劉 文,查春紅

(南昌大學附屬口腔醫(yī)院內(nèi)Ⅱ科,南昌330006)

腭裂修復術的目的不僅在于關閉裂隙,更重要的是使軟腭充分后退和重建提肌功能,以獲得良好的發(fā)音效果及減少手術創(chuàng)傷,并避免影響上頜骨的繼續(xù)生長發(fā)育[1]。腭黏膜瓣的手術方法能有效地恢復軟腭裂患者的腭咽閉合功能和改善語言清晰度,同時可以最大程度地避免手術對患者上頜骨生長發(fā)育的抑控制作用,是一種較為理想的軟腭裂手術整復方法。南昌大學附屬口腔醫(yī)院2004年11月至2006年11月通過實施腭黏膜瓣后推手術中采用硬腭黏膜骨膜相分離的后摔推技術,對20例先天性軟腭裂患者進行了整復,取得了良好的效果?，F(xiàn)將手術相關的護理措施及體會報告如下。

1 臨床資料

本組20例,均為懸雍垂、軟腭、黏膜下裂以及伴有硬腭后緣少量骨質(zhì)缺損而黏膜尚完整的軟腭裂患者。其中男12例,女8例,年齡1歲 10個月～17歲9個月,平均6.3歲。手術均在全身麻醉插管下,由同一位醫(yī)師完成,手術時間1～1.5 h,術中出血量20～30 mL。所有患者術后腭部創(chuàng)面均愈合良好,無穿孔與裂開,均Ⅰ期愈合,未出現(xiàn)出血、呼吸困難等并發(fā)癥。術后6～7 d均痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

1) 心理護理:首先要樹立以人為本的護理觀念,同情、關心患者,耐心傾聽患者的傾訴,解答患者及家屬的問題,用通俗易懂的語言主動真誠地與患者溝通,建立相互信任的護患關系,消除患者及家屬的焦慮。

2) 飲食護理:成人術前8 h、兒童術前6 h禁食固體食物及牛奶;成人術前6 h、兒童術前3 h禁飲清淡液體。教育家屬要監(jiān)督小孩,防止小孩因口渴而自己喝水,引起全身麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

3) 口腔衛(wèi)生準備:口腔是一個污染環(huán)境,存在40多種致病菌[2]?？谇恍l(wèi)生對術后的傷口愈合至關重要。應指導患者及家屬進食后多漱口,最好刷牙,保持口腔清潔。

4) 器械及物品準備:腭裂手術器械1套,特制20 cm長竹簽1根,11#尖刀片及15#小圓刀片各2片,電刀及雙極電凝各1把,小魚紗條10條,長紗條1條,5#頭注射器1付,0#線及1#線數(shù)根。

2.2 術中護理

1) 巡回護士配合:①盡快建立1條靜脈通路,保證麻醉醫(yī)師給藥;②取平臥,頸過伸位,頸下墊以軟枕,安全固定好患者;③接好電凝器,妥善粘貼好護極片,防止燙傷;④與洗手護士清點縫針、小魚紗條等小件物品,做好記錄,填寫好手術護理記錄單;⑤密切觀察生命生征,出血、輸液量,及時調(diào)節(jié)燈光,保證術野清晰。

2) 洗手護士配合:①協(xié)助術者用0.5%和0.05%碘狀消毒口外及口內(nèi)黏膜;包頭、鋪無菌巾單。②遞黏有美藍的竹簽標記手術切口線:水平橫切口位于硬腭后緣硬、軟腭交界處的腺體區(qū),中線處距裂隙邊緣約10 mm左右,切口呈倒“U”型。③含有1∶100 000腎上腺素的生理鹽水在切口周圍行浸潤注射直至黏膜發(fā)白。④遞15#小圓刀片沿標記線切開,注意切開的深度;兩側(cè)的松弛切口及橫切口深度僅及黏膜下層,勿損傷其下骨膜層;橫切口在縫處則需切開少許骨膜,以利于黏骨膜的剝離后推。⑤遞電刀或雙極電凝電凝止血以及含腎上腺素的小紗布條壓迫止血。⑥遞15#小圓刀行銳性分離,兩側(cè)松弛切口分離主要黏膜與骨膜層之間腺體層內(nèi),而硬腭部橫切口尤其是中線處,往往由于口腔黏膜與鼻腔黏膜之間組織較少,須細致分離以避免鼻腔黏膜完整性的破壞。剖開裂隙邊緣,形成腭黏膜瓣。⑦遞腭裂剝離器左裂隙兩側(cè)松弛切口,近上頜結(jié)節(jié)的后上方觸及翼鉤位置,分離附著在翼鉤上的腭帆張肌肌健。⑧遞彎的組織剪沿硬腭后緣剪斷腭腱膜。⑨解剖分離兩側(cè)的腭帆提肌、腭帆張肌肌束,將兩側(cè)的提肌肌束內(nèi)旋并后推橫行跨過中線相對縫合,形成完整的提肌吊帶款。⑩將兩側(cè)鼻腔面黏膜以“Z”字瓣交叉縫合,半閉裂隙并延長鼻腔面黏膜,再將軟腭肌層在口腔側(cè)黏膜分層縫合,黏膜瓣的前端與硬腭后緣的鼻腔面組織固定1～2針以防瓣尖向下脫落;遺留的裸露創(chuàng)面用明膠海綿填塞覆蓋。

3 護理體會

①對于哭鬧、不配合的患兒,可用玩具吸引其注意力,減少恐懼感,盡快建立靜脈通道,以利于麻醉給藥。②術中由于長期處于頸過伸位,頸下及背部需墊以軟枕,防止體位懸空,保證體位舒適。③護極片要妥善固定好,以免燙傷患者。④患兒體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)育不完善,要密切觀察體溫變化,保持室溫在25～26℃。⑤嚴格掌握輸液速度,防止輸入過多的液體,引起并發(fā)癥。⑥口腔內(nèi)、外的消毒液,要分開放置,防止誤將口外消毒液當作口內(nèi)消毒用,導致灼傷口腔黏膜。⑦熟悉手術步驟,了解術者習慣,密切配合,熟練傳遞手術器械,保證手術順利完成。⑧嚴格清點小魚紗條,對于結(jié)扎后剪下的線頭需用濕紗布接過,妥善放入布袋內(nèi),術后集中丟入垃圾供袋內(nèi),保持地面清潔。⑨做好出院指導,囑患者及家屬1個月后開始進行增加腭咽閉合功能及按制呼吸功能的訓練,常采用的方法有:按摩軟腭;練習發(fā)音“啊、喔 、鵝 、伊、烏和玻、坡 、得、特”;增加口腔內(nèi)氣壓的練習;練習吹水泡、口琴、笛子等,3個月后復診。

[1] 趙振民,李森愷,徐軍,等.后推、減張、縮咽綜合手術修復腭裂[J].中華整形燒傷外科雜志,1996,12(2):110-112.

[2] 梁晶,張平,杜曉霞.4例化學腐蝕性下咽狹窄并全食管閉鎖患者的術后護理[J].中華護理雜志,2006,41(5):433-434.