹瀉病人中男 12例,女 4例,年齡 40± 17歲 ,GCS評(píng)分 6.2± 1.6分 ,其中治愈12例(75%),死亡 4例(25%)。發(fā)生腹瀉共 22例次。腹瀉開(kāi)始時(shí)間為傷后 10.2～6.5d,持續(xù)時(shí)間 4.1±3.2d。 每日腹瀉次數(shù) 2.1± 1.4次 ,腹瀉量 350± 140ml。發(fā)生腹瀉原因見(jiàn)附表。

2 EN方法 30例病人均使用我科以牛奶、葡萄糖粉、果汁等為原料配制的改良要素膳。所有病人均在術(shù)后腸嗚音恢復(fù),每日胃潴留量 ＜200ml及無(wú)消化道出血的情況下,從低濃度、少量逐漸過(guò)渡至最高濃度和所需量供給要素膳,用輸液泵控制速度,熱水瓶加溫,由鼻胃管持續(xù)均勻地滴入。

附表 22例次腹瀉原因

討 論

腹瀉是由多種因素促成的。除了與營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)高、喂養(yǎng)溫度、速度不當(dāng)有關(guān)外,與腸內(nèi)菌群失調(diào)、病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低下、胃腸不耐受均密切相關(guān)。

1 合理使用抗生素,預(yù)防腸內(nèi)菌群失調(diào) 腸內(nèi)菌群失調(diào)是腹瀉的主要原因(本組占 50.0%)。重型顱腦外傷后機(jī)體免疫力下降,為防止細(xì)菌感染而長(zhǎng)期使用抗生素,從而造成腸內(nèi)正常菌群失調(diào),為霉菌的入侵、繁殖創(chuàng)造了有利條件。臨床上表現(xiàn)為水樣便,一般每日3～ 6次,腹瀉量大,每日在 600ml以上,使用常規(guī)止瀉藥無(wú)效;大便檢查結(jié)果為:常規(guī)檢查正常、球桿菌比值倒置、涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大量孢子菌,在停止或改用其他抗生素并口服抗霉菌藥-氟康唑 0.43/d,持續(xù) 2～3d,腹瀉即可停止。

2 選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持方式,供給充足營(yíng)養(yǎng),減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生 重型顱腦外傷后機(jī)體表現(xiàn)為高能越消耗、高分解代謝。若不能及時(shí)、適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充能量、蛋白質(zhì),機(jī)體將分解、利用自身的物質(zhì),造成病人營(yíng)養(yǎng)不良。 EN雖然是對(duì)危重病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的理想方法,但是有些病人常常出現(xiàn)不明原因的腸管不耐受而發(fā)生腹瀉。本組病人中有 3例病人雖然在 EN開(kāi)始前有良好的指征,但在 EN開(kāi)始后出現(xiàn)不能耐受(排除其他可能原因)。這可能與其創(chuàng)傷部位累及了丘腦下部的植物神經(jīng)中樞而引起胃腸功能紊亂有關(guān)。

低白蛋白血癥是營(yíng)養(yǎng)不良的重要表現(xiàn),它使血漿膠體滲透壓下降,胃腸管黏膜水腫,而影響腸管的吸收功能。本組病人中有 2例病人,當(dāng)其血漿白蛋白從22g/L和 24g/L分別上升至 27g/L和 26∥ L時(shí),腹瀉自動(dòng)停止。我們認(rèn)為,雖然低白蛋白血癥和腹瀉之間不一定存在著必然的聯(lián)系,但是低白蛋白水平可能是病情加重,易出現(xiàn)胃腸衰竭。

3 認(rèn)真、細(xì)致的護(hù)理是預(yù)防和降低腹瀉發(fā)生的關(guān)鍵 因營(yíng)養(yǎng)液濃度、輸注速度、溫度不適及操作污染而引起的腹瀉為 27.3%。由于每個(gè)病人的年齡、病情、使用 EN的時(shí)間均不相同,使其對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的耐受程度也不一致。我們?cè)?EN護(hù)理過(guò)程中,相對(duì)固定人員和營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生密切聯(lián)系。營(yíng)養(yǎng)液新鮮配制、低溫保存,使用不超過(guò) 24h。在配制、使用過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止外源性感染。在使用時(shí)定時(shí)觀察胃潴留、腸嗚音、輸注溫度、速度,及時(shí)予以調(diào)整,減少因護(hù)理不當(dāng)而引起的腹瀉,同時(shí)準(zhǔn)確記錄大便次數(shù)、量、顏色和形狀,定期送檢。腹瀉病人除積極尋找病因外,還應(yīng)注意觀察有無(wú)水電、酸堿失衡,同時(shí)增加 EN用量,保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求。

總之,重型顱腦外傷病人腹瀉的原因是復(fù)雜多樣的,合理使用抗生素,認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理是預(yù)防腹瀉發(fā)生的關(guān)鍵。積極尋找病因,及時(shí)處理,將有利于 EN的順利開(kāi)展,并保證營(yíng)養(yǎng)治療的效果。

[1]孫海燕.早期胃腸營(yíng)養(yǎng)在重型顱腦外傷中的療效觀察.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2005,4(7):30.

[2]諸葛海鴻.88例重危外科患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理.中華護(hù)理雜志,1991,26(2):56.