陳威，徐

（杭州口腔醫(yī)院城西分院，浙江 杭州 310013）

口咽以上呼吸道阻塞時常被迫出現(xiàn)張口呼吸的通氣狀態(tài)。根據(jù)Moss[1]功能變化引起形態(tài)學變化的“功能基質(zhì)理論”，當鼻呼吸變?yōu)榭诤粑?，呼吸功能對鼻腔刺激嚴重不足，顱面部肌肉與牙齒、頜骨間的平衡被打破，而硬腭生長發(fā)育的主要階段與人快速生長發(fā)育期基本重疊[2]，在此階段出現(xiàn)的長期口呼吸狀態(tài)是否會引起硬腭形態(tài)改變值得探討。近年來，錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）在臨床中得到了越來越廣泛的應用，其對硬組織敏感，放射量較低、費用相對較小，便于臨床獲得更精確的硬腭部形態(tài)變化信息，為研究口呼吸對青少年硬腭發(fā)育的影響提供影像學幫助，并對正畸方案制定提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-12月本院正畸科就診的50例口呼吸伴腺樣體面容者作為口呼吸組。入選標準：（1）牙弓無或3mm以內(nèi)的擁擠；（2）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在正常范圍 18.5~23.9kg/m2；（3）CBCT影像有完整的硬腭結構；（4）無乳牙早失、無正畸修復治療史，健康狀況良好，無明顯骨骼畸形及系統(tǒng)性疾??；（5）棉絮法測試口呼吸實驗陽性；（6）具有腺樣體面容特征：唇外翻、唇肌松弛、上下前牙唇傾、腭蓋高拱、下頜后縮下旋、下頜角增大、前下面高長。排除標準：頜面部有明顯畸形及唇腭裂患者?？诤粑M男20例，女30例，年齡（13.2±1.1）歲。按照口呼吸組的性別及年齡標準另外選擇50例無口呼吸患者作為正常組，其中男20例，女30例，年齡（12.9±1.4）歲。兩組性別比和年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲本院倫理委員會批準同意，且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 圖像獲取 患者治療前均接受CBCT（KaVo Dental GmbH，Bismarckring，德國）掃描。掃描條件：120kV，5mA，掃描時間 17.8秒，視野 23cm×17cm。掃描時頭部固定，使眶耳平面與地面平行，并且處于牙尖交錯位且不能吞咽，舌位于休息位。將獲取的CBCT數(shù)據(jù)以Dicom格式保存。

1.2.2 構建三維模型 將所有Dicom格式數(shù)據(jù)導入 Mimics 軟件 （Version 10.01；Leuven，比利時）。通過不同的閾值分別選出牙、硬腭區(qū)域并通過軟件建立三維模型。所有硬腭的3D模型導出為STL格式。硬腭三維模型生成的過程如下：首先設定1290~2176Hu的閾值范圍，提取硬腭空間；使用crop功能將硬腭限定在上界為切牙孔后上緣點，下界為中切牙牙槽座腭側緣點，前界為中切牙牙槽座唇側緣點，后界為后鼻棘點，左右界分別為上頜第二磨牙頰側冠與牙槽骨交界中點所在的平面內(nèi)（圖1）；通過區(qū)域增長去除噪影；軟件計算出硬腭的模型，在三維模型中將不屬于硬腭的投射去除。

