中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科(沈陽 110004)魏翔泰 陳 鐸

兒童后顱窩腫瘤約占兒童顱內(nèi)腫瘤的 60%～70%[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,兒童后顱窩腫瘤手術(shù)效果較好,但術(shù)后的重癥顱內(nèi)感染不但對患兒的生活和生理造成了嚴(yán)重的影響,而且給家庭帶來了經(jīng)濟和精神上的負(fù)擔(dān)。我院自 2006年 9月至 2009年 4月應(yīng)用腰蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流治療兒童后顱窩腫瘤術(shù)后重癥顱內(nèi)感染共 26例,療效滿意,現(xiàn)將結(jié)果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 26例均為后顱窩腫瘤術(shù)后,其中男 14例,女 12例;年齡 4～ 15歲。均具備以下情況:術(shù)后 5～ 9d,頭疼加重,降顱壓后頭疼緩解,體溫持續(xù) 38.5℃以上;血常規(guī) WBC計數(shù)在 (12.5～20)×109/L間;反復(fù)腰穿 3次以上;腦脊液常規(guī)檢查,白細(xì)胞計數(shù)在(200～ 1500)×106/L之間,蛋白定量為 1.0～ 3.1g/L,顏色混濁。

2 治療方法 采用常規(guī)腰穿方法,取 L4～5間隙穿刺,局麻下用 18號硬膜外套管針穿刺,至腰大池蛛網(wǎng)膜下腔。將進(jìn)口軟質(zhì)硅膠管置入腰大池內(nèi) 6～ 8cm左右,導(dǎo)管引流通暢后拔出套管。固定引流管,導(dǎo)管尾端通過閥門連接無菌瓶。

3 引流管護理 由于引流放置時間較長,常需要 5～ 13d左右。預(yù)防導(dǎo)管放置所致的逆行感染至關(guān)重要。護理中應(yīng)做到:①每日用消毒劑行空氣消毒,每日對床位用消毒劑濕擦濕掃消毒 2次。②每日更換無菌引流瓶,防止引流液倒流。③引流管出皮膚處,硬膜外導(dǎo)管與調(diào)節(jié)閥接口處每日用碘酒消毒 2次,消毒后用無菌紗布包裹。④引流管與引流瓶連接處使用酒精紗布包裹,定時用酒精滴灑保持紗布濕潤。⑤進(jìn)行各種操作如抽液、沖洗時,應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。⑥多觀察,防止引流不暢或引流管堵塞。由于引流管比較細(xì),如果腦壓不高,腦脊液含蛋白量較高或引流管有扭曲就容易導(dǎo)致引流管堵塞,而引流管堵塞則起不到治療作用。因此對引流情況要注意多加觀察。應(yīng)定時用無菌生理鹽水沖洗導(dǎo)管,一般每隔 3～ 4h沖洗 1次,如果引流腦脊液特別稠濃則應(yīng) 1～ 2h沖洗 1次,以防止堵塞發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)引流液突然變清、變黃或停止流動,應(yīng)懷疑堵塞。但首先要排除引流管打折,然后再考慮管腔堵塞。對已發(fā)生堵塞的患者應(yīng)先給予沖洗,如不能再通,則應(yīng)更換引流管。⑦同時保持適當(dāng)?shù)囊髁繉ΡＷC持續(xù)引流效果有重要意義。引流量不夠,起不到治療作用;太多容易導(dǎo)致低顱壓綜合征。持續(xù)引流量應(yīng)控制每日 100～200ml左右。引流量調(diào)節(jié)主要通過調(diào)整引流瓶與頭部相對位置的高低,一般來說引流高度應(yīng)低于漏口 2～15cm。引流速度原則上以保持漏口無腦脊液流出的速度為宜。

結(jié) 果

本組患者采取腰大池置管持續(xù)引流配合全身應(yīng)用敏感抗生素,患者體溫最快于置管后 1d下降至 37℃左右,平均 6.5d降至正常,腦脊液白細(xì)胞計數(shù)明顯降低,引流腦脊液顏色清亮,腦脊液常規(guī)及生化檢查 3次正常時拔管。經(jīng)腰大池持續(xù)引流 5～ 13d,其中 12例未發(fā)生引流管梗阻,僅需置管 1次,引流時間:5～ 13d,另6例發(fā)生梗阻,2例因引流管受壓打折,6例因引流液較渾濁,需置管 2次以上(其中 2例 3次),引流時間:8～ 13d。 7例有下肢疼痛癥狀 ,拔管后癥狀消失,無下肢癱瘓并發(fā)癥的發(fā)生。 26例全部治愈。

