陜西省寶雞市中心醫(yī)院骨三科 (寶雞 721008)

左春光 姚福東 王建順 王新虎 劉繼軍 劉夏君 張國華 杜 偉

髖臼骨折多是高能量損傷所致的關節(jié)內骨折,由于其解剖結構復雜、位置深在,骨折類型復雜,手術治療的目的是重建髖臼的正常外形,恢復股骨頭與髖臼的關系及頭臼接觸面積。其手術方法及效果存在較大的差異。我院于 2006年 7月至 2009年 3月手術治療復雜髖臼骨折患者 47例,取得了較好療效,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 47例,其中男 35例,女 12例;年齡 35～ 56歲,平均 46歲,左側 35例,右側 12例。致傷原因:車禍傷 37例,高處墜落傷 8例,重物砸傷 2例。根據(jù) Letoumel-Judet方法[1]進行分型:T形骨折 15例,橫行骨折 9例,橫行伴后壁骨折 11例,雙柱骨折 8例,雙柱伴后壁 2例,前柱伴后半橫行骨折 2例。存在股骨頭中心性脫位 13髖,股骨頭后脫位 7髖,涉及骨盆骨折或骶髂關節(jié)脫位 12例,其中 Tile A1型骨折 3例,A2型骨折 11例,B2型骨折 4例,C型骨折 2例。入院時并發(fā)休克 2例,四肢、脊柱骨折 4例,腹部臟器傷 1例,坐骨神經(jīng)損傷 1例。

2 術前準備及手術入路選擇

2.1 術前準備 所有患者入院后均經(jīng)過詳細體檢及必要的輔助檢查以明確其他部位的合并損傷,并作相應治療。常規(guī)骨盆正位片、CT掃描并三維重建檢查,與 CT診斷醫(yī)師共同對重建后的圖像進行分析,確定骨折的移位程度及骨折線的走行,按照Letoumel-Judet分類法作出準確診斷,患者入院后均盡早行同側股骨髁上骨牽引或脛骨結節(jié)較大重量牽引(1/7～ 1/10體重)。對于并發(fā)股骨頭后脫位者,均急診在硬外麻醉下予以復位,并在復位后維持牽引。手術時機一般為傷后 2周內較好[2],切開復位手術多在傷后3～7d內施行。

2.2 手術入路 根據(jù) CT分型進行選擇 11例后壁骨折、9例橫行骨折采用 Kocher-Langeneback(K-L)入路,2例前柱骨折、8例雙柱骨折采用髂腹股溝入路;10例移位較重雙柱骨折,采用前后聯(lián)合入路。手術中充分暴露骨折,檢查骨折塊移位情況,使用骨折復位器進行復位,盡可能達到解剖復位,選用重建鋼板和拉力螺釘進行固定。術后傷口負壓引流 24～ 48h,依骨折內固定穩(wěn)定情況盡可能早期進行持續(xù)被動活動(Continuous passivemotion,CPM)功能鍛煉。 6～ 8周后扶拐不負重行走。

3 手術方法(K-L入路聯(lián)合髂腹股溝入路)患者在硬膜外麻醉下,側臥位消毒,鋪無菌巾,改換半仰臥位行前方髂腹股溝入路,半俯臥位行 K-L入路。髂腹股溝入路起于髂嵴前 2/3,沿髂前上棘、腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合上方 2～3cm處切開。該入路大致可分為 3段,近段可顯露髂嵴、髂骨內板及髂恥嵴,必要時還可顯露同側的骶髂關節(jié),中段可顯露髂恥線下方的髖臼內壁,遠段則可顯露恥骨支和恥骨聯(lián)合。前柱骨折如合并骶髂關節(jié)脫位,應首先復位、固定骶髂關節(jié),然后復位、固定髂恥線上方的前柱骨折,接著復位、固定髂恥線下方的前柱中段骨折,包括髖臼內側壁骨折,最后再復位、固定前柱下方的恥骨支骨折。在復位內移的前柱中段骨折時,除采用偏心性復位鉗加頂盤復位外,同時應將股骨大轉子向遠端和外側牽引。K-L入路的切口起于髂后上棘,經(jīng)股骨大轉子頂點向遠端延長 15～ 25cm,逐層切開、剝離后,將臀大肌向后內側牽開,分離、牽開短外旋肌,保護坐骨神經(jīng),顯露整個后壁和后柱。后柱復位應在股骨牽引下行器械復位,復位滿意后用復位鉗臨時固定,逐一行鋼板螺釘固定。如發(fā)現(xiàn)固定前柱的螺釘對后柱骨折復位有影響,可將螺釘進行適當調整。

4 術后處理 術后切口內放置引流管 24～48h。術后 24h開始股四頭肌等長收縮及踝關節(jié)的主動屈伸鍛煉。第 7天始行 CPM被動關節(jié)訓練,8～12周可逐漸開始負重,12周后復查 X線片骨折愈合后方可負重行走。

4 統(tǒng)計學處理 觀察術后骨折復位情況與療效的關系及不同手術時機與復位質量的關系,所得數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0軟件處理分析,采用i2檢驗,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

本組術后隨訪 6～ 13個月,平均 9.6個月,按Matta等[3]髖臼骨折切開復位標準,本組達解剖復位33例 (骨折移位 0～ 1mm),滿意 9例 (骨折移位 2～3mm),不滿意復位 5例(骨折移位＞ 3mm)。 根據(jù)Matta[4]髖關節(jié)功能評分標準,優(yōu) 27髖,良 9髖,可 8髖,差 3髖,優(yōu)良率為 76.6%。術后股骨頭缺血壞死 1例,異位骨化 3例。