1.2.3 模型的測量 硬腭測量項目包括：硬腭第一磨牙處的寬度（MW）、硬腭第一前磨牙處的寬度（PW）、長度（L）、高度（H）、斜度（高/寬）、體積和表面積。測量時上頜中切牙腭側牙槽骨緣相交點（IP）、左右第一磨牙腭側冠與牙槽骨交界最凹點（ML、MR）所在的平面設定為水平面。硬腭第一磨牙處寬度通過測量左右第一磨牙腭側冠與牙槽骨交界最凹點（ML、MR）之間的距離獲得，第一前磨牙處為腭側冠與牙槽骨交界中點（PL、PR）之間的距離，該定點可以排除牙冠對測量結果的影響。ML、MR連線中點在水平面的投影與上頜中切牙腭側牙槽骨緣相交點（IP）間距離為硬腭長度。以硬腭最高處的測量值作為硬腭高度，同時以高度與第一磨牙處寬度的比率作為斜度（圖2-3）。沿著上頜牙列與腭側牙槽骨邊界，截取硬腭表層骨皮質(zhì)。通過Mimics軟件計算得出硬腭的表面積。以選取出來的硬腭表層骨皮質(zhì)為上界，經(jīng)過上頜中切牙腭側牙槽骨緣相交點（IP）的水平面為下界，向后以通過后鼻棘點的垂直面為后界，計算此三面所包裹的三維模型的體積作為硬腭的體積（圖4）。所有數(shù)據(jù)的測量由同一個研究者在2周內(nèi)完成，每個參數(shù)測量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學處理 為了評估測量誤差，2個月后對所有測量結果進行重新評估。使用配對t檢驗檢測系統(tǒng)誤差，反映數(shù)據(jù)的可靠性。使用SPSS17.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用配對t檢驗比較兩組形態(tài)學測量值的差異。

2 結果

口呼吸組第一磨牙處寬度比正常組的硬腭更窄（P＜0.01），第一前磨牙處硬腭的寬度口呼吸組較正常組有顯著減少（P＜0.01）；口呼吸組的長度、斜度較正常組顯著增加 （均P＜0.01）?？诤粑M硬腭顯著高于正常組（P＜0.05）。兩組硬腭體積和表面積差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。詳見表1。

3 討論

口呼吸是臨床常見的癥狀，長期的口呼吸將導致唇肌松弛、下唇外翻，嚴重者會出現(xiàn)上頜狹窄、上前牙唇傾、鼻翼基部變窄等“腺樣體面容”[3]，腭部和上頜骨的位置和形態(tài)也會受到相應的影響[1]。研究發(fā)現(xiàn)，腭穹窿的發(fā)育受到局部因素和基因產(chǎn)物的調(diào)節(jié)。當呼吸模式異常時，周圍相關肌肉的調(diào)動和使用異常會引起硬腭生長發(fā)育的改變[4-5]?？诤粑鼘е律项M骨發(fā)育異常已受到廣泛關注，而硬腭生長發(fā)育中受到的影響卻鮮見報道。

表1 兩組硬腭測量結果（±s）

表1 兩組硬腭測量結果（±s）

與正常組比較 *P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 第一磨牙間寬度（m m）第一前磨牙間寬度（m m）硬腭長度（m m）硬腭高度（m m）硬腭斜度（°）體積（m m 3）表面積（m m 2）口呼吸組 5 0 3 4.3 3±2.3 0** 2 5.2 4±1.4 4** 3 0.6 4±0.7 6** 1 4.2 3±1.3 3* 0.4 0±0.0 3** 1 2 8 3 9.5 7±1 3 3 6.4 4 5 6 4 9.5 4±1 0 2 4.9 6正常組 5 0 3 7.5 8±1.7 8 2 7.4 2±1.8 9 2 8.7 5±0.7 1 1 3.3 7±1.1 6 0.3 6±0.0 3 1 3 6 3 7.0 6±1 8 9 0.0 2 5 9 0 3.0 7±1 0 6 3.9 0

硬腭的生長發(fā)育可分為嬰兒期、幼兒期和青春期三個階段[2]。腭骨在嬰兒期完成了腭骨前部寬度的增加并且在接下來的生長發(fā)育中不再有明顯的變化[6]。幼兒期的腭骨變化主要發(fā)生在后部，腭骨變寬，六齡齒的萌出加快了腭穹窿的增高。然而該階段剛好處于4-7歲的生長高峰期，正是腺樣體和（或）扁桃體肥大的高發(fā)年齡。頜面部淋巴器官的肥大易引起口咽以上部位的阻塞，機體被迫進行代償性口呼吸[7]。該階段開始的通氣方式異常與頜面部生長發(fā)育的異常密切相關，也很可能引起硬腭形態(tài)改變。青春期恒牙除智齒外完全萌出后，硬腭的變化不再明顯[8]。故本文選擇11-14歲青少年作為研究對象。