討 論

神經(jīng)外科術(shù)后的顱內(nèi)感染合并腦脊液漏是神經(jīng)外科開顱術(shù)后常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率可達(dá) 2%～ 6%,尤其后顱凹手術(shù)后感染發(fā)生率更高[1]。顱內(nèi)感染的發(fā)生時間長短不一,以術(shù)后 3～ 7d為多,本組顱內(nèi)感染的病例有 85%在此期間發(fā)生。后顱凹手術(shù),由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、暴露困難、手術(shù)時間長、脂肪肥厚、以及容易發(fā)生腦脊液漏等都是造成術(shù)后感染率升高的因素。國外資料報道幕下開顱術(shù)顱內(nèi)感染發(fā)生率是幕上開顱的6倍。國內(nèi)學(xué)者報道后顱凹開顱術(shù)后感染率為 16.1%。而術(shù)后顱內(nèi)感染雖不常見,但?？晌＜吧?。如果患者術(shù)后體溫很高,持續(xù)不降,或者有增加趨勢,或波動大,特別是伴有頸項強直,意識障礙,出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀或有腦脊液漏形成,此時應(yīng)懷疑顱內(nèi)感染的可能。診斷術(shù)后顱內(nèi)感染的腦脊液白細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)為 100×106/L,且最少伴有 50%的多形核細(xì)胞,或無論多形核細(xì)胞比例多少,而腦脊液細(xì)胞記數(shù)達(dá) 800×106/L。腦脊液糖含量對于術(shù)后顱內(nèi)感染診斷價值不大,由于腦脊液培養(yǎng)需 2～3d,所以腦脊液白細(xì)胞記數(shù)增高可用于決定最初的治療方案[2]。

保證治療的安全性和提高療效,在治療過程中,還應(yīng)注意控制腦脊液的引流量和速度,以免引發(fā)腦疝、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣或腦血管痙攣等。在成人和兒童,腦脊液的生成率為 0.35～ 0.4ml/min[3]。結(jié)合文獻(xiàn)報道的經(jīng)驗[4～5]及兒童的生理特點,我們分別將引流量控制在 100～ 200ml/d,結(jié)果均可達(dá)到有效的引流,同時無腦疝、顱內(nèi)血腫等的發(fā)生,故認(rèn)為兒童腰大池引流量控制在 100～ 200ml/d為宜。

在以往治療中,由于多數(shù)病人需要反復(fù)多次腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺釋放腦脊液,操作繁瑣,給病人帶來很大痛苦,尤其是兒童不配合,給反復(fù)腰穿帶來了困難,延誤治療。與傳統(tǒng)方法相比較,應(yīng)用腰蛛網(wǎng)膜下腔置管引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染及腦脊液漏,不但可以明顯減少腰穿次數(shù),避免了頻繁操作引發(fā)的逆行感染,而且由于可將感染的腦脊液持續(xù)引流至體外,起到對有炎癥的腦脊液沖洗置換作用。同時可促使腦脊液外漏的方向轉(zhuǎn)移,降低顱內(nèi)壓,又能保持漏口干燥,腦脊液外流后能加速漏口處肉芽組織形成,這些因素都能促進(jìn)漏口的愈合[6]。有學(xué)者對顱內(nèi)出血病例采用腦室外引流與腰大池引流合并治療,認(rèn)為可加快顱內(nèi)血液清除速度[7～8],但這種方法不適于兒童顱內(nèi)感染病例,因為:①兒童腦室外引流手術(shù)需全麻,可能加重患者創(chuàng)傷;②腦室外引流可能造成感染在顱內(nèi)播散,引起致命的腦室炎。本組 26例兒童由于采用了腰大池持續(xù)引流腦脊液,顱內(nèi)感染經(jīng)過數(shù)天的引流后均告治愈,而腦脊液漏在腰大池外引流術(shù)后 5～13d均能停止,平均 9d。同時,腰大池持續(xù)引流腦脊液使顱內(nèi)感染及腦脊液漏病人可免受反復(fù)腰穿和再開顱手術(shù)的創(chuàng)傷,縮短了治療時間。

兒童后顱窩腫瘤術(shù)后重癥顱內(nèi)感染,臨床治療非常困難,采用腰大池置管持續(xù)引流治療重癥顱內(nèi)感染方法簡單、療效確切、并發(fā)癥少,明顯提高了顱內(nèi)感染的治愈率,值得臨床推廣應(yīng)用,但本組病例數(shù)少,建議進(jìn)一步加大研究范圍。

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