李澤倫 鐘曉剛

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，南寧 530021)

消化道漏病因復(fù)雜，如外傷、手術(shù)、感染及腫瘤等。漏口持續(xù)存在使禁食及胃腸減壓的時(shí)間延長，機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫功能減退，嚴(yán)重者可致感染擴(kuò)散，不斷加重機(jī)體消耗，導(dǎo)致消化道漏經(jīng)久不愈，形成惡性循環(huán)。因此，及早封閉漏口、盡早進(jìn)行營養(yǎng)支持是治療該病的原則。對(duì)消化道漏可選擇的治療方法很多，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為及早封閉漏口提供了新選擇。我們2017年內(nèi)鏡下治療外傷后2.5 cm胃漏1例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，17歲，因“車禍傷胃破裂修補(bǔ)術(shù)后1月余，腹腔引流管引出膿性液25天”于2017年12月7日入院。患者1月余前因車禍傷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行胃破裂修補(bǔ)及后腹腔血腫清除術(shù)，25天前腹腔引流管引出膿性液，量約1000 ml/d，腹水生化提示淀粉酶17 360 U/L，切口不愈合，轉(zhuǎn)至我院。入院后予抗感染、抑制消化液分泌、胃腸減壓、持續(xù)負(fù)壓吸引、留置小腸營養(yǎng)管等對(duì)癥處理1周，體溫正常，行上消化道造影提示胃腹腔漏(圖1)。保守治療1月余仍未見愈合征象，考慮一般狀況較差，再次開放手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)難度大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，12月26日于胃鏡室行內(nèi)鏡下胃腹腔漏漏口封閉，胃鏡下幽門旁約6 cm處見一直徑約2.5 cm漏口(圖2)，余胃壁黏膜光滑，未見出血等病變。用8個(gè)鈦夾(南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195)及尼龍線圈(常州樂奧醫(yī)療)行內(nèi)鏡下荷包縫合。于漏口邊緣約1 cm處放置尼龍線圈，線圈遠(yuǎn)端用一鈦夾固定，其余鈦夾分別將尼龍線圈及全層胃壁一起夾住并圍繞漏口一周(圖3、4)，將尼龍線圈回拉收緊使漏口閉合(圖5)，再置一尼龍線圈繞過收緊的鈦夾并拉緊回收進(jìn)行二次加固(圖6)。術(shù)后第1天腹腔引流量500 ml/d，繼續(xù)予腸內(nèi)腸外營養(yǎng)、抗感染、抑制消化液分泌、胃腸減壓、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。術(shù)后2周腹腔引流液<50 ml/d，復(fù)查上消化道造影僅有少量造影液流入腹腔(圖7)，開始進(jìn)食流質(zhì)，逐漸拔除腹腔引流管，無不適。術(shù)后4周進(jìn)食半流質(zhì)，無不適，復(fù)查上消化道造影未見造影劑漏出腹腔(圖8)，出院。術(shù)后12周門診復(fù)查上消化道造影未見滲漏(圖9)，確定為臨床治愈。2020年10月末次電話隨訪，無明顯不適癥狀，未復(fù)查胃鏡。

圖1 內(nèi)鏡治療前上消化道造影提示胃腹腔漏 圖2 內(nèi)鏡下漏口與幽門的位置關(guān)系 圖3 鈦夾將尼龍線圈固定在漏口周圍 圖4 在漏口周圍增加鈦夾 圖5 收緊尼龍線圈可見漏口封閉圖6 再加一圈尼龍線圈固定收緊 圖7 術(shù)后2周上消化道造影提示漏口較前縮小，少量造影劑漏出腹腔 圖8 術(shù)后4周上消化道造影提示無造影劑漏出(可見鈦夾影) 圖9 術(shù)后12周上消化道造影提示無造影劑漏出(可見鈦夾影)

2 討論

消化道漏是腹部外傷及腹部手術(shù)后較為嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦發(fā)生，應(yīng)盡早評(píng)估病情，在充分引流的前提下進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，盡可能促進(jìn)漏口自行愈合。對(duì)于不能自行愈合的消化道漏，應(yīng)在病情穩(wěn)定、一般狀況尚可的情況下實(shí)施確定性手術(shù)重建消化道。

對(duì)消化道漏，目前治療的主要方法還是開放或腹腔鏡手術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，纖維蛋白膠、竇道栓、縫合和吻合夾等越來越多地用于消化道漏的治療。OTSC(Over The Scope Closure)吻合夾具有彈性好、可抓取消化道管壁全層、抓取范圍大等優(yōu)點(diǎn)[1,2]，可以從消化道腔內(nèi)關(guān)閉漏口[3]。國內(nèi)也有OTSC吻合夾成功治愈吻合口瘺的報(bào)道[4,5]。但OTSC吻合夾對(duì)于漏口>2 cm及術(shù)后>1周的出血、穿孔病變會(huì)發(fā)生閉合失敗[6]。本例漏口較大(2.5 cm)，使用普通鈦夾及尼龍線圈行荷包縫合，成功閉合漏口，為該類疾病提供了新的治療方案。

普通鈦夾聯(lián)合尼龍線圈行內(nèi)鏡下荷包縫合的技術(shù)要點(diǎn)：①注意尼龍線圈距離漏口邊緣位置，距離1 cm左右為宜；②鈦夾要盡量夾取胃壁全層，漏口閉合后用生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，觀察是否有活動(dòng)性出血及鈦夾松動(dòng)；③術(shù)后應(yīng)繼續(xù)禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓及抑酸等處理。

本例提示，漏口較大、經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳或評(píng)估很難自愈者，在全身?xiàng)l件允許的情況下可試行內(nèi)鏡下普通鈦夾及尼龍線圈荷包縫合，促進(jìn)漏口愈合。