圖1 硬腭

圖2 硬腭三維模型標志點

圖3 測量硬腭寬度、長度和高度。3A：測量寬度和長度；3B：測量高度。

圖4 測量硬腭表面積和體積。4A：表面積；4B：體積。

CBCT能夠以非侵入方式獲取特定區(qū)域的結構和形態(tài)，同時還具有對硬組織高度敏感的特性。相較于二維X線放射技術，CBCT可以幫助臨床再現(xiàn)三維頜面部結構，同時也不存在投射偽影，有利于獲得更加精準的信息。通過建立三維模型測量硬腭形態(tài)學指標，可以排除傳統(tǒng)石膏模型材料本身性能以及表面軟組織形態(tài)對測量結果的影響，更真實地反映口呼吸因素與硬腭形態(tài)之間的關系。

本研究中，口呼吸組硬腭的第一前磨牙處寬度較正常組減少而長度增加。Bresolin等[9]及Harari等[10]對8-12歲口呼吸和鼻呼吸兒童的石膏模型進行研究后發(fā)現(xiàn)，呼吸模式的改變導致牙弓寬度變窄與實驗結果中硬腭寬度變窄的趨勢相符合。有研究表明，11-14歲的口呼吸兒童較鼻呼吸兒童牙弓更長，與本文分析得出“口呼吸組硬腭更長”結果一致[11]?？诤粑叩挠搽癃M窄可能是因為張口呼吸時下頜骨后下旋轉帶動舌位后下移動、硬腭長期受到外部頰肌擠壓且又失去了內(nèi)部舌肌的支持[12]，頰舌肌之間的平衡被打破，長期受到來自外部單方面的擠壓使硬腭趨于狹窄。口呼吸組的硬腭更長可能是由于口呼吸時上唇松弛，唇部肌肉肌張力減低，導致硬腭矢狀向發(fā)育過度?？诤粑哂搽駥挾茸冋?、長度增加，使其硬腭較鼻呼吸者更狹長。

研究發(fā)現(xiàn)，口呼吸組硬腭較正常組高，同時斜度（高/寬）也增大。 Mcnamara[13]研究發(fā)現(xiàn)，口呼吸兒童腭蓋較鼻呼吸兒童的更高，這與測量得到的“硬腭高度增加”結果一致。此外，有學者發(fā)現(xiàn)[11]，口呼吸者的硬腭斜度也有增加，與本研究中結果一致。硬腭高度增加其原因可能是鼻腔與口腔功能異常造成的?？诤粑^程中，鼻腔通過的氣流減少甚至消失，空氣對鼻腔刺激作用減弱，鼻腔長期缺乏足夠的功能刺激，硬腭向下生長的趨勢降低。同時，口腔內(nèi)由于長期行使通氣功能，硬腭高度降低的阻力也隨之增加。鑒于來自鼻腔和口腔的功能因素的改變，口呼吸者的硬腭高度可能受此影響增加，腭蓋更高，斜度隨之增加。

本文對口呼吸組和正常組硬腭的體積和表面積測量發(fā)現(xiàn)，兩者之間并沒有顯著性差異 （P＞0.05）。Jasmina等[14]研究表明，鼻呼吸者與口呼吸者的腭部表面積和體積無明顯差異，與本研究結果一致。然而Lione等[15]對張口呼吸患者腭的體積和表面積研究時發(fā)現(xiàn)，張口呼吸者硬腭體積和表面積均較鼻呼吸者明顯減小，與本研究結果的差異可能是本組受到牙列階段、咬合特性和年齡等因素的影響。

以上研究結果表明，口呼吸伴腺樣體面容者硬腭較鼻呼吸者更狹長，腭蓋更高拱，斜度也增加。由此，臨床上應及早關注兒童生長發(fā)育期是否出現(xiàn)了口呼吸癥狀，如出現(xiàn)應及早干預。此外，硬腭的生長發(fā)育是否會受到其他因素的影響，以及如何糾正硬腭的形態(tài)異常，需要作進一步的研究，并長期追蹤隨訪這類患者。