討 論

1 髖臼骨折的手術指征 隨著對髖臼骨折進一步研究,現(xiàn)階段越來越多的醫(yī)生主張和支持早期手術治療。手術能使骨折塊準確地解剖復位,堅強的內固定,恢復髖臼變形的關節(jié)面,實現(xiàn)骨性愈合,保存關節(jié)功能,降低致殘率,防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥有著重要意義。因此,我們對以下類型的骨折考慮手術治療:①骨折移位大于 3mm;②合并股骨頭骨折;③關節(jié)內有游離骨折塊;④后壁骨折塊大于 40%以上者;⑤后柱骨折導致關節(jié)不穩(wěn)者;⑥伴有神經(jīng)血管損傷者。

2 髖臼骨折手術時機的選擇 髖臼骨折患者受傷早期多合并其他臟器損傷,出血多,其全身一般情況不佳,除開放性髖臼骨折或合并難以手法復位的股骨頭脫位外,通常應擇期。早期治療給予患肢骨牽引或麻醉下手法復位已脫位的股骨頭,這是減少股骨頭缺血壞死率的關鍵,復位術后持續(xù)患肢骨牽引。髖臼骨折的手術療效與治療時間密切相關,髖臼骨折應盡量爭取早期手術,一般不超過 2周,最好在傷后 3～ 6d進行,此時創(chuàng)傷性出血已完全停止,影響骨折復位的瘢痕組織還未形成,有利于骨折準確復位并減少出血量。損傷 10 d后,骨折塊復位不易操作,損傷后 2周骨痂的生成可能阻礙骨折復位,療效差,且創(chuàng)傷的組織開始纖維化,手術時間延遲易形成異位骨化和固定畸形,并影響復位及固定均非常困難。據(jù) Mears etal等[8]報道,傷后 2d、3～ 10d及 11～ 21d手術解剖復位率分別為76%、68%和 54%,傷后 11 d后手術的解剖復位率顯著低于 10d內手術。

3 髖臼骨折手術入路的選擇 由于髖臼骨折的表現(xiàn)十分復雜,至今尚未有一種手術入路可以滿足全部髖臼骨折類型的需要。術前應根據(jù) X線片及三維CT檢查重建骨盆的立體輪廓,以此來選擇手術入路[9]。對涉及前后兩個柱的復雜髖臼骨折,如雙柱骨折、前柱并后半橫行骨折、“T”形骨折、橫形合并后壁骨折,如果采用單一前入路或后入路,則存在骨折顯露不清,復位內固定質量難以保證等弊端。選用髂腹股溝和 K-L聯(lián)合入路,較單一入路要增加一個切口,有增加手術創(chuàng)傷及出血量,延長手術時間等不利因素。通過臨床實踐,我們認為只要熟悉局部解剖,仔細操作,徹底止血,上述弊端可以克服。前后聯(lián)合手術入路實現(xiàn)了對髖臼的前后側同時顯露,利于術中達到良好的復位和固定。

4 充分利用術前影像學資料和骨盆標本模擬手術 我們一般在術前拍骨盆正位 X線片、髖關節(jié) CT三維重建。術前仔細閱讀骨盆正位 X線片、髂骨斜位片、閉孔斜位片、CT三維圖像,全面了解骨折情況,CT三維重建圖像能通過多角度、多方位旋轉觀察,看到髖臼復雜骨折的形態(tài),包括骨折塊的性質、位置、關節(jié)間隙內有無骨塊等,通過去除股骨頭技術,可以正確觀察髖臼及髖臼內面的結構。對一些類型的髖臼骨折,如后壁骨折不僅顯示骨折片大小、移位方向、數(shù)目等,還可以預測髖關節(jié)穩(wěn)定性和相關髖關節(jié)受力分布。確定骨折類型選擇合適手術入路[10];同時術前可在骨盆標本上標出骨折線,體外模擬手術,大致確定鋼板螺釘固定的部位與固定方式,并將重建鋼板按在標本上初步進行塑型,這對術中復位及內固定等提供極大的便利,也明顯縮短了手術的時間,提高了治療效果。在體外利用骨盆標本對鋼板進行塑形時,先要根據(jù)骨折具體情況來確定鋼板放置的位置及使用鋼板數(shù)量,據(jù)此來確定鋼板長度及預彎方向,預彎的弧度可根據(jù)三維CT測量的相關數(shù)值(如弓狀線弧度)進行初步確定。切忌反復折彎鋼板,以免增加術后鋼板斷裂的可能性。

5 并發(fā)癥的預防 常見的手術并發(fā)癥有異位骨化,神經(jīng)損傷,創(chuàng)傷性關節(jié)炎,股骨頭缺血壞死,下肢靜脈血栓形成等。本組術后出現(xiàn)股骨頭缺血壞死 1例,異位骨化 3例。我們認為,首先針對髖臼骨折應早期手術、術前充分的準備,詳細閱讀 X線片、CT片,對骨折類型、骨塊移位情況熟知,熟悉局部解剖,熟悉手術入路,避免損失局部血管、神經(jīng),手術中盡可能的減少肌肉組織剝離,避免將關節(jié)內大骨塊徹底游離和股骨頭的脫出復位,術后早期主被動功能鍛煉,預防下肢血栓形成,促進髖關節(jié)功能恢復。

本組采用術前三維 CT重建、體外模擬手術對縮短手術時間,減少手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥,解剖復位率 70.2%,說明術前三維 CT重建、體外模擬手術,對縮短手術時間,減少手術創(chuàng)傷,解剖復位,提高手術效果有很大幫助。

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